3例HELLP綜合征合并可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征及視網(wǎng)膜脫離患者的護(hù)理

周海霞 周曙俊

3例HELLP綜合征合并可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征及視網(wǎng)膜脫離患者的護(hù)理

周海霞 周曙俊

3例完全性HELLP綜合征合并可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征及視網(wǎng)膜脫離患者的集束化護(hù)理, 其主要護(hù)理措施包括病情觀察、生活護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理和健康教育。由于監(jiān)測(cè)嚴(yán)密, 治療及時(shí), 護(hù)理得當(dāng), 患者病情明顯改善, 均順利出院。因此, 護(hù)士對(duì)HELLP的臨床觀察至關(guān)重要。

HELLP綜合征；可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征；視網(wǎng)膜脫離；護(hù)理

HELLP綜合征(hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets syndrome, HELLP syndrome)是妊娠高血壓綜合征的嚴(yán)重并發(fā)癥之一［1］, 臨床以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn),可并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血、子癇、肺水腫、急性腎功能衰竭、腦水腫、視網(wǎng)膜脫離等情況, 常危及母兒生命, 若同時(shí)存在溶血、肝酶升高及血小板減少稱為完全性HELLP綜合征。可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome, RPLS)是由包括HELLP綜合征等在內(nèi)的多種病因引起的具有特征性臨床及影像學(xué)表現(xiàn)且預(yù)后良好的一組臨床綜合征［2］。HELLP綜合征嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮分離, 稱視網(wǎng)膜脫離, 致盲率較高, 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［3］。本科于2012年4月～2014年2月共收治3例完全性HELLP綜合征合并RPLS及視網(wǎng)膜脫離的患者, 現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2012年4月～2014年2月常州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治完全性HELLP綜合征合并RPLS及視網(wǎng)膜脫離的患者3例, 年齡29～35歲, 體重55～64 kg, 孕周33～39周, 2例為初產(chǎn)婦, 1例為經(jīng)產(chǎn)婦, 產(chǎn)婦均有不同程度的頭暈、惡心、嘔吐, 存在視物模糊, 血壓波動(dòng)于150～186/90～120 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) , 尿蛋白++～++++, 水腫++～+++。

2 護(hù)理

2.1 維持血壓穩(wěn)定 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征尤其是血壓的變化,患者入院時(shí)均存在高血壓, 有研究認(rèn)為平均動(dòng)脈壓(MAP)＞127.8 mm Hg, 特別是＞140 mm Hg時(shí)易并發(fā)顱內(nèi)出血, 因此需嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制血壓, 使用降壓藥(尼莫地平針)時(shí)用微量泵嚴(yán)密控制速度和量, 根據(jù)患者的血壓調(diào)整劑量, 切忌血壓降得過(guò)快［3］。

2.2 血小板減少的護(hù)理 完全性HELLP綜合征患者因血小板減少導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙, 且3例患者均為剖宮產(chǎn)術(shù)后入院, 注重觀察意識(shí)瞳孔的變化, 警惕腦出血, 觀察切口無(wú)滲血和滲液, 宮底高度、硬度, 惡露的色、量及氣味正常。調(diào)整測(cè)量血壓的間隔時(shí)間, 定期更換袖帶測(cè)量部位, 注意觀察袖帶的捆綁部位有無(wú)皮膚青紫和瘀斑。避免肌內(nèi)注射, 盡量靜脈給藥, 拔針時(shí)延長(zhǎng)局部按壓時(shí)間, 力度適宜, 避免引起皮下出血或血腫。協(xié)助患者剪短指甲, 避免搔抓。患者產(chǎn)后入院, 相對(duì)于其他疾病患者, 更易出汗, 給予每班至少1次更換清潔病原服, 保持衣服干燥、皮膚清潔。遵醫(yī)囑予血漿、白蛋白靜脈滴注, 嚴(yán)格控制速度, 以患者能耐受的最大速度輸注血小板, 使患者的血小板數(shù)值穩(wěn)步提升。

2.3 加強(qiáng)眼部護(hù)理, 促進(jìn)眼睛康復(fù) 有效的體位護(hù)理, 可以顯著改善疾病預(yù)后［4］。由于患者視網(wǎng)膜脫離, 入院后需仰臥于床上［5］, 抬高床頭15～30°。嚴(yán)禁患者的頭部劇烈晃動(dòng)或眼部活動(dòng), 如大幅度轉(zhuǎn)眼。保持患眼的清潔干燥, 避免對(duì)眼球的壓迫, 盡量避免強(qiáng)光的刺激, 關(guān)閉病床上方的強(qiáng)光, 給患者營(yíng)造一個(gè)良好的環(huán)境, 盡量防止視網(wǎng)膜脫離病癥的加重。教會(huì)患者有咳嗽、噴嚏沖動(dòng)時(shí)要及時(shí)張口呼吸, 用舌尖頂住上腭等方法, 防止患者發(fā)生咳嗽、噴嚏時(shí)而產(chǎn)生震動(dòng)波及眼球。囑咐患者盡量閉眼休息, 緩解眼疲勞。3例患者出院時(shí),視力恢復(fù), 均避免了手術(shù)。

2.4 減少刺激, 控制抽搐 給患者安排在單人病房, 同時(shí)盡可能的集中治療, 尤其在夜間, 患者的治療安排在23：00之前, 給患者一個(gè)相對(duì)長(zhǎng)的休息時(shí)間。患者床頭備齊搶救物品和藥品, 如安定針、壓舌板、開(kāi)口器等, 防止患者損傷。遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜、解痙藥物, 且嚴(yán)格控制血壓。其中有2例患者入院前發(fā)生過(guò)全身抽搐, 患者在住院期間未再發(fā)生抽搐。

2.5 監(jiān)測(cè)肌力 用握手來(lái)判斷肌力是否有改善, 經(jīng)常予肢體被動(dòng)鍛煉。3例患者入院后CT檢查示：RPLS, 入院時(shí)患者四肢肌力相對(duì)減弱, 教會(huì)患者床上鍛煉方法, 如：肢體平移、抬起到對(duì)抗阻力的循序漸進(jìn)的方法等, 督促患者主動(dòng)鍛煉。2.6 用藥護(hù)理 患者入院后給予降壓、利尿、抗凝劑、護(hù)肝藥、激素等多種藥物治療。此時(shí)在護(hù)理的過(guò)程中就需要正確配藥, 注意用藥的安全性和時(shí)間的準(zhǔn)確性。HELLP綜合征使用激素可促進(jìn)血小板生成, 降低毛細(xì)血管通透性,并使肝酶水平下降［6］, 激素沖擊治療時(shí), 做好各項(xiàng)無(wú)菌操作和手部衛(wèi)生, 避免交叉感染。在輸液的過(guò)程中, 患者易發(fā)生肺水腫、心力衰竭、腎衰竭, 輸液、輸血速度應(yīng)謹(jǐn)慎, 以30～40滴/min為宜［7］。該患者q 8 h使用白蛋白及利尿劑(呋塞米), 用藥后及時(shí)采血進(jìn)行生化檢查, 防止低鈉、低鉀、低血容量的發(fā)生, 避免水電解質(zhì)紊亂。患者因高血壓導(dǎo)致的視網(wǎng)膜病變, 經(jīng)眼科會(huì)診后予地塞米松10 mg以q 12 h，連續(xù)3 d沖擊治療, 治療期間, 患者處于產(chǎn)褥期, 病情危重,免疫力低下, 大劑量的激素極易引起患者真菌的感染, 注意觀察患者口腔黏膜的情況, 在口腔護(hù)理液的選擇上, 選用碳酸氫鈉溶液。

2.7 心理護(hù)理 患者均為產(chǎn)后急診入院, 視網(wǎng)膜脫落、眼壓高且視野模糊, 重癥監(jiān)護(hù)室無(wú)家屬陪護(hù), 母嬰暫時(shí)分離,暫停母乳喂養(yǎng), 患者對(duì)疾病和環(huán)境的認(rèn)識(shí)缺乏, 擔(dān)心胎兒狀況, 更不了解疾病的危險(xiǎn)性, 思想負(fù)擔(dān)重, 表現(xiàn)出焦慮、緊張、恐懼、無(wú)助。通過(guò)關(guān)心患者, 多與患者溝通, 了解患者的顧慮,告知其寶寶的良好現(xiàn)狀, 對(duì)患者提出的疑問(wèn)耐心解答, 講解疾病的知識(shí), 并向其介紹一些治療成功的病例, 并且盡量滿足患者的需求, 特許家屬進(jìn)病房探視, 使其情緒穩(wěn)定, 增加戰(zhàn)勝疾病的信心。大劑量的激素會(huì)經(jīng)乳汁排泄, 造成嬰兒生長(zhǎng)抑制等不良反應(yīng), 在心理護(hù)理上應(yīng)囑咐暫停母乳喂養(yǎng)直至用藥停止［8］。

3 討論

HELLP綜合征最早在1954年由Pritchard等報(bào)道, 其臨床特征是以患者存在溶血、血小板減少及肝酶異常為主, 后在1982年由Weinstein對(duì)HELLP綜合征進(jìn)行正式命名和系統(tǒng)描述。HELLP綜合征以乳酸脫氫酶(LDH)≥600 U/L, 血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)≥70 U/L, 血小板(PLT)＜100×109/L三項(xiàng)為診斷指標(biāo), 分為完全性HELLP綜合征(三項(xiàng)均符合)和部分性HELLP綜合征(符合一項(xiàng)或兩項(xiàng))兩種［9］。國(guó)內(nèi)報(bào)道重度妊娠期高血壓疾病患者HELLP綜合征的發(fā)病率約2.7%,國(guó)外為4%～16%［10］。發(fā)生HELLP綜合征的的患者80%在分娩前有典型的子癇前期的表現(xiàn), 但也有20%左右的患者產(chǎn)前可沒(méi)有子癇前期的典型表現(xiàn)［11］。HELLP綜合征合并的滲出性視網(wǎng)膜脫離, 發(fā)生率約在0.6%～2.0%左右［12］。RPLS最早由Hinchey等在1996年首次提出, 子癇前期是RPLS的常見(jiàn)病因。該類患者病情危重, 經(jīng)過(guò)解痙、降壓、緩解血管痙攣、改善腦血管血供、改善凝血功能, 減輕水鈉潴留、營(yíng)養(yǎng)、保肝、強(qiáng)心利尿和激素沖擊等藥物治療, 同時(shí)予以病情觀察、生活護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理等精心護(hù)理, 使得患者的病情得到及時(shí)的控制和改善［13］。護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常情況,掌握第一手臨床資料, 給醫(yī)生提供詳實(shí)的病情報(bào)告, 為及時(shí)搶救患者的生命贏得了寶貴的時(shí)間。因此, 護(hù)士對(duì)HELLP的臨床觀察至關(guān)重要。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.135

2014-10-21］

213003 蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院常州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

周曙俊