60例慢性肺源性心臟病治療誤區臨床分析

郝學民 郜紅杰 李利輝

60例慢性肺源性心臟病治療誤區臨床分析

郝學民 郜紅杰 李利輝

目的了解慢性肺源性心臟病的診治過程, 分析如何避免出現治療誤區。方法對60例慢性肺源性心臟病治療過程進行分析, 探討治療誤區導致病情變化的關系。結果糾正心功能失代償過程中過度應用利尿劑, 導致痰液黏稠, 呼吸道不通暢而加重缺氧20例。忽視暢通呼吸道的基礎管理,導致缺氧和二氧化碳潴留10例, 一部分患者因合并冠心病或左心功能不全未及時識別而病情加重和病程延長8例。抗感染力度不夠或選擇抗生素不合理導致痰液增多, 加重缺氧癥狀10例。出現肺性腦病、呼吸衰竭等并發癥未及時識別7例。補液量不足5例。結論避免治療誤區的出現能提高臨床療效, 減少人為因素導致病程延長或病情加重, 一定程度上避免了不必要的醫療糾紛的發生。

肺源性心臟病；治療誤區；臨床分析

慢性肺源性心臟病是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和(或)功能異常, 產生肺血管阻力增加,肺動脈壓力增高, 使右心室擴張或肥厚, 伴或不伴右心功能衰竭的心臟病。該病急性期治療原則為積極控制感染, 暢通呼吸道, 改善呼吸功能, 糾正缺氧和二氧化碳潴留, 控制呼吸和心力衰竭, 積極處理并發癥［1］。但在臨床實際工作中,由于臨床醫師對該病的發病機制、病理生理等過程缺乏深入的理解和深刻領會, 導致治療誤區的出現, 出現病程延長,影響了臨床療效, 本文仔細分析了本院近2年收治的60例慢性肺源性心臟病患者, 現將具體治療誤區情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院近2年經嚴格篩選并明確診斷為慢性肺源性心臟病患者60例, 大部分患者有慢性支氣管炎、肺氣腫病史, 并已經引起肺動脈高壓、右心功能不全等, 臨床體征出現P2＞A2, 頸靜脈怒張, 下肢水腫, 肝大, 結合心電圖, 胸部X線檢查, 心臟超聲等明確診斷, 其中男38例, 女22例, 年齡56～84歲, 平均年齡70歲。

1.2 方法 對60例慢性肺源性心臟病患者診治過程進行詳細分析, 所有患者均給予探究因治療誤區導致的病程延長或病情變化的原因, 經發現并糾正治療誤區后均給予規范應用抗生素而積極控制感染, 完善痰液處理措施而暢通呼吸道,改善呼吸功能, 糾正缺氧和二氧化碳潴留, 控制呼吸和心力衰竭, 積極處理并發癥, 治療方案經調整后癥狀均得到了較好的緩解, 提高了臨床療效。

2 結果

糾正心功能失代償過程中過度應用利尿劑, 導致痰液黏稠, 呼吸道不通暢而加重缺氧20例。忽視暢通呼吸道的基礎管理, 導致缺氧和二氧化碳潴留10例, 一部分患者因合并冠心病或左心功能不全未及時識別而病情加重和病程延長8例。抗感染力度不夠或選擇抗生素不合理導致痰液增多, 加重缺氧癥狀10例。出現肺性腦病、呼吸衰竭等并發癥未及時識別7例。補液量不足5例。

3 討論

由于臨床醫師對慢性肺源性心臟病的發病機制、病理生理過程缺乏深入的見解導致以下治療誤區的出現：①慢性肺源性心臟病患者出現雙下肢水腫即考慮嚴重右心功能不全,給予過度使用利尿劑后大量排尿出現痰液黏稠不易咳出, 呼吸道更加不通暢, 導致缺氧及二氧化碳潴留, 產生繼發性紅細胞增多癥, 血液粘稠度增加, 另外臨床尸檢發現：部分慢性肺源性心臟病患者急性發作期存在多發肺微小動脈原位血栓形成, 引起肺血管阻力增加, 加重肺動脈高壓［2］, 以上因素夾雜在一起使缺氧更加嚴重。②忽視呼吸道暢通的基礎管理, 一味把治療重點放在舒張支氣管及糾正右心功能不全上面, 化痰排痰措施不到位, 缺乏必要時的呼吸機支持應用、氣管切開處理以及基礎的翻身叩背等護理措施以及呼吸機的參數調整不夠熟練、氣管切開后的護理不到位等多種因素使患者缺氧加重, 甚至出現痰液突然窒息而危及生命。③一部分慢性肺源性心臟病患者雖然經過積極控制感染, 暢通呼吸道,改善呼吸功能, 糾正缺氧和二氧化碳潴留, 控制呼吸和心力衰竭等治療措施, 但是患者仍然有胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀,其實經臨床研究發現：這部分患者經仔細分析病情, 并給予認真分析心電圖、胸部X線影像及心臟彩超結果是合并出現了冠心病和(或)左心功能不全［3］, 慢性肺源性心臟病與冠心病均多見于老年人, 有許多相似之處, 而且常有兩病共存,冠心病有典型的心絞痛、心肌梗死病史或心電圖表現, 若有左心衰竭的發作史、原發性高血壓、高脂血癥、糖尿病史等則更有助鑒別。體格檢查、X線、心電圖、超聲心動圖檢查呈左心室肥厚為主的征象, 可資鑒別。心前區疼痛為冠心病最常見的典型癥狀, 而肺源性心臟病患者則多表現為右心室肥大和肺動脈高壓, 老年肺源性心臟病合并冠心病的臨床表現較復雜, 癥狀互相掩蓋, 在臨床診斷方面存在一定難度, 但在掌握相關知識、認真進行檢測和心電圖分析完全可以做出準確診斷。后經配合擴冠、抗血小板、抗凝、糾正心力衰竭及降脂等處理臨床癥狀緩解, 必要時可以進行冠狀動脈造影以進一步明確診斷。④臨床上一部分患者出現神志淡漠、反應遲鈍、譫語等癥狀, 臨床醫師未給予認真分析及足夠重視,誤認為老年人腦動脈硬化等臨床征象, 只是給予頭顱CT檢查,多數看到腦萎縮及腔隙性腦梗死的征象, 而給予了改善腦部循環和營養腦神經的治療, 但臨床癥狀無緩解或出現逐漸加重, 其實經給予及時的動脈血氣分析檢驗及電解質檢查時,是由于呼吸功能障礙所致缺氧、二氧化碳潴留引起的精神障礙、神經癥狀。而臨床上已經合并出現了肺性腦病和呼吸衰竭,提示臨床醫師對并發癥的出現及病情的變化缺乏警惕性和動態觀察及識別能力。⑤抗生素應用不合理, 該類患者長期患病, 反復應用抗生素以及抗生素靜脈滴注沒有進行定時治療,極易出現耐藥或雙重感染, 加之缺乏一定的細菌培養及藥敏試驗支持, 呼吸道感染控制效果比較差, 導致呼吸道痰液增多, 引起一系列缺氧及二氧化碳潴留癥狀加重并逐漸出現病情嚴重等臨床表現, 如呼吸困難, 胸悶、氣短加重, 痰液增多且咳出困難, 肺部聽診哮鳴音及痰鳴音增多。所以當患者呼吸困難加重, 咳嗽伴痰量增加, 有膿性痰時應及時給予根據預計的病原菌使用抗菌素, 如果找到確切的病原菌, 應依據藥敏結果選用抗生素。⑥補液量不足, 肺源性心臟病患者出現心功能失代償期時多有嚴重水腫癥狀, 一部分臨床醫師擔心補液過多會加重心臟負荷, 片面注重利尿劑使用和控制液體入量, 引起心功能不全惡化, 其實補液量不足時反而引起血液濃縮而導致痰液更加黏稠, 同樣引起痰液排出困難, 加重缺氧和二氧化碳潴留而使病情加重。所以適當的利尿劑使用和患者液體量的補充應該處于一個動態的過程。

綜上所述, 為了避免臨床治療誤區的出現, 臨床醫師必須要熟練掌握慢性肺源性心臟病的發病機制和病理生理過程等, 入院后必須進行詳細和嚴格的體格檢查, 完善輔助檢查,熟知該病的基本治療原則, 然后動態觀察病情變化, 樹立整體大局觀念, 在遵循基本治療原則的情況下, 個體化對每一位患者進行辨證治療, 才能有效減少治療誤區的出現而提高臨床療效, 同時避免了醫療糾紛的發生。

［1］ 葉任高, 陸再英.內科學.第6版.北京:人民衛生出版社, 2006: 90.

［2］ 葛俊波, 徐永健.內科學.第8版.北京:人民衛生出版社, 2013: 111.

［3］ 蘇澤, 趙芳, 孫睿.老年慢性肺心病合并冠心病100例臨床分析.中國誤診學雜志, 2008, 8(21):5203.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.099

2015-01-06］

471000 河南省洛陽市第十一人民醫院內科