產后子宮收縮乏力性出血的臨床診斷與治療體會

白艷芬

產后子宮收縮乏力性出血的臨床診斷與治療體會

白艷芬

目的 探討產后子宮收縮乏力性出血的診斷與治療方法。方法 回顧性分析65例產后子宮收縮乏力性出血患者的臨床資料。結果 65例出血患者中, 出血＜500 ml 36例, 500～800 ml 20例,＞800 ml 9例；出現休克2例, 占3.1%。65例患者中35例經按摩子宮出血量減少；30例利用給予子宮收縮藥物等方法治療后出血量減少。63例產后出血患者, 經積極有效的治療, 均在30 min～2 h內出血得到緩解。結論 因子宮收縮乏力導致的產后出血是威脅產婦生命的并發癥, 是我國孕產婦死亡的重要原因, 嚴密觀察產后子宮收縮及陰道出血情況, 及時發現給予有效治療尤為重要。

子宮收縮乏力 ； 產后出血

產后出血是指在胎兒娩出后24 h內失血量＞500 ml, 是分娩過程常見的較嚴重的并發癥, 嚴重危害產婦健康, 不及時有效診治危及產婦生命。而子宮收縮乏力性產后出血是最常見的原因, 約占產后出血總數的70%～75%［1］。因此, 密切觀察產后子宮收縮情況, 盡早發現宮縮乏力, 預防和治療子宮收縮乏力性出血尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2011年9月～ 2014年9月住院總分娩數量5960例, 其中因子宮收縮乏力性出血65例。年齡23～42歲, 初產婦28例, 經產婦37例；自然分娩30例, 剖宮產35例；足月生產54例, 早產11例。高血壓患者1例,妊娠高血糖1例；巨大兒10例。

1.2 產后出血診斷標準 65例產婦在胎兒娩出24 h內陰道出血量＞500 ml, 呈暗紅色血, 可見凝血塊, 子宮體軟, 輪廓觸不清, 字宮底逐漸升高, 下腹部無隆起的宮體, 用手按摩后宮體變硬, 停止按摩宮體馬上變軟, 超聲檢查宮腔內有積血。

1.3 產后出血的治療 針對宮縮乏力迅速止血, 補充血容量, 糾正休克, 防止感染, 防止產后出血并發癥的發生。立即刺激子宮加強子宮收縮, 止血補血同時進行, 爭取搶救時間。

2 結果

65例出血患者中, 出血＜500 ml 36例, 500～800 ml 20例,＞800 ml 9例；出現休克2例, 占3.1%。65例患者中35例經按摩子宮出血量減少；30例利用給予子宮收縮藥物等方法治療后出血量減少。63例產后出血患者, 經積極有效的治療,均在30 min～2 h內出血得到緩解。

3 討論

3.1 產后宮縮乏力性出血的機制 所有影響子宮肌纖維收縮, 干擾肌纖維之間血管壓迫閉塞和導致凝血功能障礙的因素均可引起產后出血。全身因素：①產婦對分娩恐懼, 精神過度緊張, 營養不良體質虛弱、合并某些慢性全身性疾病。②子宮肌纖維異常, 如子宮發育畸形、剖宮產史、流產次數過多、子宮肌腺病等。③產程異常產婦體力消耗大。局部因素：子宮肌纖維過分伸展, 縮復性差, 如羊水過多、巨大兒、多胎多產等。妊娠合并貧血、妊高癥等。臨產后過多使用鎮靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑等。

3.2 子宮收縮乏力性出血量的測量［2］①稱重法。②容積法。③面積法。④休克指數法(shock index, SJ)：休克指數=脈搏/收縮壓(mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa), SJ=0.5為正常；SJ=1時則為輕度休克；1.0～1.5時, 失血量約為全身血容量的20%～30%；1.5～2.0時約為全身血容量的30%～50%；2.0以上時約為全身血容量的50%以上為重度休克。

3.3 子宮收縮乏力性出血的治療

3.3.1 按摩子宮 胎盤娩出后陰道流血多即行子宮按摩。術者一手的拇指在前、其余四指在后, 擠出宮腔內積血, 均勻而有節律按摩子宮。若效果不佳, 也可選用腹部-陰道雙手按摩子宮。一只手置于陰道前穹窿頂住子宮前壁, 另一只手于腹部按壓子宮后壁, 兩只手相對緊壓并均勻有節奏地按摩子宮。經腹壓迫腹主動脈, 減少子宮血供, 從而減少出血。

3.3.2 宮縮劑的應用 催產素：用0.9%鹽水500 ml+縮宮素20 U靜脈滴注, 給予宮體注射或宮頸注射局部用藥效果更佳。前列腺素用于產后子宮收縮乏力所致的產后出血療效十分肯定。前列腺素F2a衍生物卡孕栓1 mg肛門給藥, 2～3 h可重復給藥, 總量不超過3 mg。前列腺素E2及其衍生物治療產后出血, 有效率可達85%～98%。前列腺素PGF2n 0.5～1.0 mg經腹壁或陰道直接注入子宮肌層內, 1.5 h可再注入0.25 mg,促使子宮收縮。垂體后葉素, 常用0.9%氯化鈉注射液10～20 ml加垂體后葉素6～12 U宮體宮頸或肌內注射, 24 h總量可達50 U。

3.3.3 宮腔內填塞紗布法 填塞時不留死腔, 無菌操作, 24 h后取出, 抽出前應先肌內注射宮縮劑。

3.3.4 子宮壓迫縫扎法 常用B-Lynch縫合法在剖宮產中使用方便。用于子宮收縮乏力性產后出血效果好, 先將子宮從剖宮產的腹壁切口輕柔地拖出, 用溫鹽水紗布保護好拖出的子宮, 先判斷用B-Lynch縫合成功的幾率, 雙手托住并擠壓子宮體, 觀察出血情況, 加壓后出血明顯減少或停止, 成功可能性大。

3.3.5 結扎盆腔血管止血 經上述處理無效即行血管結扎,主要用于子宮收縮乏力, 前置胎盤及彌散性血管內凝血(DIC)等所致的嚴重產后出血而又希望保留生育功能的產婦。通常實行經陰道雙側子宮動脈上行支結扎, 若此法無效, 迅速開腹結扎髂內動脈。

3.3.6 髂內動脈或子宮動脈栓塞 適用于產婦生命體征平穩時進行。用明膠海綿顆粒栓塞髂內動脈或子宮動脈。栓塞劑不必取出可自行吸收, 2～3周血管復通。

3.3.7 子宮切除 為挽救患者生命可行子宮次全切或子宮全切。

綜上所述, 根據子宮收縮乏力性產后出血的病情, 適時采取正確的有效治療方法是成功處理宮縮乏力性產后出血的關鍵, 一般遵循先簡單、后復雜, 先無創、后有創的方案。針對宮縮乏力性產后出血的原因, 迅速止血, 積極補充血容量, 糾正失血性休克, 防治感染, 盡力減少創傷, 盡可能保留患者生育功能, 提高生命質量。

［1］ 張志誠.臨床產科學.天津:天津科學技術出版社, 1994:557.

［2］ 黃英, 闕美姣.前列腺素藥物的藥動力學與婦產科臨床應用.中國實用婦科與產科雜志, 1997, 13(5):276.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.122

2015-06-12］

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