構建預制帶橈深動靜脈的髂骨瓣修復尺橈骨不連的療效觀察

彭蘇琦 梁彩瓊 鐘波濤 李皓莘

構建預制帶橈深動靜脈的髂骨瓣修復尺橈骨不連的療效觀察

彭蘇琦 梁彩瓊 鐘波濤 李皓莘

目的 探討構建預制帶橈深動靜脈的髂骨瓣修復尺橈骨不連的臨床效果。方法 12例尺橈骨骨折不連患者, 均采用構建預制帶橈深動靜脈的髂骨瓣修復尺橈骨不連, 觀察療效。結果 12例患者經過3～12個月(平均8個月)隨訪, 均在4～6個月時達到骨性愈合, 骨折愈合率100%, 除2例尺橈骨雙骨折患者旋前達正常60%外, 其他患者前臂旋轉功能達正常90%以上。結論 采用橈深動靜脈束預構骨皮瓣修復尺橈骨的骨不連及復雜缺損符合自體骨兼有骨誘導活性和骨傳導、成骨效果最好的生物學特性, 操作簡便, 利于前臂、關節早期功能鍛煉, 減少了骨不連的再次發生, 是治療尺橈骨骨不連的有效方法之一, 值得臨床應用。

預構骨瓣；橈深動靜脈；尺骨骨折；橈骨骨折；骨折不愈合

骨折延遲愈合、骨折不連接是創傷骨科骨折后常見并發癥, 原因多種多樣, 治療方法較多, 但是應用橈深動靜脈束預制髂骨瓣修復尺橈骨骨折的骨不連及復雜缺損的國內報道鮮見, 本科2013年5月～2014年10月采用橈深動靜脈束構建預制髂骨瓣修復尺橈骨骨折的骨不連收到良好效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例尺橈骨骨折不連患者, 其中男10例,女2例, 年齡14～45歲, 平均年齡33.45歲。受傷原因：機器絞軋扭轉傷6例, 重物砸傷3例, 交通傷2例, 閉合傷1例。其中橈骨不愈合4例, 尺骨不愈合6例, 尺橈骨不愈合2例。發生骨不連6～18月, 平均10個月, 術前攝X線片、增強CT示骨不連骨斷端距離30～60 mm, 平均距離40 mm。骨折首次手術固定致骨不連原因：開放性骨折術后感染6例, 閉合性骨折術后感染1例, 組織損傷重或血供欠佳4例, 病因不明1例。

1.2 手術方法 所有患者均采用預構橈動靜脈深支髂骨瓣手術修復治療。

1.2.1 術前完善相關檢查, 尺橈骨增強CT平掃觀察骨不連的缺損長度和周徑, 局部麻醉下, 髂前上棘后2 cm, 沿髂棘做6 cm的切口, 切開皮膚達骨膜外緊貼髂骨內外板, 操作時避免過度剝除骨膜周圍筋膜組織, 根據骨缺損的長度和外徑,用骨刀鑿取帶骨膜全板髂骨塊, 可大于缺損長度0.5 cm為宜,沖洗傷口后, 徹底止血, 逐層閉合創口, 無菌敷料覆蓋。將取出的髂骨塊中心部位開一小槽后, 無菌濕鹽水紗布包裹。

1.2.2 臂叢神經阻滯麻醉下, 前臂橈側開6～8 cm切口, 于肱橈肌與旋前圓肌間暴露橈動脈, 沿肱橈肌腱與橈側腕屈肌腱之間, 精細解剖橈動脈深支, 根據骨折的部位將橈動靜脈深支血管束置于游離髂骨塊小槽內并固定形成預構骨瓣, 止血后, 閉合傷口。

1.2.3 術后3周, 以骨折斷端為中心, 尺側或橈側原切口切開取出內固定裝置, 適當松解剝離周圍軟組織, 去除骨折端瘢痕、硬化骨, 重新打通骨髓腔, 將制成含有采用橈深動靜脈軸型骨瓣適當修整植入缺損的骨缺損處；恢復尺橈骨長度同時糾正尺橈骨的旋轉、成角畸形內固定, 用6～9孔3.5 mm動力加壓鋼板(DCP)固定。術后予石膏固定前臂屈肘90°旋后25°位, 術后定期復查X線、CT檢查骨瓣骨質吸收情況及骨痂生長情況, 根據骨折愈合情況指導正規功能鍛煉。

2 結果

12例患者經過3～12個月(平均8個月)隨訪, 均在4～6個月時達到骨性愈合, 骨折愈合率100%, 除2例尺橈骨雙骨折患者旋前達正常60%外, 其他患者前臂旋轉功能達正常90%以上。

3 討論

3.1 橈骨骨折骨不連原因主要包括以下幾個方面。

3.1.1 前臂的解剖學特點［1］前臂以尺橈骨為主要骨性結構構成, 兩骨上下端存在多個復雜的關節結構, 兩骨之間以環狀韌帶、骨間膜、盤狀軟骨形成平行四邊形結構, 數塊肌肉依附尺橈骨上形成兩骨的動力肌肉。 臨床所稱的橈骨弓是由于尺骨具有近段粗, 遠段細, 橈骨則上段細小, 下段粗大, 有向外向后的弧形狀的特點所構成。橈骨弓的存在是前臂完成旋轉動作的解剖學基礎, 平均弧度9.3°。在正常情況下, 尺橈骨長度固定, 利于前臂的旋轉和屈伸肘腕關節, 前臂做復雜運動時, 兩骨所承受的張力和旋轉應力也是均衡的。當橈骨發生骨折, 正常的橈骨弓解剖結構消失, 旋后肌控制的近骨折段使骨折發生橈側移位, 旋前肌控制的遠段骨折向尺側移位, 骨折所導致的肌肉對抗牽拉使尺骨骨折端產生剪應力、旋轉應力, 骨折遠近端必然出現分離移位, 影響骨折愈合。

3.1.2 前臂運動的生物力學特點［2］上下尺橈關節為聯動關節, 前臂旋轉軸在尺骨固定時, 由橈骨頭中心經骨間韌帶到達關節盤, 在尺骨莖突附著處的連線上, 沿此軸線在橈尺近側關節, 橈骨頭在尺骨橈切跡作自轉運動, 在橈尺遠側關節橈骨的尺切跡圍繞尺骨頭作旋轉運動。因此前臂旋轉時尺骨承受扭轉應力大, 因此尺橈骨骨折發生時, 尺骨不易愈合。

3.1.3 手術方式和內固定裝置對前臂骨不連的影響 前臂遭受直接暴力骨折, 皮膚肌肉軟組織挫傷廣泛, 尺橈骨血供障礙, 切開復位過多剝離骨膜, 也破壞骨折處血運。這些因素都將妨礙骨折愈合生理過程。骨折端間的接觸是骨折愈合的重要條件。骨折端對位或對線不良, 骨缺損或骨折端移位,都可導致骨折處的接觸不良。切開復位時, 內固定裝置沒有使骨折斷端達到完全解剖復位, 骨折處的結構完整性受損,骨折斷端接觸不完整, 互相支撐作用減弱, 尤其是復位固定后存在成角, 內固定作用明顯減弱, 相反應力集中在鋼板螺釘上, 不僅會使骨折愈合延遲甚至不愈合, 還會發生鋼板或者螺釘斷裂的可能。

3.1.4 不重視植骨［3］前臂雙骨折發生的比例中, 發生粉碎性骨折的比例較大, 骨折愈合的過程是骨折端間的組織修復過程, 是一個復雜的多因素多條件生理過程, 包括機械-電環境、氧張力、pH、自由基等理化及生物因子, 營養不良與貧血、激素缺乏等全身因素, 都會影響骨愈合。對于粉碎性骨折合并骨缺損的前臂骨折, 骨移植［4］是促進愈合不可或缺的因素之一, 因為植骨通過骨移植過程實現了骨傳導、骨誘導和骨生成三項重要功能。臨床植骨多采用自體髂骨、脛骨、腓骨移植實現植骨。

3.2 治療 前臂骨有結構復雜的旋轉肌使尺橈骨互為軸進行旋轉, 前臂的旋轉功能對手功能的發揮作用重大。對于前臂雙骨折, 從其特殊解剖結構看, 傳統的夾板和石膏外固定的作用力通過固定皮膚肌肉等軟組織的傳導, 固定作用力量松散, 不能完全解除骨折內部肌肉的牽拉力, 骨折成角、移位等不利骨折愈合, 嚴重影響前臂功能。對前臂骨干骨折的治療, 目前普遍贊成切開復位內固定［5］, 完全解除骨斷端不連接或者連接不緊密的情況, 使骨折端達到解剖復位, 最好使用加壓鋼板, 不僅使斷端緊密接觸, 而且可增加其縱向擠壓, 從而消除了骨折端應力, 益于毛細血管的生長和爬行。植骨是治療尺橈骨不連的有效方法, 但是常規的植骨沒有血管系統會發生骨壞死和吸收。

本院采用自體帶骨膜和筋膜的髂骨塊移植, 在髂骨塊上開一小槽, 將橈動靜脈深支預先置入小槽內, 通過橈深動靜脈血管在髂骨塊侵入, 重建含橈深動靜脈的軸型預制骨瓣修復尺橈骨不連。有學者［6］通過采用和人類接近的恒河猴作為動物模型, 構建預制個性化骨瓣修復下頜骨缺損, 證實了該方案的可行性。

手術注意事項：術前要積極測算骨不連的長度和周徑,在鑿取髂骨時盡量不要過多破壞骨周圍的筋膜和骨膜, 確保血管網的盡早建立。

橈深動靜脈預構骨瓣具有特定的優勢：①避免了游離植骨出現骨壞死致患者負擔加重；②避免顯微外科的復合組織游離移植和血管吻合后出現血管栓塞等情況；③橈動靜脈走形于整個前臂, 臨床上可根據不同受傷部位的需要, 選擇鄰近的橈深動靜脈預構骨瓣；④橈深動靜脈束有相對恒定的走向, 因此手術易分離血管束, 風險較小；⑤預構骨瓣可制成軸型島狀骨瓣, 無需顯微吻合血管, 手術難度降低, 易于臨床推廣應用。

［1］ 余占洪, 李素香, 謝文偉, 等.尺橈骨雙骨折術后骨折不愈合的原因和對策.實用骨科雜志, 2013, 19(5):449-451.

［2］ 周永發, 邵高海, 鐘斌, 等.尺骨骨不連與尺橈骨解剖結構的相關性分析及對策.創傷外科雜志, 2005, 7(5):383.

［3］ 王忠明, 高山.成人尺橈骨骨折術后骨不連原因及處理.中國實用醫刊, 2008, 35(12):46-47.

［4］ 吳孟超, 吳在德, 吳階平, 等.黃家駟外科學.第7版(下冊).北京：人民衛生出版社, 2008:2750-2752.

［5］ 任曉東, 徐本明, 陶佳, 等.AO鎖定加壓板治療尺橈骨骨不連26例報告.中國現代醫學雜志, 2012, 22(6):99-101.

［6］ 周苗, 彭歆, 車月娟, 等.構建預制個性化骨瓣修復下頜骨缺損的靈長類動物模型.中國組織工程研究, 2014, 18(18):2812-2817.

Curative effect observation of prefabricated radial deep arteriovenous ilium bone flap in repair of ulnar and radial nonunion

PENG Su-qi， LIANG Cai-qiong， ZHONG Bo-tao， et al.
Department of Orthopaedics，Guangdong Zhuhai City Xiangzhou District the Second People’s Hospital， Zhuhai 519000， China

Objective To investigate clinical effect of prefabricated radial deep arteriovenous ilium bone flap in repair of ulnar and radial nonunion.Methods There were 12 patients with ulnar and radial nonunion, and they all received prefabricated radial deep arteriovenous ilium bone flap for treatment.Curative effects were observed.Results After receiving follow-up for 3～12 months (average 8 months), all the 12 patients had bony union in 4～6 months, with the fracture healing rate as 100%.With the exception of 2 ulnar and radial fracture cases with forearm rotation function as 60% of normal function, the other patients had recovered forearm rotation function as 90% of normal function.Conclusion Implement of prefabricated radial deep arteriovenous ilium bone flap in repair of ulnar and radial nonunion provides good osteogenesis effect and easy operation.This method is helpful to early exercise of forearm and joint function, and it can reduce recurrence of nonunion.It is one of the effects methods for treating ulnar and radial nonunion, and it is worthy of clinical application.

Prefabricated bone flap; Radial deep arteriovenous; Ulnar fracture; Radial fracture; Nonunion

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.018

2015-03-25］

519000 廣東省珠海市香洲區第二人民醫院骨科