急性腦卒中后合并肺栓塞7例臨床分析

宋維良 聶英娥 李靜

急性腦卒中后合并肺栓塞7例臨床分析

宋維良 聶英娥 李靜

目的分析急性腦卒中后合并肺栓塞(PTE)的臨床特點, 以提高對PTE的診斷率。方法 對210 例急性腦卒中7例發生PTE患者的臨床資料進行分析。結果 急性腦卒中后偏癱患者PTE的發生率3.33%, 死亡率28.57%, 多在腦卒中發病后1～3周內出現。結論 PTE在急性腦卒中后偏癱的患者中發生率和死亡率都較高, 臨床應積極防治。

急性腦卒中；肺栓塞

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2012年10月～2014年10月診治的210例急性腦卒中患者7例發生PTE, 男4例, 女3例。均符合2001年中華醫學會呼吸病學會制定的《肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南》及2006年肺血栓栓塞癥專家座談會對急性肺栓塞在時限和概念上的界定［1］, 根據臨床癥狀結合危險因素、體檢、血氣分析和心電圖、特別是多排CT肺血管造影來確診肺栓塞。其中急性腦梗死6例, 急性腦出血1例。年齡41～86歲, 較年輕者1例41歲, 高齡6例。易患因素為發病后臥床2～16 d 7例, 吸煙史4例、肥胖3例、糖尿病2例、PTE史1例、心房顫動1例。

1.2 臨床表現

1.2.1 發生時間 7例患者均為急性腦血管病發病1～3周內出現PTE。入院后1周內發生1例(既往有PTE史), 2周發生者5例, 3周發生者1例。

1.2.2 主要癥狀 呼吸困難5例, 不明原因煩躁4例, 咳嗽3例, 心悸2例, 咯血1例, 胸痛2例, 雙下肢不對稱腫3例,單側下肢痛1例。

1.2.3 主要體征 呼吸頻率＞20次/min 7例, 心率＞100次/min 6例, 頸靜脈充盈5例, 肺動脈瓣第二心音亢進4例, 不對稱下肢水腫3例。

1.3 檢查方法 ①血漿D-二聚體＞500 μg/L 7例。②心電圖：竇性心動過速6例, 胸前導聯T波倒置5例, 不完全或完全右束支傳導阻滯3例, 典型SI QⅢTⅢ表現1例。③血氣分析：PaO2＜80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)者5例, PaCO2＜35 mm Hg 6例。④雙下肢深靜脈彩超：證實下肢深靜脈血栓形成4例。⑤心臟彩超：肺動脈高壓, 右室擴大 5例。⑥多排CT肺血管造影：確診肺段動脈以上動脈栓塞4例。

2 結果

急性腦卒中后偏癱患者PTE的發生率3.33%, 死亡率28.57%, 多在腦卒中發病后1～3周內出現。7例腦卒中合并PTE患者中, 4例急性腦梗死患者家屬同意抗凝治療癥狀好轉；1例發生PTE后, 家屬強烈要求轉上級醫院；1例腦梗死、1例腦出血患者因家屬不能接受可能帶來的出血風險而未行溶栓及抗凝治療, 分別于發生PTE后3、11 d死亡。

3 討論

急性腦卒中后偏癱患者中發生PTE 的幾率較高, 國外研究表明如果不給予任何干預, 大概有 30% 的患者會發生該疾病, 嚴重偏癱的患者發生率達到70%［2］。但國內臨床報告,診斷率并沒達到如此高的比例, 可能存在較多漏診。PTE如能及時診斷并正確治療, 病死率可以降至7%左右［3］。臨床檢出率低, 漏診率高是影響預后的重要因素。減少PTE漏診率、提高早期確診率是臨床醫師必須重視的問題。

分析腦血管病偏癱患者易發PTE的可能原因有：①大多數PTE患者都存在危險因素。靜脈血液瘀滯、靜脈系統內皮損傷和血液高凝狀態, 是導致靜脈內血栓形成的3個主要因素［3］。多種疾病可通過這3種因素引起深靜脈血栓形成(DVT), 進一步導致PTE的發生。腦卒中導致偏癱長期臥床,通過多因素誘發DVT或PTE。②有文獻報道腦卒中類型中額、顳、頂葉梗死并發PTE發生率高［4］。③腦卒中患者伴發的高齡、肥胖、吸煙、糖尿病、充血性心力衰竭、急性心肌梗死等亦是PTE的常見繼發危險因素。

漏診率高的可能原因有：①PTE發病過程和臨床表現呈多樣性, 無明顯特異性, 確診需特殊的檢查技術, 臨床檢出率低。②腦卒中多有失語、老年癡呆、精神抑郁甚至嗜睡、昏迷, 患者對疾病的反應性及表達能力變差。③PTE患者均伴有肺炎、肺水腫等其他肺部病變［5］, 常掩蓋PTE的癥狀；同時有慢性支氣管炎病史, 對缺氧有一定的耐受性, 隱匿癥狀易被臨床醫師早期忽略［6］, 降低早期診斷率。④腦卒中常合并有冠心病心絞痛、心功能不全, 其癥狀、體征往往和肺栓塞相似, 較難鑒別；⑤PTE診斷常用心電圖、血氣分析等檢測手段, 特異性差, 易受多種因素影響［7］；⑥發生PTE者,血氣分析PaO2明顯低者少見, 可能因腦血管患者吸氧有關,而PaC02低多見, 增加了隱蔽性［8］。

防治措施：①對腦卒中患者進行PTE發生風險評估, 對風險高者預防性使用抗凝劑。②PTE多在腦卒中后 2～3 周發?。?］, 可在發病高峰期密切觀察, 早發現、早治療, 降低死亡率。③對偏癱患者行早期康復訓練, 避免患側靜脈留置針, 可預防PTE和DVT發生。④對腦卒中患者出現不明原因呼吸困難、胸痛、煩躁等癥狀, 尤其伴有雙下肢不對稱腫痛者, 應完善D-二聚體檢測、心電圖、動脈血氣分析、心臟超聲和下肢血管超聲等檢查?？梢烧咝卸嗯臗T肺血管造影。⑤治療方面, 溶栓和抗凝是主要措施。國內文獻有腦出血合并急性肺栓塞給予溶栓［10］的報道, 效果良好。

［1］ 康健, 王辰, 陸慰萱, 等.肺血栓栓塞癥.中國實用內科雜志, 2006(26):1457.

［2］ Kelly J, Rudd A, Lewis RR, et al.Venous thromboembolism after acute stroke.Stroke, 2001, 32(1):262-267.

［3］ 王吉耀.內科學.第2版.北京:人民衛生出版社, 2012:64.

［4］ 李軍濤, 于進洪, 杜明.急性腦卒中后偏癱患者肺血栓栓塞癥臨床分析.中國全科醫學, 2005, 8(18):1535-1536.

［5］ 曲方, 田江, 宋福林, 等.腦卒中患者肺部并發癥 82例尸檢分析.中國神經精神疾病雜志, 2004, 30(5):290-291.

［6］ 田孝軍, 朱峰.急性腦血管病后合并肺栓塞五例臨床分析.臨床內科雜志, 2012, 29(4):279.

［7］ 任廣興, 呂新剛, 周志強.急性肺栓塞23例誤診分析.中國全科醫學, 2001, 4(3):238-239.

［8］ 夏經鋼, 徐東.急性腦血管病后合并肺栓塞8例臨床診治分析.內科急危重癥雜志, 2010, 16(1):25-26.

［9］ 于會敏.急性腦卒中后偏癱患者肺血栓栓塞癥臨床芻議.中外健康文摘, 2014(13):171-172.

［10］ 姚淑芳.溶栓治療腦出血并急性肺栓塞15例分析.中國誤診學雜志, 2009(9):4760.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.31.068

2015-06-19］

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