顱內壓監測在重癥高血壓腦出血微創救治中的應用

葉金海 李根英 歐蘭珍 李成龍 駱錦標 曹志愷 孫樹杰

顱內壓監測在重癥高血壓腦出血微創救治中的應用

葉金海 李根英 歐蘭珍 李成龍 駱錦標 曹志愷 孫樹杰

目的在顱內壓(ICP)監控下, 應用微創救治術搶救重癥高血壓腦出血(HICH)患者。方法51例重癥HICH患者, 以微創錐顱術行側腦室及(或)血腫腔穿刺, 其中腦室引流置入ICP監測,術后持續監測ICP并通過調節腦室引流量將ICP控制在15～20 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)水平, 同時嚴格控制血壓, 給予防治腦水腫、并發癥等綜合治療, 觀察治療結果。結果51例患者中, 47例得以搶救成功, 3例因持續顱內高壓無緩解(其中1例再出血)死亡, 1例因多種并發癥發生死亡。結論正常ICP監測下以微創術救治重癥HICH患者安全可靠, 搶救成功率高。

顱內壓監測；高血壓腦出血；微創救治

高血壓腦出血是高血壓病最嚴重的并發癥之一。因起病急、病情進展快、后遺癥嚴重、致殘率及死亡率高而成為神經外科領域長期以來的難題［1］。2012年7月～2014年7月對51例重癥高血壓腦出血患者在有創顱內壓監測下以方體定位定向穿刺術進行全方位綜合救治, 大大提高了此類危重癥患者的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年7月～2014年7月收治51例重癥高血壓腦出血患者。其中, 基底節出血25例、丘腦出血18例、小腦出血6例、腦干出血2例；破入腦室者共有40例；發病年齡：30～50歲20例、50～70歲19例、70歲以上12例；男35例、女16例。所有患者入院時均存在意識障礙, 格拉斯哥昏迷評分(GCS) 8分以下, 其中一側瞳孔散大40例, 雙瞳孔散大3例。

1.2 方法 51例患者入院均緊急局部麻醉下行HICH微創救治術：對基底節及部分丘腦出血者, 選取血腫最大層面,測其與OM線距離、顳距、額距、顱腦半徑三維數據后, 應用專用直角定位尺, 將靶點三維數據以坐標形式在患者頭皮表面標識出來, 確定穿刺點、路徑及穿刺方向［2］, 行血腫腔穿刺置管, 在微負壓下抽出最多不超過1/3的血腫, 同時行對側腦室前角穿刺外引流；對部分丘腦出血量少者及小腦、腦干出血者行右側腦室前角穿刺外引流；所有患者腦室引流管均帶ICP監測裝置。術后通過調節腦室外引流量來將ICP控制在15～20 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)水平, 以尿激酶沖洗血腫腔及(或)腦室, 以助血腫排空, 同時嚴格控制血壓,給予防治腦水腫、并發癥等綜合治療。

2 結果

51例患者中, 47例得以搶救成功, 3例因持續顱內高壓無緩解(其中1例再出血)死亡, 1例因多種并發癥發生死亡。平均住院時間為2周。隨訪半年, 根據格拉斯哥預后評分(GOS)標準, 5分15例, 4分22例, 3分7例, 2分3例。

3 討論

有創ICP監測的主要意義是通過將ICP量化為客觀資料,使醫生早期察覺顱內血腫與腦水腫, 作為治療指導。一般認為,正常顱內壓在0～20 mm H2O之間, 當顱內壓超過上限值時應給予處理。世界上主要顱腦外科中心目前都在使用顱內壓監測進行指導治療, 已成為急重癥治療措施中不可缺少的組成部分［3］。據美國重型顱腦損傷診治指南, ICP監測適用于入院CT檢查有異常(血腫、腦挫裂傷、腦水腫)的昏迷, GCS 3～8分者。同樣, 對于重癥HICH患者來說, 顱內壓增高是引起繼發性腦功能損害的重要原因, 而持續顱內壓監測可以實時準確觀察到顱內壓的真實情況, 有助于及時發現病情變化, 早期干預處理, 降低病殘率和病死率［4］。

對本組患者, 采取了側腦室ICP監測技術, 根據ICP實時的數據來決定腦脊液引流的量及速度、尿激酶沖洗的時機及夾管時長。整個治療過程中盡可能將ICP數值控制在15～20 mm H2O水平, 同時將患者血壓穩定在140～160/80～90 mm Hg以保證腦灌注壓。實踐證明, 多數重癥HICH患者因發病時間短, 出血尚不穩定(特別是發病后6～8 h內), 此時過快過低地使ICP下降是引起致命再出血的重要原因。因此, ICP監測的應用即可準確地維持ICP在正常范圍內, 減輕術后高ICP而引起的腦損傷, 同時又可能及時合理地指導血壓調整, 一方面保證腦灌注, 另一方面又可避免顱內壓過低引起再出血［5］。

由于整個治療過程中是持續監測ICP, 通過腦室外引流合理地控制了ICP及血壓, 避免使用甘露醇等脫水劑, 降低了再出血導致的一系列應激反應。患者發生電解質紊亂、應激性潰瘍、重要器官功能不全等并發癥的幾率也大大減少,對于病情的康復極為有利。另外, ICP監測還有不可代替的早期預警作用, 有報道表明, 如患者發生再出血情況, 在患者瞳孔發生改變前30 min, ICP監測已經可以有明確的異常表現, 故持續監測ICP可以為搶救患者爭取保貴的時間。

［1］ 葉金海, 李根英, 駱錦標, 等.方體定向穿刺術救治重癥高血壓腦出血的技巧.廣州醫藥, 2013, 44(6):50-51.

［2］ 葉金海, 李根英, 歐蘭珍, 等.方體定向經皮穿刺術治療腦膿腫的療效觀察.醫藥前沿, 2014, 4(1):43-44.

［3］ 孫虎, 龔杰, 陳巖, 等.老年人高血壓腦出血術后顱內壓監測的意義.浙江創傷外科, 2012, 17(5):651-652.

［4］ 曹合利, 田恒力, 陳世文, 等.持續顱內壓監測在高血壓性腦出血中的應用.中國微侵襲外科雜志, 2012, 17(8):341-343.

［5］ 徐偉, 鄧德旺, 李桂心, 等.顱內壓監測下側腦室外引流治療丘腦出血破入腦室.中華神經外科疾病研究雜志, 2012, 11(5): 413-416.

Application of intracranial pressure monitoring in minimally invasive treatment of severe hypertensive intracerebral hemorrhage

YE Jin-hai, LI Gen-ying, OU Lan-zhen, et al.Guangdong Longchuan County People’s Hospital, Heyuan 517300, China

ObjectiveTo apply minimally invasive treatment for severe hypertensive intracerebral hemorrhage (HICH) under intracranial pressure (ICP) monitoring.MethodsA total of 51 severe HICH patients received paracele and (or) hematoma cavity puncture by minimally invasive cone cranial surgery, and ventricular drainage was taken into ICP monitoring.The monitoring on ICP lasted after surgery, and adjustment on drainage volume was made to control ICP in 15～20 mm H2O (1 mm H2O=0.0098 kPa).Strict control on blood pressure and prevention of encephaledema and complications were all taken as comprehensive treatment, and curative effects were observed.ResultsThere were 47 cases among 51 patients received successful rescue treatment, 3 death cases due to continuous high intracranial pressure (1 case of them with rehaemorrhagia), and 1 death case due to multiple complications.ConclusionMinimally invasive treatment for severe HICH patients under normal ICP monitoring is a safe method with high success rate in rescue.

Intracranial pressure monitoring; Hypertensive intracerebral hemorrhage; Minimally invasive treatment

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.025

2014-12-25］

517300 廣東省龍川縣人民醫院(葉金海 李根英歐蘭珍 李成龍)；廣州醫科大學附屬廣州市第一人民醫院(駱錦標曹志愷)；同濟大學附屬東方醫院(孫樹杰)