ATP聯合異丙腎上腺素在環肺靜脈消融術中的應用價值

黃啟祥 鄭悅海 方 紅 張偉明

ATP聯合異丙腎上腺素在環肺靜脈消融術中的應用價值

黃啟祥 鄭悅海 方 紅 張偉明

目的 探討三磷酸腺苷(ATP)聯合異丙腎上腺素在環肺靜脈消融術中的應用價值。方法 分別將30例與23例陣發性心房顫動(房顫)患者作為本研究的試驗組與對照組, 對照組單行環肺靜脈消融術進行治療, 試驗組在對照組基礎上加用ATP與異丙腎上腺素的聯合治療。觀察兩組療效。結果 121根隔離肺靜脈中有27根(22.3%)出現肺靜脈電位恢復, 這些病例均再次隔離后重新開始試驗, ATP誘發肺靜脈電位傳導恢復發生在11例患者中, 占總例數的36.7%；隨訪1～2年, 試驗組僅有5例(16.7%)患者出現中遠期復發, 而對照組共有7例(30.4%)患者出現遠期復發, 組間比較房顫的遠期復發率試驗組更低, 差異有統計學意義(χ2=5.147, P＜0.05)。結論 ATP聯合異丙腎上腺素在環肺靜脈消融術中具有重要應用價值, 值得心血管臨床給予其更高程度的關注。

三磷酸腺苷；異丙腎上腺素；環肺靜脈消融術；肺靜脈電位傳導

心房顫動(房顫)為臨床最為常見的快速型的心律失常,其發病率通常隨著年齡的增長而表現出逐漸升高的趨勢, 該疾病在有或無器質性心臟疾病以及其他疾病患者中均可發生, 嚴重者可導致出現心力衰竭與腦卒中等并發癥甚至死亡。本院在近年來將三磷酸腺苷(ATP)與異丙腎上腺素聯合應用于接受環肺靜脈消融治療的陣發性心房顫動患者, 取得了滿意臨床效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年9月～2013年9月期間本院收治的30例行首次導管消融完成以環肺靜脈隔離為基礎的消融策略與ATP 試驗的房顫患者作為本研究的試驗組, 其中包括男21例, 女9例；年齡21～78歲, 平均年齡(56.3±10.5)歲；病程3個月～12年, 平均病程(7.3±4.8)年。另選擇2011年 1～12月期間收治的23例行首次導管消融完成以環肺靜脈隔離為基礎的消融策略的房顫患者為本研究的對照組, 其中包括男16例, 女7例；年齡20～77歲, 平均年齡(55.8±11.2)歲；病程4個月～12年, 平均病程(7.5±5.1)年。兩組患者均經體格檢查、病史詢問、常規心電圖以及動態心電圖檢查確診。同時兩組患者均排除經食管超聲提示左心房或左心耳血栓形成、臨床心功能Ⅳ級或EF≤35%、年齡＜18歲或＞80歲、有抗凝禁忌證、6個月內有急性冠狀動脈綜合征發作、左心房前后徑≥65 mm、預計壽命＜1年以及合并有腎功能與呼吸功能衰竭者。兩組患者性別、年齡、病程以及病情等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組單行環肺靜脈消融術進行治療, 具體方法如下：將carto三維標測系統預先連接妥善, 局部麻醉狀態下對患者行左鎖骨下靜脈穿刺, 成功后將動脈鞘放入, 在X光機的透視引導下將10級電生理導管送至冠狀靜脈竇并記錄CS電圖。將8F動脈鞘與房間隔穿刺長鞘分別經股靜脈放入,在成功完成房間隔穿刺后及時為患者按70～100 U/kg的標準進行肝素靜脈注射, 并在之后的操作中進行適當補充, 一般以1000 U/h為宜, 與此同時, 將外鞘推送到左心房, 通過對左心房進行造影以顯示出其左右肺靜脈的開口。接著對左心房采用carto三維標測系統進行建模, 并在功率30～50 W, 溫度45～50℃以及17～30 ml/min的持續冷鹽水灌注情況下, 沿其雙側肺靜脈前庭附近行環肺靜脈消融至房顫自行終止或肺靜脈內無電位即可。

1.2.2 試驗組在對照組的基礎上加用ATP與異丙腎上腺素的聯合治療, 具體方法如下：完成對照組相同的消融策略后,至少觀察20 min, 如無肺靜脈電位恢復, 則將標測消融導管和環狀標測導管分別置于左上、左下肺靜脈, 靜脈滴注異丙腎上腺素生理鹽水(20 μg/min), 至心率上升到110次/min, 立即按0.2 mg/kg的劑量彈丸式推注ATP。對電位恢復且持續存在的肺靜脈再次消融直至重新達到電隔離, 并于對側肺靜脈重復上述靜脈推注ATP的檢查操作, 直至不能誘發電位恢復。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 試驗組左心房-肺靜脈傳導恢復情況 在30例試驗組房顫患者中, 在肺靜脈隔離后20 min的觀察期中, 有13例(43.3%)出現“自發性”肺靜脈電位傳導恢復, 121根隔離肺靜脈中有27根(22.3%)出現肺靜脈電位恢復, 這些病例均再次隔離后重新開始試驗, ATP誘發肺靜脈電位傳導恢復發生在11例患者中, 占總例數的36.7%。

2.2 組間患者的遠期復發率比較 兩組患者在完成治療后隨訪1～2年, 其結果發現, 試驗組僅有5例(16.7%)患者出現中遠期復發, 而對照組共有7例(30.4%)患者出現遠期復發,組間比較房顫的遠期復發率試驗組更低, 差異具有統計學意義(χ2=5.147, P＜0.05)。

3 討論

環肺靜脈消融術是當前經導管射頻消融治療陣發性房顫和持續性房顫的基石之一, 雖然有報道指出其二次消融成功率可高達95.1%［1］, 但總體來看, 仍然存在高復發率的問題,而左心房-肺靜脈電位傳導恢復被認為是房顫消融術后復發的主要原因［2］, 2009年國內Jiang等［3］比較了肺靜脈隔離術后ATP誘發和術后觀察30 min這兩種策略對肺靜脈傳導恢復的研究, 二者聯合運用可減少環肺靜脈消融術后房顫復發, 2011年, Yamane等［4］通過聯合延長觀察時間以及反復應用ATP驗證PV傳導, 使得陣發房顫單次消融成功率達到92%。2012年的房顫消融治療專家共識指出, 現有研究顯示術中應用三磷酸腺苷能夠激發PV局部休眠電位傳導恢復, 在此基礎上進一步消融直至PV被再次隔離, 有助于減少遠期的房顫復發［5］。本研究試圖通過補充消融ATP誘發的左心房-肺靜脈電位傳導從而提高手術遠期成功率。

在本研究中, ATP是在靜脈滴注異丙腎上腺素提高心率以后使用的, 而就異丙腎上腺素對環肺靜脈消融術后左心房-肺靜脈電傳導有無作用尚不清楚。但相關研究指出, 異丙腎上腺素作為一種β受體激動劑, 其對組織的興奮性與傳導性均有較好的提升作用, 繼而可致使心律失常易于誘發并維持, 過去臨床通常將其用于導管消融治療室上性心動過速的療效判定方面, 且在相關的研究報道中人們常將異丙腎上腺素靜脈給藥后無心律失常復發情況作為確定完善消融的重要參考依據。此外, 近年來, ATP在房顫手術治療后誘導潛在肺靜脈-左心房電傳導中的作用也正愈發受到相關學者的關注, 有文獻報道, 當ATP進入到人體后, 其可在較短時間內降解為腺苷并與在心房肌分布的A1受體結合［6］, 繼而可增強心房肌細胞外向性鉀電流, 心房肌細胞膜呈現超極化,心房肌動作電位時程和有效不應期均會因此而縮短, 同時可延長易損期并易化電傳導, 房性心律失常發生率增高, 其中就比如有房顫與房性期前收縮等。再綜合來看, 在陣發性心房顫動患者接受環肺靜脈消融治療后并應用異丙腎上腺素的基礎上, 再加用ATP也可促進左心房間心臟自主神經末梢與肺靜脈的重新連接, 而前者又可重新激活環肺靜脈消融帶上頓抑心肌束的傳導功能。

本研究結果顯示, 通過對接受環肺靜脈消融治療的陣發性心房顫動患者在術后再加用異丙腎上腺素與ATP, 不僅可在單行環肺靜脈消融治療的基礎上更好誘發肺靜脈電位傳導恢復, 同時與對照組比較, 試驗組的遠期復發率顯著更低,提示ATP聯合異丙腎上腺素在環肺靜脈消融術中具有重要應用價值, 值得心血管臨床給予其更高程度的關注。

［1］ 黃從新, 馬長生, 張澍, 等.經導管消融心房顫動中國專家共識.中華心律失常雜志, 2008, 12(4):248-258.

［2］ 王新華, 劉旭, 施海峰, 等.陣發性心房顫動導管消融術后早期復發的電生理機制和再消融.中國介入心臟病學雜志, 2008, 16(5):264-267.

［3］ Jiang CY, Jiang RH, Matsuo S, et al.Early detection of pulmonary vein reconnection after isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a comparison of ATP- induction and reassessment at 30 minutes postisolation.J Cardiovasc Electrophysiol, 2009, 20(12):1382-1387.

［4］ Yamane T, Matsuo S, Date T, et al.Repeated provocation of timeand ATP-induced early pulmonary vein reconnections after pulmonary vein isolation: eliminating paroxysmal atrial fibrillation in a single procedure.Circ Arrhythm Electrophysiol, 2011, 4(5):601-608.

［5］ Cheung JW, Chung JH, Ip JE, et al.Time course of adenosine induced pulmonary vein reconnection after isolation implications for mechanism of dormant conduction.Pacing Clin Electrophysiol, 2012, 35(5):556-563.

［6］ 任風學, 郭繼鴻.腺苷及三磷酸腺苷心電生理作用的研究進展.中華心律失常雜志, 2000, 4(2):155-157.

Application value of ATP combined with isoprenaline in circumferential pulmonary vein ablation

HUANG Qi-xiang, ZHENG Yue-hai, FANG Hong, et al.
Guangdong Jiangmen City Central Hospital, Jiangmen 529000, China

Objective To explore the application value of adenosine triphosphate (ATP) combined with isoprenaline in circumferential pulmonary vein ablation.Methods There were 30 cases and 23 cases of paroxysmal atrial fibrillation as experimental group and control group of this study.The control group received circumferential pulmonary vein ablation alone for treatment, while the experimental group received additional combination treatment by ATP and isoprenaline.Curative effects of the two groups were observed.Results Among 121 isolated pulmonary veins, there were 27 (22.3%) of them with pulmonary vein electrical recovery, and they all received isolation again for reexamination.There were 11 cases with recovered pulmonary vein electrical conduction induced by ATP, which accounted for 36.7%.After 1～2 years of follow-up, there were 5 cases (16.7%) of mid-long-term recurrence in the experimental group, and 7 cases (30.4%) of mid-long-term recurrence in the control group.The experimental group had much lower long-term recurrence rate of atrial fibrillation than the control group, and the difference between the two groups had statistical significance (χ2=5.147, P＜0.05).Conclusion The combination of ATP and isoprenaline has important application value in circumferential pulmonary vein ablation, and it is worthy of high attention by cardiovascular clinic.

Adenosine triphosphate; Isoprenaline; Circumferential pulmonary vein ablation; Pulmonary vein electrical conduction

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.010

2014-10-10］

529000 廣東省江門市中心醫院