區域醫療聯合體發展過程中的困難分析*

徐寶龍于莉靚

區域醫療聯合體發展過程中的困難分析*

徐寶龍①于莉靚②

國際經驗表明，發展醫療聯合體，合理整合醫療資源，充分發揮社區衛生服務機構和全科醫師的“健康守門人”作用，對于改變基層醫療資源利用嚴重不足、大醫院人滿為患的倒金字塔結構有很大作用。醫療聯合體在一定行政區域范圍內通過醫療機構分級管理、整合內部醫療資源、利用區域優質醫療資源為廣大人民群眾服務，但在實施過程存在很多壁壘及困難。文章通過分析相關因素，探討解決問題的辦法， 如政府主導、全科醫師的培養、社區首診和雙向轉診制度的完善、信息系統的建設及醫保支付制度的完善等，對我國醫療聯合體的建設與發展提出相應的建議。

醫療聯合體； 發展過程； 困難分析

醫療聯合體，即由一所三級醫院聯合一定區域范圍內的二級醫院和社區衛生機構組成“聯合體”，醫聯體內各合作單位雙向轉診；居民則選擇就近醫療聯合體簽約就醫，在社區首診，逐級轉診。

建立醫聯體的目的是要改變三級醫院人滿為患、患者就醫艱難且部分高端醫療資源浪費，而基層社區醫療機構卻“門可羅雀”的倒金字塔狀況；推行醫聯體后，通過醫保報銷政策引導患者分層次就醫，大部分輕癥、常見病及穩定期慢性病患者選擇到一、二級醫療機構就診，而三級醫院將精力重點放在疑難重癥患者和專科診療上，醫療資源得以緩解并有時間和空間開展科研創新，形成正金字塔式的就醫格局。

建立醫療聯合體對發掘各級醫療機構的潛力，特別是發揮城市醫院的人才、技術、設備優勢和充分利用基層醫療單位的衛生資源有著十分重要的作用。醫聯體實現集約發展、資源共享；提高社區人員的業務能力、規范社區醫療行為；方便患者就醫、減輕居民就醫負擔，并取得了肯定的成效[1]。然而，在形勢大好之際，發展醫聯體的一些潛在風險和發展的困難卻不容忽視。

1 醫聯體的構成

醫聯體的建立和運作需要以下各部門或群體共同參與完成：二級、三級醫療機構等公立醫院（以下簡稱公立醫院），基層醫療衛生機構，患者，衛生行政部門，醫療保障部門。

1.1 公立醫院 在目前的公立醫院差額撥款事業單位的運行機制之下，即差額撥款、收入歸己、結余留用、自主分配[2]。公立醫院組建醫聯體的推動力有3個：（1）市場推動。壯大資源，增加收入；（2）行政推動。貫徹政府意圖，履行社會責任；（3）醫保推動。就診人數的增多，醫保資金撥付的增多。

1.2 基層機構 由于在目前的衛生服務體系中處于弱勢地位，基層醫療衛生機構是有意愿和積極性加入醫聯體的。但是存在3個障礙或影響效果的因素：行政隸屬關系以及與此相關的財政投入、人事管理問題，不同于醫院的財務和會計制度，基本藥物目錄的限定。

1.3 患者群體 患者對醫聯體的態度是矛盾或不確定的，取決于組建后運營和服務的狀況。對于就近獲得公立醫院服務，獲得轉診、預約、檢查、檢驗直通車是支持的，對于限制選擇范圍是反對的，同時擔心會延誤病情。

1.4 醫保部門 目前，在我國比較廣泛實行的是按服務項目付費，屬于后付費制度，在這種支付方式下，付費方在醫療服務行為發生后按實際費用進行補償，難以有效控制費用[3]。醫保通過對醫院的供方管理，使醫療費用支出得以控制，醫保基金不會超支，但將風險轉嫁到醫療機構與患者之間，導致醫患矛盾突出。

2 醫聯體目前存在的困難

2.1 運行機制未改變 目前公立醫院實行收入歸己、結余分配的運行機制及補償機制未發生改變，推行醫聯體，下派醫務人員會增加成本，分流患者會減少收入。從治理機制看，政府對公立醫院的目標職責缺乏明確規定，考核評價機制不健全，獎懲措施不到位，政府的政策目標不能有效傳達給公立醫院。

2.2 財政投入尚不足 財政投入不足，醫療保障按服務項目付費，按照目前醫院差額撥款的運行機制及財政保障不足的情況下，增加服務數量和提高服務價格是增加收入的基礎，如實施分級診療、鼓勵下轉患者及實施國家藥物制度零差率銷售等措施，公立醫院缺乏減少服務數量和選擇低價格服務的動力。

2.3 行政管理不統一 松散型區域醫聯體內公立醫院和基層醫療衛生機構仍保留原有的法人單位，原利益補償渠道不變，隸屬于不同層級政府，各自為政，機構間缺乏有效的溝通及分工。

2.4 居民簽約轉診少 原因其一，由于行政管理分割，因為醫保額度、醫院收益的考量，雙向轉診一直以來轉動不靈，尤其是下轉患者。其二，簽約在醫聯體內就醫，會使居民失去選擇醫院的自由，享受不到好醫院的資源。其三，醫保目前的報銷政策，患者在各級醫療機構的報銷比例未拉開顯著地差距。

2.5 法律隱患多、配套制度少

2.5.1 現管理機構松散 醫療聯合體既不是獨立的事業單位，也不屬于法人組織，無專門的組織機構和場所，沒有獨立的財產和經費，出現相關的法律責任，不能獨立承擔民事責任。而醫聯體內醫療機構均為獨立法人單位，醫聯體內部日常運營及管理模式，都需要建立及完善。

2.5.2 雙向轉診有風險 目前各地區都實行雙向轉診制度，但雙向轉診的成功率不高，特別是難以將患者從醫院轉到社區進行康復治療[4]，由于雙向轉診缺少合理通用的標準和程序，如關于“大病”及“小病”的界定，因為疾病的發生發展及并發癥、伴發疾病的不同，醫療技術水平的差異等情況，在實施雙向轉診時，可能會導致誤診或漏診的發生。患者在醫療聯合體內轉診時，一旦發生醫療風險后的責任歸屬較難認定。

2.5.3 協議與法律沖突 雖然醫療聯合體的協議規定了檢驗結果互認，但由于我國《執業醫師法》等相關法律法規規定醫師對患者要盡到注意義務，如果醫師對患者沒有親自檢查，沒有做必要的化驗和其他檢查，只是憑借其他醫院的檢查結果和診斷結果來進行診療，一旦發生診療的糾紛，其后果要由當時處置的醫師承擔。

2.5.4 患者隱私難保護 目前醫療聯合體通過信息化建設手段，向各成員單位提供互聯互通的電子病歷和居民健康檔案部分信息。而在電子病歷或居民健康檔案的建立和使用中，可能會產生涉及患者隱私的法律問題。

2.5.5 出診無法律保護 《國務院關于發展城市衛生服務的指導意見》明確將發展社區衛生服務作為深化城市醫療衛生體制改革，有效解決城市居民看病難、看病貴問題的重要舉措[5]。社區衛生服務機構堅持公益性質，提供基本公共衛生服務和基本醫療服務，以主動服務、上門服務為主。社區醫師開展家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭醫療服務，無相關法律法規來指導及規范其醫療行為，如提供出診醫療服務，出現問題將由醫生承擔。

2.6 信息化發展不同步 作為現代高科技手段，醫院信息系統在醫療機構的運營管理中，為信息技術在醫療衛生行業的蓬勃發展創造了新的契機，發揮著舉足輕重與不可替代的作用[6]。在信息化工程逐步推進的大環境中，HIS、PACS、LIS、EMR的應運而生，使得人們對于信息系統的依賴程度越來越高。由于醫聯體內各級醫療機構的信息化建設不同步，水平及規模參差不齊，標準及進展不同，各接口及信息統計不同，導致系統兼容、建立互聯、互通困難較大，信息化發展不同步制約醫聯體內部機構間工作的運行。

2.7 文化價值理念不同 每個醫療機構都有自己的發展歷史及文化積淀，社區衛生服務機構員工與居民對文化建設均有較高的認知度，但在某些項目上員工與居民的認知存在差異[7]。由于專業特色、員工構成及地理環境、經濟實力、消費力的不同，區域聯合體內不同的醫療機構在發展過程中形成不同的文化特色及價值觀。

3 解決辦法及建議

醫聯體能否進一步發展，取決于其發展的主要障礙在多大范圍、多大程度、多快速度被克服或解決。無論是松散的業務交流合作的“聯邦制”，還是緊密的利益共同體的“邦聯制”，離開政策層面的引導，頂級醫院的“集團軍式擴張”就可能很難達到預期，甚至形成另一種形式的“單體擴張”[8]。所有醫療聯合體均應走向市、區兩級共同投資，明確各級政府的責權利，完善財力保障機制。

3.1 加強政府主導，促進機制調整 基層醫療衛生機構、患者、醫保部門不是積極主動推動醫聯體的主導者。政府應在政策上對區域性醫療聯合體給予更多支持，充分發揮醫療聯合體的優勢效應，促進公立醫院的發展[9]。由于不同級別醫院、不同所屬醫院的利益不同，僅靠醫院自己探索很難實現真正的聯合。只有在政府主導下，通過運行模式、管理機制、人事制度、干部（院長）任命及財政撥付等一系列相關改革，打破利益藩籬，不同層級政府部門事權調整，在一定區域內（一般是設區的市）由一級政府部門統一組織提供初級衛生保健服務，醫療資源的優化配置，建立分層、結構化的就醫秩序。

3.2 改革醫保政策，實現多方共贏 時任衛生部部長陳竺曾指出：“按照項目付費和事后付費的機制是沒有出路的，按照病種或人頭進行預付費才是最好的解決途徑，它可以有效地抑制過度檢查和過度用藥”[10]。醫保在醫聯體的作用是推動服務體系的改變，推動醫療服務體系的變革，優化衛生資源的配置，提高醫院內部的績效，推動醫院控制成本，推動患者改變就醫習慣，推動醫療服務模式的轉變，從重醫療輕預防這種模式改變為推動健康管理的模式。合理拉開不同級別醫療機構的報銷水平，引導患者根據經濟水平或醫療需求，選擇不同醫療機構就診。積極推行醫療服務支付方式改革，實現"控制費用、強化管理、確保質量、轉換機制、實現多贏"的核心目標[11]。

3.3 加強人員培訓，促進人才流動 建立聯合體內的醫務人員柔性流動機制，需要政策機制加以保障，提高業務水平，定期組織醫療聯合體內二、三級醫院的專家下社區衛生服務中心工作[12]。發揮三級醫院的學科人才優勢，開展醫師多點執業工作，讓醫師成為自由人。通過全科醫生轉崗培訓、臨床實訓階段能很大程度提高醫生的醫療衛生服務實踐能力[13]，所以重點做好全科醫生及住院醫生規范化培訓的工作，學科一體化建設的長遠規劃培訓；切實提高社區衛生服務機構工作人員的社會地位及待遇。

3.4 制定規范流程，轉診暢通運行 雙向轉診暢通運行的前提是，制定雙向轉診的執行指南和流程，完善補償和利益分配，明確雙向轉診權責分配，完善雙向轉診實施的配套政策制度以及增進醫療機構間的溝通[14]。加強綜合醫院與社區衛生服務機構的溝通及交流，預約區域內專家門診以及大型（特殊）檢查項目，為患者提供全程、協同、連續的醫療衛生服務。政府部門應圍繞新醫改大背景，著力研究保證“雙向轉診制”能夠暢通運行的法律機制[15]。

3.5 統一信息鏈接，實施互聯互通 在通信應用系統之間實施可信任的健康信息交換時獲得互操作性和兼容性的基礎，開展醫療聯合體各項業務單元和集成化傳輸網絡的交互應用。完善基礎信息化建設、有效的總體規劃與頂層設計、標準的統一與規范化、基礎信息的采集與數據庫建設、軟件開發與系統的集成、完善個人身份識別卡是當前區域醫療信息化建設的基礎內容[16]。推進信息化建設，向醫療聯合體內部各級醫療機構提供互聯、互通的電子病例和居民健康檔案。

4 大趨勢

在目前的制度下，政府主導是醫聯體開展的主要推動力量，政府部門對公立醫院的權威性、影響力、行動力和決心是主要影響因素，治理機制和運行機制改革對于醫聯體發展十分重要。

醫聯體發展必須克服與組建醫聯體不相適應的制度體系，包括管理體制（市、區兩級關系）、治理機制、人員編制培訓、運行機制和醫保支付制度等。重點是調整市、區兩級政府的事權，加強政府部門對公立醫院的治理，醫療保障管理職權劃歸衛生部門，醫聯體的發展將會大踏步前進。

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Analysis of the Process of Regional Medical Union Development Difficulties

XU Bao-long，YU Li-liang.// Medical Innovation of China，2015，12（09）：111-114

International experience has showed that the medical association was a good development mode to integrate the medical resources， guarantee the community hospital and general practitioner to act as ＂health gatekeeper＂，change the serious shortage of medical resources in the basic institutions， and release the burden of patients for large hospital.Medical Association in certain administrative areas by classification of medical organization management， the integration of internal resources， the medical service for the masses and utilization of high quality medical resources in the area， but there are many barriers and difficulties in the implementation process. Through the analysis of relevant factors， to explore the way to solve the problem， such as the construction and the medical insurance payment system of government leading； the GPs’ training； make the visit of the doctor start from the practitioner community， and perfect two -way referral system， information system construction and the construction of payment system of medical insurance，the corresponding suggestion were put forward on the construction and development of Chinese Medical Association.

Medical association； Development process； Difficult analysis

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.037

2014-08-11） （本文編輯：蔡元元）

青島市2012年度醫藥科研指導計劃（2012-WSZD141）

①山東省青島市市南區社區衛生服務管理中心 山東 青島266071

②山東省青島市市南區人民醫院

徐寶龍

First-author’s address：Shinan District Community Health Service Management Center of Qingdao City，Qingdao 266071，China