顱內動靜脈畸形破裂合并血腫的急性期手術治療策略

賴湘 張文波 葉敏 黃進興

顱內動靜脈畸形破裂合并血腫的急性期手術治療策略

賴湘 張文波 葉敏 黃進興

目的總結顱內動靜脈畸形(AVM)破裂合并血腫的急性期手術治療經驗。方法回顧分析32例AVM破裂合并顱內血腫患者臨床特點、急性期手術方法和療效。結果血腫清除+AVM顯微全切除術23例；血腫清除+AVM部分切除術6例；單純血腫清除3例；出院格拉斯哥預后評分(GOS評分)：5分15例, 4分6例, 3分5例, 2分3例, 1分3例。結論顱內AVM破裂合并血腫形成急性期開顱清除血腫+AVM切除術可提高搶救成功率, 對于深部、大型AVM可清除血腫徹底止血后二期綜合治療。

顱內動靜脈畸形；顱內血腫；急性期；外科手術

顱內動靜脈畸形(AVM)是一種先天性的血管畸形, 主要臨床表現為出血、頭痛及癲癇, 其中約半數AVM以破裂出血為首發癥狀, 出血后致死致殘率高, 首次出血后1年內再次出血的風險高, 目前均主張對破裂出血的AVM積極治療［1］。本文回顧分析本院2005年1月～2014年6月急性期顯微手術治療32例合并顱內血腫的AVM的臨床特點、手術技巧及預后, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共32例, 男19例, 女13例；年齡9～65歲, 平均年齡29.7歲。所有患者均以自發性腦出血入院,表現為突發昏迷起病或突發頭痛嘔吐后出現不同程度的意識障礙, 合并偏癱9例、癲癇5例。既往有反復頭痛病史4例,癲癇病史3例, 既往明確有腦血管畸形病史1例。入院GCS評分, 3～5分4例, 6～8分17例, 9～12分例11例。入院腦疝患者10例。

1.2 影像學檢查 患者入院均行頭顱CT掃描, 表現為單純腦內血腫24例, 腦內血腫合并蛛網膜下腔出血(SAH)8例,其中幕上血腫28例(額葉10例, 顳葉11例, 頂葉4例 枕葉3例), 幕下血腫4例；血腫大小為15～65 ml；合并腦積水3例。20例術前行CT血管造影術(CTA)或MRI+MRA明確AVM破裂出血, 12例急診手術中證實及術后病理確診AVM出血。畸形團位于額葉7例, 顳葉7例, 頂葉2例, 枕葉2例, 額顳葉4例, 額頂葉3例, 頂枕葉2例, 小腦4例, 基底節區1例。根據Spetzler-Martin(SM) 分級 Ⅰ級6例, Ⅱ 級9例, Ⅲ級11例, Ⅳ級4 例, V級2例。

1.3 手術方法 本組均在插管全身麻醉下手術治療, 術中采取控制性低血壓, 根據血腫部位或CTA提示畸形團位置選擇合適開顱入路, 如合并腦積水先行側腦室外引流, 對術前未明確診斷而懷疑AVM出血的選擇盡量大的骨窗開顱, 并做好去骨瓣減壓準備, 硬膜切開后均在顯微鏡下操作, 清除部分血腫有效降低顱內壓后沿畸形團周邊逐步分離切除病灶, 遵循先動脈后靜脈的處理原則。如術前未明確診斷者發現AVM病灶巨大則謹慎切除畸形團, 徹底止血后關顱, 二期處理AVM。本組行腦室外引流5例, 術后去骨瓣減壓15例。術后復查3D-CTA或數字減影血管造影(DSA)了解血腫清除情況及AVM切除情況。

2 結果

23例行血腫清除+AVM全切除, 均為SM分級Ⅲ級以下；血腫清除+AVM部分切除術6例, 4例為術前未明確診斷病例, 術中發現AVM病灶巨大未能全切, 2例為涉及功能區病灶, 其中4例部分切除后二期行栓塞或放射治療；單純血腫清除3例, 均為SM分級Ⅳ～Ⅴ級, 術后1例行栓塞治療。出院GOS評分：5分15例, 4分6例, 3分5例, 2分3例, 1分3例。

3 討論

顱內AVM是胚胎時期腦血管異常發育形成的先天性血管畸形, 約占腦血管畸形的90%以上, 其最常見的表現為腦實質內出血, 部分合并SAH。顱內AVM為年輕患者自發腦出血最常見的病因, 發病高峰期為20～40歲, 出血后病死率,致殘率高［2］。 對于伴發顱內血腫的的AVM患者, 必須快速、準確地診斷和治療, 降低其致死率和致殘率。

作者體會, AVM破裂合并顱內血腫的有以下臨床特點：①通常為年輕患者, 無明確外傷病史的自發性腦出血, 無明確高血壓病史或其他血液病史；②部分患者既往有癲癇病史,或反復偏頭痛病史, 或不明原因的神經功能缺失病史；③頭顱CT平掃血腫與高血壓腦出血常見位置不同, 通常位于側裂區周圍的額顳葉或枕頂葉, 部分合并SAH, 血腫形狀、邊界不規則, 呈混雜密度, 血腫周邊有條索狀或圓形的高或低密度影, 有時可見與血管團相連的迂曲的供血動脈或引流靜脈血管影；部分可見鈣化影。對于高度懷疑AVM出血的患者,明確病因診斷對指導手術治療有重要作用。目前診斷AVM的手段有DSA、MRA 及CTA 等, DSA 是診斷AVM 的金標準, 但DSA 檢查為有創檢查, 可能引起畸形血管再次出血或加重腦血管痙攣, 而且急性出血患者常不能合作, 限制了其在AVM 破裂出血急性期應用。MRI血管成像效果受血腫影響較大, 檢查時間長, 對急危重患者診斷限制較大。CTA 對AVM 急性出血期診斷具有簡便, 快速, 無創, 安全的優勢,并且可顯示血腫與畸形團病灶的關系, 能夠完整的顯示AVM的供血動脈、畸形血管團和引流靜脈的三維結構, 及局部相鄰顱骨的關系, 便于術前定位, 提高手術的安全性并縮短手術時間［3］。本組20例術前均行頭顱CTA檢查, 結果顯示對指導手術有重要作用。

顱內AVM治療手段顯微外科手術、血管內栓塞及伽瑪刀放射治療, 對于AVM破裂合并腦內血腫的病例, 顯微外科手術有不可替代的優勢, 在清除血腫減壓同時可切除病灶。醫學認為, 腦AVM破裂出血合并大量血腫是威脅生命的緊急情況, 必須急診處理, 原則上是急診清除血腫, 充分減壓,并對術中容易確認的AVM盡可能切除；對明確診斷SM分級Ⅲ級及以下的AVM合并血腫的病例也首選顯微外科手術切除。既往認為術前未明確診斷的AVM并腦內血腫病例,急診手術時只清除血腫, 不可盲目切除畸形團, 但許多研究表明, 合并顱內血腫的AVM多為小型病灶, 因為小型AVM引流欠通暢, 更容易出血, 只要具備熟練的顯微外科手術技巧, 術前做好充足準備, 在清除血腫時一并探查并切除AVM病灶是可行的［4,5］。本組32例顯微外科手術中, SM分級Ⅰ～Ⅲ級占81.3%(26/32), 全切率達71.9%(23/32)。

顱內AVM破裂并血腫形成急性期顯微手術要點：①根據術前CT, CTA 顯示血腫與畸形血管團的關系, 設計最佳手術入路, 骨瓣能充分的暴露血腫及周圍供血動脈、引流靜脈,如術前未能明確畸形位置則根據血腫特點及位置初步病變部位, 骨瓣盡量大, 對術前腦疝患者做好去骨瓣減壓的切口設計。術前合并腦積水行腦室外引流以減輕顱內壓。②硬膜打開時注意畸形血管與硬膜的粘連或靜脈引流至硬腦膜, 防止出血。硬膜打開后腦壓較高可先清除部分血腫減壓, AVM 破裂出血多位于畸形團的周圍, 血腫部分包繞畸形團。血腫清除從血腫中心開始, 大部分清除血腫后沿血腫外壁尋找畸形血管團。發現病變后沿畸形團邊緣逐步向病變深面分離, 避免進入畸形團內部。③準確判斷處理供血動脈和引流靜脈是切除AVM 的關鍵, 一般引流靜脈較粗大, 壁相對較薄, 而且多靠近靜脈竇部位, 供血動脈多位于深部, 堅持先逐支處理供血動脈、后處理引流靜脈的原則, 待畸形團大部分分離, 供血動脈完全切斷后, 畸形團體積明顯縮小, 逐支切斷引流靜脈。④對于大型, SM高分級病灶及涉及重要功能區的AVM, 不能強求全切除, 否則可能引起不可控制的大出血,或術后出現正常灌注壓突破綜合征而引起嚴重腦腫脹, 導致不良預后。對于術前診斷明確的SM分級Ⅲ級以上或深部功能區AVM, 如術前判斷切除風險巨大, 可一期清除血腫減壓,二期分次分期血管內栓塞AVM［6］。對術前未明確診斷病例,如探查發現存在粗大引流靜脈或巨大靜脈球瘤提示病灶巨大, 或病灶部位深、邊界不明, 可徹底止血, 明確診斷后二期處理。本組9例術中未完全切除的病例中, 5例術后分別行栓塞或放射治療, 均取得較好預后。

［1］ 郭鵬, 趙繼宗.腦動靜脈畸形3094例的臨床特征及外科治療效果分析.中華醫學雜志, 2011, 91(39):2740-2743.

［2］ Lezak A, Sulkowska K, Palczewski P, et al.Embolotherapy of recanalized symptomatic pulmonary arteriovenous malformations in a patient with Rendu-Osler-Weber syndrome:a case report and review of literature.Przegl Lek , 2012, 69(7):320-325.

［3］ 李建榮, 陳錚立, 王勝虎, 等.CTA在出血性腦動靜脈畸形救治中的應用.中華神經醫學雜志, 2011, 10(9):948-949.

［4］ 王加充, 趙建農, 王鵬程, 等.127例腦動靜脈畸形破裂出血的危險因素分析.重慶醫學, 2013, 42(30):3636-3640.

［5］ 祝剛, 李志平, 景英朝, 等.自發性腦內血腫的急診顯微手術治療.中國實用神經疾病雜志, 2009, 12(14):46-47.

［6］ 周濤, 周兵, 馬修堯, 等.分次栓塞治療大型腦動靜脈畸形的臨床總結.介入放射雜志, 2014, 23(7):561-564.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.036

2015-01-08］

514031 廣東省梅州市人民醫院神經外科

賴湘