下肢深靜脈超聲檢查在下肢骨折圍手術期的應用

金彩一

下肢深靜脈超聲檢查在下肢骨折圍手術期的應用

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目的 探討下肢深靜脈超聲檢查在下肢骨折圍手術期的精妙檢查中的應用價值。方法 回顧性分析1263例下肢骨折患者, 不同骨折部位在骨折圍手術期內血栓形成的時期、形成部位。結果 下肢骨折的患者發生血栓以急性血栓多見, 小腿肌肉內血栓發生率最高, 占86.08%, 其中多為肌肉間靜脈血栓, 占53%。結論 深靜脈血栓(DVT)最好發生于下肢, 而下肢骨折是導致DVT形成的主要原因, 如果沒能及時診斷并給予治療, 極有可能導致肺動脈栓塞(PTE), 進而導致心功能減低或死亡。

深靜脈血栓；下肢骨折；下肢深靜脈超聲檢查

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年3～8月本院骨科收治的下肢骨折患者1263例, 均于術前1～2 d行下肢靜脈超聲檢查。有174例術前檢查有血栓的患者于術后1～3 d又行下肢靜脈超聲檢查。其中男896例, 女367例, 年齡14～84歲, 平均年齡(55.7±13.5) 歲。脊柱骨折51例, 骨盆骨折83例, 股骨骨折311例, 脛骨骨折255例, 腓骨骨折225例, 髕骨骨折9例,足踝骨折65例, 多發骨折264例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 采用PHILIPS HD15超聲診斷儀, 頻率為L12-3(3～12 MHz)的線陣探頭, 應用血管檢查預設條件。

1.2.2 檢查時患者取仰臥位, 充分暴露所檢查肢體, 下肢外展外旋, 從上至下檢查髂外、股總、股淺靜脈、大隱靜脈、脛后靜脈；患者采取俯臥位或側臥位檢查腘靜脈、脛腓干、腓靜脈、小腿肌間靜脈、小隱靜脈。檢查過程中根據需要隨時調整深度、彩色增益及取樣框等, 實時二維觀察血管壁,管腔內的情況, 彩色多普勒及脈沖多普勒檢查確定血流的走形及方向, 速度及性質等血流動力學信息。

1.3 評價標準 ①正常(normal)管腔內呈無回聲或快速軸向流動的點狀回聲, 局部擠壓可變癟, 彩色充盈好。②血栓前狀態(prothrombotic state, PTS)管腔增粗, 內見慢速非軸向或往返流動的密集點狀回聲, 或加壓后方可流動的密集點狀回聲, 瓣膜開放時不緊貼管壁或開閉受限, 瓣后有光點沉積,局部擠壓管腔可變癟, 彩色充盈顯示稀疏。③深靜脈血栓形成, 管腔內呈低回聲或不均質斑片狀回聲, 加壓管腔不能完全閉合, 無彩色血流充盈或充盈缺損, 或“軌道征”。靜脈血栓根據形成時期不同又分為急性血栓(數小時～2周)、亞急性血栓(2周～2個月)、慢性血栓(＞3個月)。本院在工作中發現, 有血栓的病例多數是急性期的靜脈血栓, 二維圖像顯示管徑增寬明顯, 其內可見不動的低弱回聲, 管腔內無血流顯示, 或管壁邊緣可見線樣血流通過。血栓近心端管腔內彩色多普勒顯示血流緩慢, 遠心端管腔內脈沖多普勒不隨呼吸變化。

2 結果

2.1 血栓發生部.1263例患者中發現靜脈血栓194例,陽性率15.36%(194/1263), 其中術前174例, 術后新增20例,多發血栓79例, 單發115例, 急性血栓136例, 亞急性血栓46例, 慢性血栓12例。髂外靜脈至脛腓干水平的血栓發生率為13.92%(27/194), 其中96.30%(26/27)為急性血栓。小腿肌肉內血栓發生率為86.08%(167/194)。小腿內單發血栓發生率較高, 占86.96%(100/115), 且以單發肌肉間靜脈血栓為多,占53.00%(53/100), 單發腓靜脈血栓占32.00%(32/100), 單發脛后靜脈血栓占15.00%(15/100)。

2.2 血栓前狀態發生情況 共6例血栓前狀態, 股總靜脈至股淺靜脈段2例, 靜脈段3例, 小腿肌肉內1例, 靜脈其中1例及1例小腿肌肉內血栓前狀態者有靜脈明顯擴張現象,靜脈D=11 mm, 小腿肌肉內靜脈D=9 mm。

2.3 血栓及血栓前狀態處理方法 發現血栓形成的患者,根據情況給予溶栓治療或安置腔靜脈濾網, 均安全完成手術,術后繼續抗栓治療。對有血栓前狀態的患者應積極給予抗凝治療。

3 討論

下肢DVT是臨床中常見的血管疾病之一, 早診斷、早治療對預后有重要意義。有分析顯示, 超聲對下肢靜脈血栓診斷的特異性和靈敏度是非常高的。彩色多普勒顯像(CDFI)的下肢靜脈診斷準確率達90%～100%, 有取代傳統的有創檢查方法(靜脈測壓和靜脈造影)的趨勢, 另外還可以在隨訪中發揮重大作用［1,2］。骨折本身是深靜脈血栓的高危因素, 本組資料顯示, 下肢骨折患者在圍手術期的靜脈血栓發生率達15.36%(194/1263), 而正常人群中DVT的發生率約為48/10萬。同時, CDFI檢查下肢靜脈需鑒別血栓的形成時期, 急性血栓和慢性血栓及血栓前狀態。另外, 結合患者臨床癥狀與外傷史, 尤其是受傷時間, 對靜脈血栓分期具有重要作用。一旦發現是粗大血栓, 并有游離面浮動于血流中, 就應當作為并發PTE的高危征象。發現血栓前狀態者要積極預防血栓的形成。本組所有發生血栓的患者中術后發現20例, 說明下肢骨折術后仍要積極預防血栓發生；所有發生血栓的患者中多發骨折125例, 單發骨折69例, 說明多發骨折是下肢靜脈血栓的高危因素, 而且從骨折發生時即要積極采取血栓形成的防治措施。本院骨科對下肢骨折患者術前是否有下肢靜脈血栓形成重視已久, 從2007年開始對骨折患者逐漸進行術前下肢靜脈檢查, 至2011年下肢靜脈超聲檢查已成為骨科術前常規檢查。本院患者是術前72 h內接受CDFI檢查, 但有些檢查未發現下肢靜脈血栓的患者, 卻在術前出現紅、腫、熱、痛等臨床癥狀, 再次進行CDFI檢查, 發現有急性血栓形成；亦有術前3 d接受CDFI檢查無血栓而術中發生肺栓塞的案例。故下肢骨折的患者CDFI檢查都安排在術前1 d進行,大大減少了術中發生肺栓塞的可能性。超聲不但對下肢深靜脈血栓診斷的準確率較高, 而且能明確血栓的范圍［3］, 又能觀察血液流動狀態、演變及發展, 在幫助臨床提供治療方案和判斷發生PTE的危險性有重要價值, 值得臨床推廣應用。

［1］ 任衛東, 唐力.血管超聲診斷基礎與臨床.北京：人民軍醫出版社.2005:251-257.

［2］ 吳在德, 吳肇漢.外科學.第6版.北京：人民衛生出版社.2004:745.

［3］ 徐志強, 劉照宏, 李炎, 等.彩色多普勒血流顯像篩查下肢骨折圍手術期靜脈血栓的價值及意義.中國醫學影像技術.2011(3): 552-555.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.045

2015-08-19］

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