Ex-PRESS青光眼引流器植入在青白聯合手術中的應用

陳麗娜 鄒吉新 李添天

慢性原發性閉角型青光眼（chronic primary angleclosure glaucoma，CPACG）的發生是由于眼前段解剖結構異常，晶體虹膜隔前移，瞳孔阻滯，周邊虹膜貼向并阻塞小梁網而使房水外流阻力增加，房水流出通道關閉，IOP升高造成。同時原發性慢性閉角型青光眼常合并有白內障存在，晶狀體增厚與青光眼發病有一定的關系[1-3]。治療原發性慢性閉角型青光眼的方法是虹膜周邊切除術或濾過手術，但術后往往有白內障加速發展，可能青光眼術后還需要行白內障摘除手術。合并有白內障的原發性閉角型青光眼，傳統上用小梁切除術聯合白內障摘除，術后濾過泡扁平，前房反應重，可能會出現前房淺、脈絡膜脫離等并發癥。自從Ex-PRESS青光眼引流器問世以來，常用在開角型青光眼患者中，療效穩定，已經有研究表明Ex-PRESS青光眼引流器很安全[4-5]。本研究選擇原發性慢性閉角型青光眼合并白內障患者為觀察對象，進行Ex-PRESS青光眼引流器植入術聯合白內障超聲乳化吸除及人工晶體植入術治療，目的在于探討Ex-PRESS青光眼引流器在青白聯合手術中的臨床療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月-2014年6月本院收治的慢性閉角型青光眼（進展期）合并白內障（3級核以上）患者25例（25眼）作為研究對象，其中男13例（13眼），女12例（12眼），年齡50~80歲，平均（68.8士7.45）歲。納入標準：臨床確診為原發性慢性閉角型青光眼（進展期）合并年齡相關性白內障（排除外傷性白內障和白內障過熟期）；無其他眼部病變，如陳舊性虹睫炎、剝脫綜合征、新生血管性青光眼、繼發于眼外傷或葡萄膜炎的青光眼、虹膜角膜內皮綜合征等；無手術禁忌證及嚴重全身性疾病，無影響預后及本研究的全身及局部疾病。

1.2 手術方法 先用生理鹽水反復沖洗結膜囊，常規消毒鋪巾，開瞼器開眼瞼，利多卡因注射液0.1 mL行術眼上方球結膜下麻醉，4-0縫線吊線上直肌，于11∶30-12∶30位沿上方角膜緣剪開球結膜，分離結膜下組織，做以結膜穹隆為基底的結膜瓣，雙極電凝止血，以12∶00位角膜緣為基底做3 mm×4 mm半層鞏膜瓣，前沿達角膜緣前1 mm，根據患者年齡和體質，在鞏膜瓣及結膜瓣下放置不同濃度的絲裂霉素，然后用生理鹽水沖洗鞏膜瓣及結膜瓣。于10∶30處行透明角膜切口，2∶30處做輔助切口，前房內注入少許透明質酸鈉，連續環形撕囊，主切口穿刺入前房，水分離后，超聲乳化晶狀體核及皮質，I/A吸出剩余皮質，拋光后囊，前房內再次注入少許透明質酸鈉，植入人工晶體于囊袋內，調整人工晶體位置，前房注射卡米可林0.1 mL。待瞳孔縮小后于12∶00鞏膜瓣下角膜緣處行25號針穿刺向前房注入黏彈劑，植入引流釘，恢復鞏膜瓣并水密縫合固定，縫2針可調整縫線，8-0縫線結膜復位并縫合固定，注吸前房內透明質酸鈉，于2∶30角膜輔助切口處調整前房至前房深度正常，水密角膜切口，球結膜下注射地塞米松注射液2 mg及利多卡因0.1 mL，結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏并包扎術眼。術后1、3 d，1周及1、6個月隨訪，隨訪內容包括視力、IOP、前房深度（術前及術后1周用UBM檢查）、局部用藥數量及種類、濾過泡（按Kronfeld法分型Ⅰ型微小囊狀型，Ⅱ型彌漫扁平型，Ⅲ型缺如型，Ⅳ型包囊型，其中Ⅰ、Ⅱ型為功能性濾過泡，Ⅲ、Ⅳ型為無功能性濾過泡）、有無并發癥。

1.3 療效判斷標準 （1）完全成功：術后無輔助抗青光眼藥物，IOP 5.0~21.0 mm Hg；（2）條件成功：加用抗青光眼藥物，IOP 5.0~21.0 mm Hg；（3）失敗：藥物無法控制IOP，需進一步行抗青光眼手術或出現嚴重并發癥如眼內炎、惡性青光眼、視網膜脫離、眼球萎縮等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行數據分析，計量資料以（s）表示，比較采用t檢驗或方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后IOP比較 術前平均IOP（34.0±11.7）mm Hg， 術 后 1、3 d，1周 及 1、6個 月 平 均 IOP分 別 為（14.0±4.7）、（13.0±3.7）、（13.5±2.7）、（13.3±3.2）、（14.5±3.9）mm Hg。術后個時間段IOP均低于術前，比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 手術前后前房深度比較 術前ACD為（2.17±0.265）mm，術后1周ACD為（3.27±0.356）mm，術后1周ACD高于術前，比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 手術前后視力比較 術前平均視力（0.1±0.02），術 后 1 d及 1周 平 均 視 力 分 別 為（0.3±0.06）、（0.4±0.04），術后視力優于術前，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

2.4 并發癥發生情況 2例術后第1天出現淺前房，經散瞳、典必舒眼藥膏包眼，前房逐漸加深，8例患者術后出現角膜水腫，局部點氯化鈉眼藥水及氯化鈉眼藥膏，逐漸消失。所有患者均未出現脈絡膜脫離、脈絡膜爆發出血、角膜損傷、虹膜損傷、視網膜脫離、眼內炎、引流釘脫出或者移位。

2.5 濾過泡及手術成功率 8例Ⅰ型濾過泡，10例Ⅱ型濾過泡，3例Ⅲ型濾過泡，4例Ⅳ型濾過泡，功能性濾過泡共18例；25例患者中18例完全成功，完全成功率72%，7例局部點1~2種降IOP藥水，IOP正常，條件成功率28%。

3 討論

CPACG在我國比較常見，隨著年齡的增長，CPACG常合并老年性白內障，以往對這類患者的治療方法包括：（1）白內障摘除聯合青光眼濾過性手術；（2）白內障摘除術后擇期行青光眼濾過手術；（3）青光眼濾過手術后擇期行白內障摘除術。CPACG合并白內障患者選擇聯合手術有一定的優勢，第一：手術是在小切口狀態下，應用灌注平衡原則，基本是在保持了正常IOP狀態下完成手術，Ex-PRESS青光眼引流器植入和超聲乳化手術都是在相對正常IOP的狀態下進行的，避免術中IOP不穩定引起前房出血、脈絡膜爆發出血等并發癥的發生。本研究無一例發生此種并發癥。第二：由于術中摘除晶體，裝入人工晶體，虹膜隔后移，前房加深，房角開放，極大地降低了術后淺前房的發生[6-7]。第三：青光眼術后會加速白內障的發展，對于那些合并有白內障的青光眼，一次手術可以解決青光眼和白內障，即可以提高視力，又減輕了患者負擔。

青白聯合的患者術前IOP高，有些患者可能存在不同程度的虹膜后粘連，甚至完全閉鎖，行青光眼白內障聯合手術后前房虹膜炎性反應重，如果術中剪除小梁和虹膜，可能加重前房炎癥，Ex-PRESS青光眼引流器植入手術術中不剪切虹膜，避免剪切虹膜時不慎剪斷虹膜，導致瞳孔離斷，剪切虹膜時還有可能導致玻璃體溢出，阻塞濾過道，導致小梁切除術失敗。Ex-PRESS青光眼引流器玻璃體脫出發生率極低，而且體積小，所占面積小，前房可多處植入，可多次重復手術。對周圍組織損傷小，對眼內影響小，操作簡便，術后瘢痕形成相對較少[8-9]。Ex-PRESS青光眼引流器與小梁切除術比較，在手術成功率方面有一定的優勢，Wagschal等[10]進行的一項前瞻性隨機對照研究中，33眼接受了Ex-PRESS房水引流物植入術，31眼接受小梁切除聯合絲裂霉素術，兩組術后1年手術成功率分別為57%和70%。

Ex-PRESS青光眼引流器通過讓房水限制性外流到鞏膜內間隙，再流到結膜下間隙，利用裝置的流體動力學結構，進行IOP控制，Ex-PRESS青光眼引流器具有2個濾過小孔，濾過通道虹膜堵塞少，手術簡單迅速，而且它的材料與人工心臟瓣膜屬同種，生物相容性好，在活體中僅引起輕微的細胞免疫反應 。引流器長2.96 mm，外徑0.4 mm，內有速度依賴的引流調節裝置控制房水流量。其降IOP原理是通過將房水從前房引流到鞏膜內間隙及結膜下。具有引流房水量統一、固定和可預測性等特點[11]。

本研究用的引流釘均為P50型，該型引流釘內徑相對較小，出現引流過暢的可能性不大，但若使用P200型，術后早期淺前房、低IOP等并發癥可能較多。國外許多臨床研究報道鞏膜瓣下植入Ex-PRESS青光眼引流器手術的成功率達75%~90%，術后IOP明顯降低[12-13]。Ex-PRESS引流器被放置在鞏膜瓣下，加強濾過效果，可以降低結膜下濾過性手術存在的潛在的低IOP等并發癥[14]。Kanner等[14]報告了1例病例系列研究，114例接受了引流器植入及白內障超聲乳化吸除術，術后3年成功率高達95.6%。本研究術后觀察6個月，完全成功72%，條件成功28%，術后早期Ex-PRESS青光眼引流器植入組濾過泡及濾泡周邊的血管充血程度較輕，本研究中8例Ⅰ型濾過泡，10例Ⅱ型濾過泡，3例Ⅲ型濾過泡，4例Ⅳ型濾過泡。本研究中，術后各個時間段IOP均低于術前，術后1周ACD高于術前，術后視力優于術前，以上比較差異均有統計學意義（P<0.05）。青光眼患者視神經損傷明顯，白內障手術一定程度上可以提高患者視力，對于那些白內障嚴重，術前無法檢查視神經功能的青光眼患者，不應該放棄。Ex-PRESS青光眼引流器術后可出現低IOP、淺前房、脈絡膜脫離等，可能與Ex-PRESS青光眼引流器引流通暢有關[5]。本研究中Ex-PRESS植入術后出現2例淺前房，經過積極散瞳、加壓，1周左右前房恢復，8例患者術后出現角膜水腫，經過積極消炎、局部點氯化鈉眼藥水及眼藥膏的治療，1周左右恢復，術中及術后均未發生嚴重并發癥。Ex-PRESS青光眼引流器聯合超聲乳化手術，術后炎癥反應輕，降低術后濾過道瘢痕化的風險，提高手術成功率，其降IOP效果明顯，術后并發癥少，明顯提高視力。

引流器植入操作簡單、學習曲線短、療效好、并發癥少，給青光眼治療帶來廣闊前景，但是我國是發展中國家，Ex-PRESS引流釘價格昂貴，很多患者難以承受，所以在我國還沒有廣泛應用[15]。但是對于青光眼聯合白內障手術的患者應積極推薦使用Ex-PRESS引流釘，術后前房炎癥反應輕，IOP下降明顯，并發癥少，在青白聯合手術中安全、可靠。

[1] Salmon J F.Predisposing factors for chronic angle-closure glancoma[J].Prog Retin Eye Res，1999，18（1）：121-132.

[2] Saxena S，Agrawal P K，Pratap V B，et al.The predictive value of the relative Iens position in primary angle-closure glancoma[J].Am J Ophthalmol，1993，25（12）：453-456.

[3] Marchini G，Pagliarusco A，Toscano A，et al.Ultrasound biomicroseopic and conventional ultrasonographic study of ocular dimensions in primary angle-closure glaucoma[J].Ophthalmology，1998，105（11）：2091-2098.

[4] Dahan E，Ben Simon G J，Lafuma A.Comparison of trabeculectomy and Ex-PRESS implantation in fellow eyes of the same patient：a prospective，randomised study[J].Eye （Lond），2012，26（5）：703-710.

[5] De J L.Five-year extension of a clinical trial comparing the EX-PRESS glaucoma filtration device and trabeculectomy in primary open-angle glaucoma[J].Clin Ophthalmol，2011，5（default）：527-533.

[6]?？〔ǎ跷牧?，姬亞洲，等.白內障超聲乳化及出聯合青光眼小梁切除術的臨床探討[J].中國實用眼科雜志，2001，19（7）：544-545.

[7]李琦.前房引流裝置Express TM在開角型青光眼手術治療中的應用[J].中華眼科雜志，2006，42（9）：841-842.

[8] Nyska A，Glovinsky Y，Belkin M，et al.Biocompatibility of the EX-PRESS miniature glaucoma drainage implant[J].J Glaucoma，2003，12（3）：275-280.

[9] Maris P J G，Ishida K，Netland P A.Comparison of trabeculectomy with EX-PRESS miniatuer glaucoma device implanted under scleral flap[J].J Glaucoma，2007，16（1）：14-19.

[10] Wagschal L D，Trope G E，Jinapriya D，et al.Prospective randomized study comparing Ex-PRESS to trabeculectomy：1-year results[J].J Glaucoma，2015，24（8）：624-629.

[11]張秀蘭，葛堅.Ex-Press青光眼引流器植入手術的適應證有多廣[J].中華眼科雜志，2013，49（11）：963-964.

[12] De Jong L A.The EX-PRESS glaucoma shunt versus 5 in open-angle glaucoma：a prospective randomized study[J].Adv Ther，2009，26（3）：336-345.

[13] Ates H，Palamar M，Yagci A，et al.Evaluation of EX-PRESS mini glaucoma shunt implantation in refractory postpenetrating keratoplasty glaucoma[J].J Glaucoma，2010，19（8）：556-560.

[14] Kanner E M，Netland P A，Sarkisian S R，et al.Ex-PRESS miniature glaucoma device implanted under a scleral flap alone or with phacoemulsification cataract surgery[J].J Glaucoma，2009，18（6）：488-491.

[15] Buys Y M.Trabeculectomy with Ex-PRESS：weighing the benefits and cost[J].Curr Opin Ophthalmol，2013，24（2）：111-118.