122例大隱靜脈高位結扎剝脫聯合泡沫硬化劑治療分析

趙旭 李悅萌 呂欣 王刃

122例大隱靜脈高位結扎剝脫聯合泡沫硬化劑治療分析

趙旭 李悅萌 呂欣 王刃

目的 觀察大隱靜脈高位結扎剝脫聯合泡沫硬化劑注射治療下肢淺靜脈曲張術后的療效。方法 回顧性分析122例大隱靜脈行高位結扎剝脫術聯合泡沫硬化劑注射治療患者的臨床資料。結果 患者切口全部一期愈合.2例患肢小腿脛前皮膚感染；1例下肢深靜脈血栓形成, 無肺栓塞；10例患者患肢腫脹, 術后10～12 d腫脹消退。僅3例復發。結論 對大隱靜脈施行高位結扎剝脫術, 聯合淺靜脈泡沫硬化劑注射治療的方式, 具有小切口、極少切口、微創、不良反應輕微、手術時間短、治療徹底, 恢復快及提高圍手術期患者生活質量等優點。

高位結扎剝脫；靜脈曲張；聚桂醇；微創

下肢淺靜脈曲張是最常見的靜脈性疾病, 在我國10%的人有不同程度的淺靜脈曲張［1］, 其中大隱靜脈曲張最常見。傳統的手術方法是大隱靜脈高位結扎剝脫術, 曲張的分支淺靜脈行切斷結扎。隨著手術技術不斷發展, 新型材料和儀器的問世, 各種微創手術治療逐漸應用于臨床, 且臨床效果滿意。作者選取在2013年10月～2014年10月本院行大隱靜脈高位結扎剝脫結合泡沫硬化劑注射治療的122例患者進行分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2013年10月～2014年10月本院行大隱靜脈高位結扎剝脫結合泡沫硬化劑注射治療的122例患者.122條肢體；男71例, 女51例；年齡31～76歲；伴足靴區營養障礙36例, 其中潰瘍10例。通過彩色多普勒或靜脈造影檢查確定深靜脈通暢。

1.2 手術方法 術前患者站立位標記大隱靜脈及曲張淺靜脈, 聯合阻滯麻醉滿意后, 于患側肢體內踝前0.5 cm處可觸及或通過術前標記可見大隱靜脈主干末端, 縱形切口0.5 cm, 游離血管后結扎遠端。游離血管同時注意保護隱神經, 于腹股溝韌帶下方1 cm處、股動脈內側0.5 cm處取1.5～2.0 cm長橫切口,分離大隱靜脈近端主干。如患者較胖, 為確保安全, 可先于大隱靜脈遠端置入剝脫器至大隱靜脈腹股溝處, 以剝脫器為標記, 游離大隱靜脈近端, 距離股靜脈入口約0.5 cm處雙重結扎大隱靜脈主干近端, 在內踝切口將Strippin剝脫器置入大隱靜脈主干, 大隱靜脈主干迂曲較輕者, 可直達大隱靜脈近端, 剝脫大隱靜脈主干全程, 如全程剝脫過程中主干斷裂, 可將足踝處大隱靜脈主干固定于剝脫器上, 順行剝脫, 均可以將大隱靜脈主干剝脫完全。主干迂曲嚴重者, 于剝脫器受阻處小切口, 分離出主干, 分段剝脫, 同時結扎該處交通靜脈及分支, 對分支較粗且分支遠端迂曲明顯者, 套管針的套置入該分支.1-0絲線結扎后注入硬化劑后結扎血管。繼續向近端置入剝脫器, 將大隱靜脈雙4-0線結扎固定端子上, 剝脫大隱靜脈主干。對于潰瘍處靜脈的處理, 于潰瘍周邊取點式切口, 將潰瘍周圍淺靜脈及交通靜脈予以切斷結扎。同時減少剝脫過程中斷裂小分支靜脈及皮下出血, 以小敷布覆蓋大隱靜脈走形, 按壓止血3 min。其他曲張淺靜脈及毛細血管擴張處, 行泡沫硬化劑局部注射治療, 泡沫硬化劑配制方法：三通管2 個接口各連接10 ml 注射器1支,另一個接口連接4.5 號頭皮針1 個。1 ml 聚桂醇注射液配比3 ml空氣, 經三通管對沖30 次混合制成4 ml 乳白色微細泡沫劑。注射劑量平均12 ml, 液體量為3 ml, 氣體量為9 ml。根據術前標識部位穿刺曲張靜脈, 回抽見血后, 再注入藥液2～4 ml。術中可見藥物沿血管走形擴散。每次注射后局部按壓1～2 min, 并輕輕按摩, 促進泡沫在曲張靜脈內擴散并驅走血液, 注射后以曲張靜脈塌陷, 局部觸之有握雪感為最佳(對于足靴區潰瘍的患者術前予以抗炎治療3 d)。

1.3 術后處理 術后患肢抬高30°, 均給予彈力繃帶加壓包扎3 d, 之后穿醫用彈力襪6個月, 術后即可恢復活動, 足踝伸屈運動, 抬高患肢, 術后第1天即可下床活動, 給予肝素抗凝3 d, 阿斯匹林及潘生丁抗血小板祛聚治療1個月, 預防深靜脈血栓形成, 抗生素24 h, 切口12 d拆線。觀察患者的術后情況以及不良反應情況。

2 結果

2.1 療.122例下肢大隱靜脈曲張手術的過程均順利, 手術時間30～70 min, 其中單純靜脈曲張者手術時間30～40 min,患肢有潰瘍的手術時間60～70 min, 術后住院時間3～4 d, 其中潰瘍患者術后4 d出院。術后3 d復查靜脈彩超見深靜脈血流通暢, 未見靜脈血栓形成。出院當天查看患者, 下肢無明顯腫脹, 且切口及硬化劑治療部位無紅腫熱痛等炎癥表現。2例患肢出院后3 d小腿脛前皮膚感染, 表現為脛前皮膚潮紅、水腫、皮溫高、觸痛陽性, 經抗炎對癥治療8 d, 炎癥消退。10例患者于術后6、7 d患肢小腿出現腫脹, 復查彩超深靜脈未見血栓, 術后10～12 d患肢腫脹迅速消退, 術后10 d有1例患肢腫脹經靜脈彩超證實為下肢深靜脈血栓形成, 收入院抗凝溶栓治療。未發現1例肺栓塞病例。隨訪6個月, 有3例患者患肢小腿淺靜脈出現局部曲張, 于門診注射少量泡沫硬化劑后曲張淺靜脈消失。術后2～4周內足靴區潰瘍愈合。6個月內潰瘍未復發。

2.2 不良反應 ①皮下淤青：約70%的患肢出現皮下淤青,與術中、術后的處理相關。術中因素：全程剝脫時分支被撥斷,如分支較粗或小腿處交通靜脈瓣膜功能不全, 雖經術中按壓止血, 也會引起斷裂血管短時間出血。大隱靜脈剝脫后形成隧道, 大隱靜脈內血液淤積其中, 雖術中擠出積血, 但仍有部分殘留。術后因素：術后使用阿司匹林及依諾肝素鈉抗凝所致。淤青均于術后1個月內消退。②足背浮腫：足背部腫脹可能是因為彈力繃帶過緊或壓力不均導致, 松解彈力繃帶及平臥患肢抬高后, 數小時浮腫消退。③內踝及足跟內側麻木：發生率43%, 由于剝脫大隱靜脈遠端主干時隱神經末梢分支受牽拉損傷所致, 屬功能性損傷, 癥狀多于4周內自行消失。

3 討論

大隱靜脈曲張是臨床常見的血管病, 且發病率較高, 大隱靜脈高位結扎剝脫術作為傳統的經典手術方式仍然是治療該疾病的主要方式。但對于小腿曲張較重的分支淺靜脈的處理, 既往患處切口的方式存在徹底優點, 缺點是切口大、切口數量多, 降低了圍手術期患者的生活質量, 同時增加了切口感染幾率, 且影響美觀, 因此對于小腿分支淺靜脈的處理目前治療方法趨向于微創化, 甚至是無創, 如臨床常見的點式切口抽剝術, 將大切口轉化為小切口。而泡沫硬化劑治療較點式切口抽剝術更加微創化, 其目前在歐洲已成為一線治療方式［2］。然而單純使用硬化劑注射, 臨床上復發率較高,有報道單純硬化劑注射復發率約30%～40%［3］。臨床對大隱靜脈行高位結扎剝脫后, 行泡沫硬化劑注射治療, 降低遠期復發率, 同時也避免因泡沫硬化劑注射后隨血液返流導致嚴重并發癥的出現, 如血栓形成、干咳、胸悶、一過性缺血性休克和黑曚等癥狀［4,5］, 手術徹底的同時, 提高了硬化劑治療的安全性。122 例患者未發生因硬化劑治療后出現嚴重并發癥的情況, 且術后隨訪結果顯示了泡沫硬化劑的療效及優越性, 療效滿意.122例只有3例復發, 且為孤立性的小靜脈,補救方式簡單有效、微創、無痛, 門診既可完成。

總之, 采用泡沫硬化劑聯合大隱靜脈主干高位結扎剝脫治療下肢靜脈曲張, 安全有效, 手術時間短、創傷小、恢復快、住院時間短、美容效果好、復發率低、無嚴重并發癥發生,能夠較好地兼顧手術的徹底性和微創性, 提高患者圍手術期舒適度。

［1］ 吳階平, 裘法祖, 黃家駟.外科學.第6版.北京:人民衛生出版社.1999:880.

［2］ Rabe E, Breu F, Cavezzi A. European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders. Dermatol Surg.2004.30(5):687-693.

［3］ Kahle B, Leng K. Efficacy of sclerotherapy in varicose veinsprospective, blinded, placebo-controlled study. Dermatol Surg.2004.30(5):723-728.

［4］ Reich-Schupke S, Doerler M, Altmeyer P. Foam sclerotherapy with enoxaparin prophylaxis in high-risk patients with postthrombotic syndrome. Vasa.2013, 42(1):50-55.

［5］ Gough MJ. Randomized clinical trial of ultrasound-guided foam sclerotherapy versus surgery for the incompetent great saphenous vein. Br J Surg.2012, 99(8):1062 -1070.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.056

2015-05-05］

116000 大連市中心醫院血管外科