小切口腹膜后精索內靜脈高位結扎術205例診治體會

趙逢君

小切口腹膜后精索內靜脈高位結扎術205例診治體會

趙逢君

目的探討小切口腹膜后精索內靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張的手術效果。方法回顧分析行小切口腹膜后精索內靜脈高位結扎術的205例精索靜脈曲張患者的療效和隨訪情況。結果205例手術均獲成功, 無一例發生副損傷。平均單側手術時間為22 min , 復發2例, 復發率0.98%, 術后陰囊墜脹不適癥狀全部減輕或消失, 術后精液質量改善率達76.5%, 1年內致孕率達35.3%, 無一例發生睪丸萎縮或壞死。結論小切口腹膜后精索內靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張, 具有操作簡單、創傷小、并發癥少、療效確切、費用較低、復發率低、易推廣等優點。

精索靜脈曲張；精索內靜脈高位結扎術；小切口腹膜

精索靜脈曲張是男性不育的最重要病因, 進行手術矯治可使受累睪丸的損害停止, 大多數患者的生精功能可得到恢復。精索靜脈曲張選擇何種手術途徑, 臨床尚存在爭議, 主要的手術方式有經內環口上方腹膜后途徑、經腹股溝途徑及經腹腔鏡途徑等, 也有經皮穿刺介入治療。較為理想的手術方法應該既能最大程度保護睪丸功能, 治愈疾病, 又能使創傷較小、費用較低, 術后復發率低。2006年7月～2014年7月,作者對205例精索靜脈曲張采用小切口腹膜后精索內靜脈高位結扎術治療, 效果較為理想, 現回顧性分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共納入精索靜脈曲張患者205例, 其中左側161例, 占78.5%, 雙側44例, 占21.5%。年齡17～42歲, 平均年齡27.1歲。依據《吳階平泌尿外科學》臨床分類,其中重度82例, 占40.0%, 中度96例, 占46.8%, 輕度27例,占13.2%, 所有患者均經彩色多普勒超聲檢查進一步證實。病程3個月～5年, 其中以男性不育精液質量異常就診者51例, 以下腹部及會陰部不適就診者41例, 以陰囊墜脹不適就診者97例, 體檢發現者16例。全部患者經相關檢查均排除繼發性精索靜脈曲張。患者手術前及手術后3～6個月檢查精液常規。

1.2 手術方法 采用腰硬聯合麻醉或局部麻醉, 在髂前上嵴內側兩橫指內環口上方3 cm處作與腹股溝韌帶相平行的小切口, 長2～3 cm。切開皮膚、皮下組織后, 切開腹外斜肌腱膜時應順肌纖維方向, 分離、牽開腹內斜肌和腹橫肌, 切開下方的腹橫筋膜, 進入腹膜后腔, 用小直角拉鉤向內上方推拉開腹膜, 顯露髂窩部。在腹膜表面尋找, 于內環處常可見精索內動、靜脈和輸精管并行, 向上游離, 常可見同側輸精管返折向內下方, 精索內動、靜脈轉向后上方。精索內靜脈在腹膜后多匯合成1支, 且擴張明顯, 偶有2～3支者。用手輕拉術側睪丸, 可見精索內靜脈隨之移動。剪開精索內靜脈表面的一層疏松結締組織包膜, 游離精索內靜脈長約3～4 cm, 鉗夾切斷精索內靜脈, 兩斷端雙重結扎。為防止漏扎造成術后復發, 可擠壓陰囊以便使殘留漏扎的精索靜脈細小分支得到充盈, 逐一縫扎細小靜脈分支, 仔細止血后逐層縫閉切口。

2 結果

本組全部手術均順利完成, 未發生一例副損傷。術中平均出血量＜10 ml。單側手術時間12～35 min, 平均手術時間22 min；雙側手術時間30～50 min, 平均手術時間36 min。全部患者術中均處于清醒狀態, 術后均未使用鎮痛藥物, 麻醉恢復后即可自主下床活動。本組手術全部為無菌一類切口, 術后均未應用抗菌藥物, 未發生一例感染及其他并發癥。術后住院時間3～7 d, 平均住院時間5.8 d。全部病例術后均獲得隨防, 隨訪時間3～12個月。2例出現術后復發, 復發率0.98%(2/205),拒絕在本院再次手術。97例術前存在有陰囊墜脹不適癥狀者,術后癥狀均得到減輕或完全消失。術前精液質量異常的51例, 39例術后精液質量較術前明顯改善, 占76.5%(39/51), 18例1年內致孕, 致孕率35.3%(18/51)。睪丸情況隨訪結果提示, 未發生一例睪丸缺血壞死或萎縮者。

3 討論

在青春期或成年男性中, 精索靜脈曲張有15%～20%的發病率［1］, 精索靜脈影響生育已得到公認, 約有35%～40%的男性不育是由精索靜脈曲張所引起, 它是男性不育的最主要原因［2］。精索靜脈曲張導致男性不育的確切機制尚未完全闡明, 可能與以下幾方面有關：①精索靜脈瓣膜失效或回流受阻, 反流血液引起血液瘀滯, 導致蔓狀靜脈迂曲擴張, 使睪丸局部及陰囊溫度升高, 生精小管發生變性而影響精子的生成；②瘀滯的血液能夠影響睪丸的血液循環, 使二氧化碳蓄積于睪丸組織內而影響精子的生成；③精索靜脈返流過來的腎靜脈血液中, 包含有腎臟及腎上腺分泌的代謝產物, 如兒茶酚胺、5-羥色胺、類固醇等, 可以引起血管收縮, 造成精子脫落過早；④因兩側睪丸靜脈血管間存在有豐富的交通支, 左側精索靜脈血液中的毒素可影響右側睪丸的精子發生。

精索靜脈曲張癥狀輕微且無并發不育者可暫保守治療,采用局部冷敷、托起陰囊、減少性刺激等非手術療法。但對癥狀明顯、已引起精液質量下降、睪丸萎縮及造成不育者則需積極手術治療。伴不育和疼痛是精索靜脈曲張手術治療最主要的指征。現階段世界各國最常采用治療精索靜脈曲張的方法是精索內靜脈高位結扎術。精索內靜脈高位結扎可使血液反流得到有效阻斷, 睪丸瘀血得到明顯改善。精索內靜脈高位結扎術有兩種方式, 包括腹腔鏡下經腹腔切開后腹膜行精索內靜脈高位結扎術和經腹膜后精索內靜脈高位結扎術,兩種術式都是在內環口上方約2～3 cm處結扎精索內靜脈,手術效果和術中所用時間相似, 只是高位結扎的操作方式和入路有所不同。腹腔鏡手術往往需要全身麻醉, 且因設備較昂貴、醫療費用較高、人員及技術的限制, 在基層醫院常難以推廣。本文中所采用的小切口腹膜后精索內靜脈高位結扎術, 其要點是在內環口上方約3 cm處銳性分離出已匯成1～2支的精索內靜脈, 切斷后結扎, 逐一縫扎其細小分支, 這樣可以盡量避免對精索內動脈造成損傷, 避免睪丸發生萎縮及缺血壞死。本研究表明, 這種手術方式具有以下幾方面的優點：①切口小, 一般患者僅需2 cm切口, 創傷較小, 手術時間較短, 因在盆腔腹膜后精索血管束是由下向前外上方行走,此種手術切口尋找分離血管容易；②該術式切口位置靠上,易分離出1～2支的精索內靜脈主干和精索內動脈, 易于辯認；③具有較低的復發率, 可以最大程度地使睪丸功能得到保護。相關文獻報道, 腹股溝切口精索靜脈高位結扎術的復發率為15%～25%, 腹膜后切口者復發率為5%～15%［2］, 分析復發率較高的原因可能是存在精索靜脈側支［3］。本組中作者銳性分離1～2支的精索內靜脈, 切斷后結扎, 逐一縫扎其余的細小分支, 可明顯降低復發率, 使睪丸功能得到保護。

通過本組病例, 作者認為對精索靜脈曲張采用小切口腹膜后精索內靜脈高位結扎術, 具有操作簡單、創傷小、并發癥少、療效確切、費用較低、復發率較低等優點, 值得在臨床上進一步推廣應用。

［1］ 王益鑫, 薄仍杰.精索靜脈曲張與男性不育//郭應祿, 李宏軍.男性不育.北京:人民軍醫出版社, 2003:275-191.

［2］ 吳階平.泌尿外科學.濟南:山東科學技術出版社, 1993:934.

［3］ 徐開宏, 黃宇烽.精索靜脈曲張研究進展.臨床泌尿外科雜志, 1995, 10(3):187-189.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.052

2015-1-23］

471800 河南省新安縣人民醫院泌尿外科