逐步控制性減壓手術治療重型顱腦損傷的臨床觀察

張琦瑋

逐步控制性減壓手術治療重型顱腦損傷的臨床觀察

張琦瑋

目的 分析逐步控制性減壓手術治療重型顱腦損傷的臨床應用效果。方法 重型顱腦外傷患者75例, 隨機分為觀察組(40例)和對照組(35例)。觀察組在常規大骨瓣減壓術中采取逐步控制性減壓手術治療, 對照組采取常規大骨瓣減壓術治療, 對比兩組患者手術效果。結果 觀察組總有效率明顯高于對照組, 并發癥發生率明顯低于對照組, 差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論 逐步控制性減壓手術治療重型顱腦損傷效果確切, 減壓效果明顯, 值得臨床推廣應用。

逐步控制性減壓手術；重型顱腦損傷；臨床觀察

重型顱腦外傷是外科常見危急重癥, 病死率高, 手術是其首選方式。對重型顱腦外傷的治療, 以早期治療, 盡快控制病情發展為主。常規標準大骨瓣減壓術是既往治療顱腦外傷的主要術式, 但總體效果欠佳［1］。為此, 本文以40例患者為例, 采取逐步控制性減壓手術治療, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組75例重型顱腦外傷患者均到本院接受治療, 經頭顱CT、MRI等診斷, 均為外力所致顱腦損傷；接受手術治療時間2013年12月～2014年10月, 其中男43例,女32例；年齡20～65歲, 平均年齡(48.6±6.8)歲；患者格拉斯哥昏迷評分(GCS)＜8分；頭顱CT顯示中線偏移10 mm以上；表現為廣泛腦挫裂傷、出血、腦腫脹；患者隨機分為觀察組(40例)和對照組(35例)。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 兩組患者術前及時控制病情, 對照組患者采取常規大骨瓣減壓術中聯合使用快速減壓術, 骨瓣去除后,取顱內壓監測探頭放置骨窗邊緣硬膜上切口處, 將硬腦膜放射狀切開, 仔細清除顱內血腫, 去除失活腦組織。若控制不滿意, 將顳葉或額葉非功能區腦組織切除, 減壓, 以人工硬膜或顳肌筋膜修補, 縫合硬膜, 放置引流管, 常規關顱。

1.2.2 觀察組手術方法 觀察組在常規大骨瓣減壓術中采取逐步控制性減壓, 主要包括：①將額顳部頭皮深及顱骨切開, 骨膜快速剝離, 在血腫部位顱骨鉆孔形成小骨窗, 切開硬膜, 放置顱內壓監測探頭, 控制性放出部分血腫及血性腦脊液；②骨瓣去除后, 咬除蝶骨嵴, 靜脈滴注20%甘露醇250 ml或靜脈推注40～80 mg呋塞米, 期間適當增加吸氧濃度及過度換氣, 降低顱內壓。于硬腦膜下發藍處剪開幾個小口,緩慢放出血腫, 在外側裂附近硬膜上作弧形切口, 顱內壓監測探頭深入顱底2 cm以上, 緩慢放出外側裂處的血性腦脊液和血腫, 降低顱內壓；③待顱內壓降至20 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa), 硬腦膜放射狀剪開, 清除血腫及失活組織, 再次減壓, 必要時切除部分顳肌和海馬溝回腦組織；④顱內壓控制不滿意者, 切除顳葉或額葉非功能區腦組織, 擴大內減壓,待顱內壓低于20 mm Hg, 以人工硬膜或顳肌筋膜修補, 縫合硬膜, 放置引流管。

兩組患者術后以20%甘露醇及速尿脫水降顱壓, 密切監測中心靜脈壓, 術后24～48 h根據腸功能恢復情況, 予以鼻飼營養或靜脈營養, 維持呼吸道通暢, 必要時切開氣管, 積極預防感染, 在術后3～5 d內拔出監測探頭, 早期予以高壓氧、康復理療等。觀察并發癥情況。

1.3 療效評價指標［2］以格拉斯哥預后量表(GOS)評價患者康復情況.1分：死亡；2分：植物生存；3分：重度殘疾,意識清醒；4分：輕度殘疾, 可自理；5分：恢復良好, 稍微缺陷但可正常生活。總有效率=恢復良好率+輕度殘疾率。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后6個月恢復情況對比 觀察組術后恢復總有效率62.5%(25/40), 其中恢復良好14例, 輕度殘疾11例,重度殘疾6例, 植物生存4例, 死亡5例；對照組術后恢復總有效率37.1%(13/35), 其中恢復良好7例, 輕度殘疾6例,重度殘疾8例, 植物生存6例, 死亡8例；兩組術后恢復總有效率對比差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者并發癥對比 觀察組術中、術后并發癥發生率37.5%(15/40), 其中急性腦膨出6例, 遲發性顱內血腫7例.2例腦梗死；對照組術中、術后并發癥發生率57.1%(20/35),其中急性腦膨出8例, 遲發性顱內血腫8例, 4例腦梗死, 兩組并發癥發生率對比差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

重型顱腦外傷臨床治療以手術為首選方式, 重型顱腦外傷患者顱內壓不斷增加, 若不及時降壓, 則會造成腦疝、腦梗死等并發癥。手術治療重型顱腦外傷時, 及時降壓, 控制病情進展, 而采取合理降壓術式則是十分必要的。常規大骨瓣減壓術是既往治療重型顱腦外傷的常規術式, 通過開放硬腦膜, 快速降低顱內壓, 清除血腫及壞死組織, 降低顱內壓。在常規大骨瓣減壓術時, 采取快速減壓術, 在開放視野下切開硬腦膜, 快速清除血腫, 降壓速度快, 腦血流改善效果顯著, 但術中易出現腦膨出, 嚴重者甚至出現腦梗死［3］。且血腫快速清除則會改變血液流變學, 發生缺血再灌注損傷, 導致大面積腦梗死。在此次研究中, 觀察組并發癥發生率低于對照組(P＜0.05)。結果顯示, 在常規大骨瓣減壓術時采取逐步控制性減壓手術治療, 可降低患者術中、術后并發癥發生率, 安全性較高。

逐步控制性減壓手術通過逐步降低顱內壓力, 避免術中、術后缺血再灌注損傷, 減少術中、術后腦膨出、腦梗死的發生, 保護腦神經和血管功能。通過采取逐步控制性減壓術, 防止突然填塞效應導致的血管損傷、硬腦膜剝離, 預防遲發性血腫的發生；逐步多處、分次剪開硬腦膜, 可逐步降低顱內壓, 以免發生腦組織明顯位移；腦組織移位不明顯,避免牽拉、扭曲腦血管, 避免發生大面積腦梗死。本次研究中,觀察組術后恢復總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。由此可見, 逐步控制性減壓手術治療重型顱腦損傷效果顯著, 可明顯提高患者術后預后質量, 促進患者更好恢復。

綜上所述, 逐步控制性減壓手術治療重型顱腦損傷效果確切, 減壓效果明顯, 值得臨床推廣應用。

［1］ 彭涌.階梯式顱內減壓技術在急性重度顱腦損傷中的臨床療效分析.當代醫學.2013, 4(20):104-105.

［2］ 潘文勇, 孟慶海, 李環亭, 等.控制性階梯式減壓在重型顱腦損傷手術中的應用.中華神經外科疾病研究雜志.2014.13(1):36-39.

［3］ 郭驊, 柳隆華, 方旭生, 等.控制性減壓術在防治老年重型顱腦損傷并發腦梗死中的應用效果分析.中國當代醫藥.2014.21(18):47-49.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.058

2015-07-21］

132013 吉林醫藥學院附屬醫院神經外科