3例不典型單純皰疹病毒性腦炎誤診分析

沈龍 龐艷

3例不典型單純皰疹病毒性腦炎誤診分析

沈龍 龐艷

分析3例誤診為腦梗死和癥狀性癲癇的原因。腦梗死和單純皰疹病毒性腦炎有(HSE)相似的臨床表現, 主要表現為記憶力差、命名不能、發作性意識障礙、四肢抽搐等, 影像學檢查、頭部CT早期檢查未發現異常；但后期頭部磁共振成像(MRI)有其特殊的改變, 不是以血管分布改變, 而是多侵犯灰質。因此在診療過程中起最重要作用的是首診醫生的警覺性、臨床經驗, 要透徹了解HSE, 努力尋找診斷依據, 是診療成功的關鍵

單純皰疹病毒性腦炎；誤診；腦梗死

1 臨床資料

病例1 患者, 女, 55歲, 因記憶力差3 h入院。于入院前3 h無明顯誘因突然出現記憶力差, 反應遲鈍, 答非所問,有時自言自語, 但行走不穩, 無發熱, 無頭痛。入院查體：體溫36.8℃ 、血壓110/73 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 專科查體：神志清楚, 少言賴語, 反應遲緩, 表情呆滯, 記憶力、判斷力不佳, 四肢肌力5級, 雙側病理征陰性, 感覺查體不配合。心電圖正常。胸片：左肺中野可見陳舊性病變。頭部CT：未見異常。頭部MRI平掃未見異常。頭部磁共振血管造影(MRA)：輕度腦動脈硬化MRA改變。血常規、C反應蛋白正常。按腦梗死治療5 d, 治療過程中記憶力、定向力明顯障礙, 出現幻覺, 發熱, 體溫38.3℃, 入院第6天復查頭部MRI：左側顳葉、額葉見大片狀長T1、長T2信號。腦脊液常規檢驗(CSF)檢查：壓力150 mm H2O, 無色透明, 潘氏反應(-),糖正常, 氯化物正常, 細胞數45×106/L, 淋巴細胞為主。腦電圖：顳葉為中心的彌漫性高波幅慢波。后確診為單純皰疹病毒性腦炎, 給予阿昔洛韋系統治療17 d, 好轉出院。

病例2 患者, 男, 49歲, 因命名不能2 d入院。于入院前2 d無誘因突然出現對常用物品不能命名, 無發熱, 無頭痛, 既往：發現高血壓3年；入院查體：體溫37.0℃, 血壓120/80 mm Hg , 雙肺呼吸音清, 心率77次/min；神經系統查體：神志清楚, 命名性失語, 顱神經查體未見異常, 四肢肌力5級, 雙側病理征陰性；頭查CT：雙側基底節腔隙性腦梗死, 左側顳葉低密度影。血常規：白細胞11×106/L、中性粒細胞75%。診斷：腦血栓形成。予降纖、抗氧化, 對癥治療,病情未見明顯好轉, 住院后第2天出現發熱, 體溫38.6℃, 抽搐一次。檢查頭部MRI：左側額葉、顳葉斑片狀長T1、長T2信號；頭部核磁血管成像：未見異常。腰穿壓力180 mm H2O無色透明, 潘氏反應(+), 糖正常, 氯化物正常, 蛋白1.0 g/L,細胞數40×106/L, 單核細胞為主。修正診斷：HSE。

病例3 患者, 女, 52歲, 因間斷性意識不清、四肢抽動6 d, 反應遲緩、記憶差3 d入院, 經急診以“癇性發作”收住院。入院記錄：患者6 d前突然出現意識不清, 雙眼向右凝視,四肢抽動, 伴有舌部咬傷, 持續2～10 min, 之后癥狀自行緩解。至當地縣醫院, 查頭部CT正常、腦電圖(EEG)示正常, 診斷為癲癇, 來診前3 d出現記憶力下降 、邏輯不清、言語含糊,查顱腦MRI (發病第3天)無異常, 按腦梗死治療3 d, 因仍然有抽搐發作而收住院。病程中患者無明顯發熱。入院查體:體溫36.8℃, 神志清楚, 精神狀態差, 雙肺未聞及濕性啰音；神經系統查體：語言流暢, 定向力正常, 近記憶力、計算力差 , 項強陰性, 克氏征陰性, 余未見異常。入院后第4天行腰椎穿刺, 壓力為125 mm H2O；常規、生化:無色透明液體、潘氏反應陰性, 葡萄糖2.66 mmol/L、細胞數39×106/L。腦脊液(CSF)細胞學檢查:細胞數中等度增多, 以淋巴細胞及單核細胞為主, 當日夜癲癇發作3次, 每次發作間期意識無恢復,給予抗癲癇、控制腦水腫治療.3 h后意識逐漸恢復。初步診斷: ①癥狀性癲癇; ②腦膜癌可能性大。住院后3 d轉往上級醫院進一步檢查治療, 入院后進行入院常規檢查未見異常。特殊檢查：腫瘤篩查各項均呈陰性, 血液優生四項(TORCH)：①風疹病毒(RV) -IgG 陽性.1B160;②巨細胞病毒檢查(CMV) -IgG 陽性.1B64; HSV - IgG ( +.1B128。血液CMVpp65 陰性。EEG檢查結果提示:左前中顳病變, 中度異常。腰椎穿刺：腦脊液壓力120 mm H2O。腦脊液外觀呈無色透明, 細胞數18×106/L, 蛋白0.34 g/L, 葡萄糖3.5 mmol/L, 氯111 mmol/L,腦脊液菌培養呈陰性, TORCH均呈陰性, 抗酸染色結果：陰性。細胞學檢查:細胞總數約616個/0.5 ml, 淋巴細胞89%,單核細胞11%, 結果符合淋巴細胞性炎癥改變, 未見明顯腫瘤細胞。閱頭部MRI片見:右顳葉可見長T1、長T2信號,左側島葉皮層下可見點片狀稍長T2信號。考慮臨床診斷：①單純皰疹性病毒性腦炎; ②癲癇(癥狀性)。給予抗癲癇治療,地塞米松10 mg/次.1次/d靜脈滴注, 阿昔洛韋500 mg/次,每8小時1次靜脈滴注抗病毒, 按HSE治療20 d后癥狀緩解出院, 出院后隨訪遺留輕度記憶障礙。

2 討論

HSE是由單純皰疹病毒感染引起的一種急性中樞神經系統的感染性疾病, 最易累及大腦顳葉、額葉與邊緣系統, 引起腦組織出血性壞死、變態反應性腦損害。常見發熱、頭痛、全身不適。如果有邊緣系統受損可出現精神癥狀、意識障礙與癲癇發作, 醫學影像學檢查可見個別患者不同時期查有不同的邊緣系統損害表現, 但不能直接診斷。患者發病以精神癥狀為主要表現, 往往誤診為精神科疾病, 以精神癥狀為首發癥狀的容易誤診為癲癇精神障礙。單純以抽搐為主要表現的常誤診為癲癇癥。臨床經驗提示遇到起病急, 既往無抽搐病史, 發病前有病毒感染史, 特別是癲癇發作前后有精神癥狀或者伴有程度不同的意識障礙者, 應該進行全面系統的神經系統專科檢查, 同時結合相關輔助檢查, 診斷并不難。腦膜癌病作為惡性腫瘤的一種特殊類型, 因其臨床表現與腦膜炎相似, 故開始稱癌性腦膜炎。腦膜癌病常見于中老年人,發病形式以急性或者亞急性起病多見, 常以頭痛、惡心、嘔吐主要表現, 有時頭痛劇烈難以忍受, 給予一般鎮痛藥物無效, 診斷主要依靠腦脊液細胞學檢查, 鏡檢發現癌細胞是診斷該病的金標準, 特異性為100%。

HSE病理表現：受染腦組織初期炎癥、水腫改變, 此期為7 d以內, 第二期為壞死出血期, 腦實質發生出血、壞死和繼發性炎癥反應, 以額葉和顳葉皮層受累顯著, 此期多見于2周后。重癥感染者可在發病3～4 d發生, 又稱急性出血性腦炎, 成人有無菌性腦炎的經過［1］, 我國自90年代以來,由于對本病有足夠的認識, 可以早期做出診斷, 早期使用阿昔洛韋抗病毒, 顯著降低了死亡率, 故早期快速診斷非常重要。最直觀的是HSE的臨床表現, 有些癥狀盡管不是HSE所特有, 一旦出現應高度警惕, 關鍵是怎樣理解其發病機制［2］,這對早期診斷HSE是非常重要的。常見誘因：①機體免疫功能低下；②非特異性因素(感冒、大型手術、嚴重疾病),常能激活已潛伏在機體內的病毒, 引起腦部的感染。常見的前驅癥狀有：高熱(體溫在38～40℃之間)、頭痛、肌肉疼痛、嗜睡、全身不適、腹瀉等癥狀, 部分患者有口唇皰疹病史,約經過3～5 d后, 逐漸出現人格改變、記憶異常、情緒智能異常, 表現為記憶力差、注意力渙散、情感淡漠、生活自理困難、反應遲鈍, 符合大腦額葉、顳葉損傷的表現, 約3～4 d后可以出現不同程度的意識障礙及癲性發作, 往往出現癲癇大發作或復雜部分性發作, 即符合出血壞死期。充分認識這個演變過程, 對HSE的診斷是非常有意義的［3］。腦部影像學檢查具有直觀性, 顱腦CT或MRI檢查表現：可見單發或多發性腦內局限性病灶, 顳葉、額葉、邊緣系統受累嚴重,對診斷HSE具有特征性。由于腦CT檢查對HSE早期腦水腫敏感性低, 故不容易發現顳葉底部的低密度病灶, 故起病1周內CT斷層掃描檢查可能無異常, 單純靠CT檢查達不到早期診斷的目的。MRI檢查對HSE的早期炎癥性腦水腫的敏感度高于CT掃描, 早期提供相關的診斷信息。本文病例1, 發病后1 d內做腦部CT斷層檢查正常, 第6天行頭部MRI檢查已經有輕度信號異常, 住院治療后5 d內, 無明顯發熱,無明顯炎癥表現, 故早期診斷HSE很困難, 即使是考慮到額葉或顳葉的病變, 首先想到的是常見的腦血管疾病及腫瘤等。因HSE死亡率高, 臨床上疑診為該病的首先給予針對性抗病毒藥物治療, 可大幅度降低本病的死亡率。當前基層醫院常用抗毒藥物為阿昔洛韋, 使用原則：①疑診病例立即給予抗病毒治療; ②力爭在發病3～5 d使用, 或者出現昏迷之前使用臨床效果更佳；③用藥要足量、足療程, 以2～3周為宜,個別病例根據病情可以延長, ＜10 d的常容易復發。免疫療法：激素類最常用藥物有地塞米松或甲基強的松龍, 能控制炎癥反應、減輕腦水腫, 因HSE病情進展快, 一旦確立診斷后多主張應用, 特別是病情危重者。同時要注意全身支持對癥治療, 對重癥患者或昏迷患者非常重要, 注意水電平衡, 保持呼吸道通暢, 加強靜脈營養, 防止褥瘡、肺炎、多臟器功能衰竭。本文病例3, 早期無明顯發熱, 未充分理解癲癇發作的原因, EEG檢查不典型, 使經治醫生首先考慮腦血管疾病。

總之, 在診療過程中起最重要作用的是首診醫生的警覺性、臨床經驗, 要透徹了解HSE, 努力尋找診斷依據, 是診療成功的關鍵。

［1］ 王維治.神經病學.第5版.北京:人民衛生出版社.2004.164-167.

［2］ 張敏, 魏貴榮.單純皰疹病毒性腦炎研究進展.國外醫學(生理病理科學與臨床分冊).2004.24(6):533-536.

［3］ 王擁軍.現在臨床醫學內科進展(神經內科學分冊).北京:科學技術文獻出版社.2006:26.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.145

2015-05-07］

135000 吉林省梅河口市中心醫院神經內科