70°鼻內鏡下經口低溫等離子腺樣體切除術的臨床應用

張亮 劉業海

70°鼻內鏡下經口低溫等離子腺樣體切除術的臨床應用

張亮 劉業海

目的 探討70°鼻內鏡下經口低溫等離子腺樣體切除術治療兒童腺樣體肥大的安全性、可行性及療效。方法 回顧性分析85例腺樣體肥大患兒行70°鼻內鏡下經口低溫等離子腺樣體切除術的臨床資料。結果 手術均順利, 術中出血量少.2例術中軟腭及懸雍垂背面灼傷(隨訪鼻咽鏡創面愈合無粘連發生).1例上唇黏膜灼傷.1例術后鼻出血經膨脹海綿填塞止血.1例扁桃體創面下極出血急診全身麻醉止血, 術后1周患兒鼻塞、張口呼吸、睡覺打呼癥狀明顯改善。鼓室置管的患兒6周后拔管復查聽力恢復正常。結論 70°鼻內鏡下經口低溫等離子腺樣體切除術安全可行、創傷小, 療效顯著。

腺樣體肥大；低溫等離子；手術切除

腺樣體肥大是導致患兒鼻塞、流涕、打鼾、睡眠不安的主要原因, 癥狀嚴重時常并發兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、分泌性中耳炎、鼻竇炎, 甚至導致兒童硬腭高拱、牙列不齊等頜面部發育畸形而出現“腺樣體面容”。因此,當腺樣體肥大引起明顯臨床癥狀應及時行手術治療?，F對本院2014年9月～2015年9月收治的腺樣體肥大患兒行70°鼻內鏡下經口低溫等離子手術85例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月～2015年9月本科收治的腺樣體肥大患兒85例, 其中男55例、女30例；年齡3～15歲,平均年齡6.5歲；病程5個月～9年, 平均病程18個月。所有患兒均有明顯鼻塞、張口呼吸、睡眠打鼾、憋氣及睡眠不安等病史.10例伴耳悶、聽力下降。術前均常規行?？企w檢明確是否存在扁桃體肥大或慢性扁桃體炎, 所有患兒均行纖維鼻咽鏡檢查明確腺樣體大小、是否堵塞后鼻孔及壓迫咽鼓管咽口, 對于主訴耳部癥狀者行聲阻抗檢查以確定手術方式。

1.2 方法 氣管插管全身麻醉, 加強氣管導管固定于下唇正中, 患兒仰臥位稍墊肩, 放置Davis開口器, 并發扁桃體腫大或反復發炎者先切除扁桃體, 緊貼扁桃體被膜切開, 等離子刀頭須始終朝向扁桃體, 邊切割邊止血直至將其完整切除, 7檔消融.3檔止血。再經兩側鼻腔插入細導尿管, 另一端經口腔拉出, 兩端鉗夾固定, 適當力量將軟腭向上牽拉暴露鼻咽部, 經口腔插入70°鼻內鏡, 充分暴露腺樣體全貌并確認與后鼻孔、咽鼓管圓枕以及咽口的關系, 等離子刀頭前端弧形彎曲, 經口腔伸入以“蠶食法”分層推進, 從下緣開始刀頭朝向腺樣體距組織約2 mm進行消融, 逐漸向側緣擴展, 在處理咽鼓管周圍腺樣體時刀頭應背對咽鼓管圓枕并保持一定距離避免灼傷, 后鼻孔附近勿消融過深, 容易出血, 如遇出血, 改電凝檔及時止血, 9檔消融, 5檔止血。其中10例合并分泌性中耳炎患兒同時行耳鏡下鼓膜穿刺置管術, 5例合并鼻息肉患兒行鼻內鏡下鼻息肉切除術。術后全身應用抗生素3～5 d。

2 結果

手術均順利, 術中出血量少.2例術中軟腭及懸雍垂背面灼傷(隨訪鼻咽鏡創面愈合無粘連發生).1例上唇黏膜灼傷.1例術后鼻出血經膨脹海綿填塞止血.1例扁桃體創面下極出血急診全身麻醉止血, 術后1周患兒鼻塞、張口呼吸、睡覺打呼癥狀明顯改善。鼓室置管的患兒6周后拔管復查聽力恢復正常。

3 討論

各種因素導致的腺樣體肥大是兒童常見病、多發病, 常見的并發癥是合并扁桃體肥大導致上氣道狹窄引起張口呼吸、打鼾, 嚴重者出現小兒睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；咽鼓管口受壓迫阻塞導致分泌性中耳炎；肥大的腺樣體堵塞后鼻孔引起鼻竇引流障礙和黏膜水腫而并發慢性鼻竇炎［1］。嚴重時可引起特有的腺樣體面容, 影響智力發育。所以, 一經確診即須手術切除。

腺樣體切除手術方法較多, 包括傳統的腺樣體切除器切除法或腺樣體刮匙切除法, 以及近年來較廣泛開展的鼻內窺鏡下經鼻或經口腔使用動力系統行腺樣體吸切術［2-4］。傳統的腺樣體刮除術因不能直視下進行, 不能有效地刮除突入后鼻孔和雙側鄰近咽鼓管口的病變, 且盲目下操作, 也容易引起咽鼓管咽口、圓枕的損傷、鼻咽部粘連, 損傷鼻中隔后緣等并發癥［5］。隨著內鏡技術的發展使直視下切除腺樣體成為可能, 鼻內鏡下刨消器行腺樣體切除克服了傳統腺樣體刮除術盲目和某些部位不易到達的缺點, 可經鼻或經口腔徑路。兒童鼻腔狹窄經鼻腔腺樣體手術易引起鼻黏膜的擦傷甚至有導致術后鼻腔粘連可能；用70°鏡從口腔入路, 能在監視器放大下直視手術, 避免了鼻腔入路增加鼻腔黏膜的損傷。電動刨消器有利于徹底切除腺樣體組織, 減少復發, 縮短手術時間等諸多優點, 但使用切割器時容易切除組織過快、過多、過深, 導致術中出血須棉球壓迫止血, 易引起局部組織水腫明顯, 以及術后出血［6］, 甚至有引起頸椎脫位的可能［7］。

低溫等離子射頻是以生理鹽水作為遞質, 形成等離子場,打斷細胞間的生物鍵, 低溫(40～70℃)下形成切割和消融的作用, 導尿管適度的彈性牽拉作用, 使軟腭游離緣及懸雍垂前移, 70°鼻竇內窺鏡下腺樣體全貌以及與周圍組織關系暴露清楚。等離子刀頭適當彎折后以“蠶食法”進行無血精準切割, 能徹底清除位于邊緣部位的腺樣體, 而不至于損傷正常組織；因為是在70℃以下的低溫發揮作用, 不會燙傷椎前筋膜、頸部神經、骨組織以及頸椎脊髓, 對保留的正常組織損傷輕, 術后創面整齊光滑, 利于術后假膜形成及創面的愈合, 減少感染及術后粘連機會。刀頭中心的吸引通道可以吸引殘留物和血液, 視野清除且不會因切割的腺樣體脫落進入氣道。對突入后鼻孔及咽鼓管圓枕周圍的腺樣體組織要徹底消融并注意保護咽鼓管圓枕, 后鼻孔周圍與鼻中隔交界處的腺樣體因易出血勿消融過深, 如遇出血應電凝檔止血。對于扁桃體切除可以邊消融切割邊止血, 術野清晰, 特別對于合并扁桃體炎的患兒, 不需花過多時間分解粘連組織, 因能快速切換切割和止血, 手術中出血量極少且節省了術中壓迫或縫合止血的時間, 真正達到無血手術。扁桃體切除后的疼痛被認為手術的損傷及對肌肉纖維(舌腭肌、舌咽肌和上咽括約肌)和環繞扁桃體床的神經末梢(迷走神經和舌咽神經)的暴露而引起的, 低溫(40～70℃)操作對周邊組織熱損傷小,反應輕, 水腫不明顯［8］。Meta分析顯示等離子扁桃體切除術較傳統扁桃體剝離術具有手術時間短、術中出血少、術后疼痛輕、術后恢復正常飲食時間早等優勢［9］。

等離子使用過程需注意以下幾點：導尿管松緊適度以防止軟腭的撕裂以及懸雍垂的缺血腫脹；當需要止血時不能誤踩切割腳踏；避免懸雍垂及軟腭背面的燒灼, 本組中有2例患兒出現懸雍垂及軟腭背面局部的黏膜灼傷, 可能與當時刀頭絕緣層不夠長, 出水量不足、回吸不暢以及因為鼻咽部前后徑空間暴露不夠, 使得等離子刀頭背面與軟腭懸雍垂接觸誤傷, 需要對手術技巧和設備本身進一步改進以避免；出血的處理, 對于術中出血點及可疑出血點使用電凝檔電凝10 s以上, 本組出現1例腺樣體術后鼻腔出血予以膨脹海綿鼻腔填塞.48 h后抽出無出血；1例扁桃體術后出血急診全身麻醉下止血, 見扁桃體下極一小動脈搏動性出血, 予電凝后血止, 可能因電凝時間及凝血深度不夠, 患兒清醒吞咽活動后血管斷端開放, 引起出血。扁桃體術后出血多見于扁桃體下極, 可能因患兒張口度小, 扁桃體下極暴露不清, 手術中操作困難, 術中切除下極時易損傷血管, 有時會引起舌根血管的損傷, 使用加強的麻醉導管壓于開口器壓舌板下, 并將其固定于下唇正中以充分壓迫舌根暴露扁桃體下極, 切割時刀頭應朝向扁桃體避免向外側切深, 對于術中可見搏動性出血宜使用雙極電凝確切止血；非操作狀態時及時松開腳踏避免意外灼傷(口腔黏膜、口角等).1例因未及時松開腳踏而導致上唇黏膜灼傷, 局部予以金霉素眼膏涂抹, 無后遺癥狀。以上證實低溫等離子腺樣體切除或并扁桃體切除術后患兒癥狀改善明顯, 可同期行鼓膜置管治療分泌性中耳炎以及鼻內窺鏡手術治療鼻竇炎, 效果明顯。

總之, 正確熟練使用70°鼻內鏡下經口低溫等離子射頻消融技術治療兒童腺樣體肥大和(或)扁桃體肥大具有視野清晰、切除徹底、出血少、手術時間短、患兒術后切口反應及疼痛輕微、并發癥少等優勢, 手術療效明顯, 是一種安全可靠、微創的理想術式。

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［5］ 楊羿容, 朱德姝, 徐小鴻, 等.鼻口聯合動力系統腺樣體吸割術與常規腺樣體刮除術的對比.瀘州醫學院學報.2011.34(6): 704-706.

［6］ 潘宏光, 李蘭, 盧永田, 等.兒童腺樣體切除術后出血原因分析.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2011.46(6):491-494.

［7］ 孫欣, 柳斌, 王瑾, 等.兒童腺樣體切除術后頸椎半脫位原因分析.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2013.48(8):684-685.

［8］ 王杰, 董釧, 粱傳余, 等.低溫等離子刀扁桃體切除術的臨床研究.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2005.40(5):382-383.

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.027

2015-09-14］

230022 安徽醫科大學第一附屬醫院耳鼻喉頭頸外科