后腹腔鏡腎切除治療結石所致重度積水無功能腎的臨床體會（附32例報告）*

朱遵偉 熊煥騰 曾濤

隨著腔內泌尿外科的深入快速發展，后腹腔鏡下腎切除技術越來越成熟。對于無功能腎臟，尤其是結石所致的重度積水腎臟，腎實質菲薄，存在繼發感染、外傷所致意外破裂等風險，無保留價值而需行腎切除手術[1]。2012年4月-2015年7月筆者對32例結石所致重度積水無功能腎疾病患者行后腹腔鏡下患腎切除術，效果良好并取得一定經驗，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者32例，男14例，女18例，年齡32~72歲，平均（39.1±6.6）歲，左側15例，右側17例。其中，輸尿管結石17例，單發輸尿管結石9例，多發性結石8例；上段結石12例，中段結石5例。腎結石15例。腎盂出口單發結石5例，多發性結石10例。曾行輸尿管鏡碎石者5例，曾行經皮腎鏡取石2例，曾行體外沖擊波碎石治療3例，無患腎結石治療、手術史18例。合并尿路感染且尿培養陽性者15例。術前行血常規、尿常規、生化檢查及超聲、IVU、CT、正電子發射型計算機斷層掃描（ECT）檢查。血清肌酐、尿素氮基本正常。術前腎盂靜脈造影示患腎均無顯影，對側腎臟顯影良好。放射性核素腎圖檢查示積水側腎臟無功能，健側腎功能正常。超聲及CT提示患側腎皮質菲薄，患腎皮質最厚處<2 mm。所有患者均無合并嚴重心、肝、肺功能障礙，難以控制的高血壓、糖尿病，以及有后腹腔鏡手術禁忌證，不能耐受全身麻醉者。

1.2 手術方法 全麻后留置導尿。取健側臥位。抬高患側腰部，常規消毒鋪巾。取患側腋后線肋緣下2 cm皮膚切口，切開皮膚、皮下組織，鈍性分開肌肉和腰背筋膜，示指擴張后腹膜并置入自制球囊擴張器，充氣700~800 mL擴張腹膜后空間。腋前線肋緣下放置12 mm Trocar，腋后線肋緣下和髂嵴上分別置入12 mm Trocar，建立腹膜后CO2人工氣腹，氣壓14 mm Hg（1.862 kPa）。腋后線切口粗線縫合固定以避免漏氣。腔鏡下清除腹膜外脂肪。切開腎周筋膜。19例因不同程度腎周粘連和腎體積巨大難以顯露腎門及腎蒂血管，沿腎表面依次銳性分離腎臟前側、下極、上極和背側，注意保護腹膜完整性，避免因粘連損傷毗鄰臟器。游離顯露輸尿管，分別在近端、遠端各用Hem-o-lok夾夾閉后離斷。銳性切開積水腎表面薄弱處，吸引器吸出腎臟大部分積水，其中5例證實為腎臟積膿，吸盡膿液后予以Hem-o-lok夾夾閉腎臟切口，減少膿液外漏導致腹膜后感染擴散。直至完全游離腎臟各面，向上提拉輸尿管并極為容易沿輸尿管逆行尋找腎蒂。充分顯露腎門及腎動、靜脈血管，分別在近端應用兩個大Hem-o-lok夾，遠端用一個Hem-o-lok夾夾閉后離斷腎蒂血管。13例先游離并顯露腎動脈，分別在近端應用兩個Hem-o-lok夾，遠端用一個Hem-o-lok夾夾閉后離斷腎動脈，同樣方法處理腎靜脈。然后沿腎表面依次銳性分離腎臟前壁、下極、上極和背側。游離顯露輸尿管，分別在近端、遠端各用Hem-o-lok夾夾閉后離斷。銳性切開積水腎，吸引器吸出腎臟絕大部分積水，完全游離腎臟各面，將腎臟完整切除，觀察創面無明顯出血，將切除的腎臟置入自制的取物袋經A點切口取出。對于合并輸尿管中、上段結石者需充分游離至結石停留處，并在結石下方切斷輸尿管以達到一并去除結石。檢查無活動出血，由髂嵴切口處置放引流管一根并固定，拔出腹腔鏡及Trocar，清點使用物品無誤后分別縫合切口。術后常規給予抗感染治療，觀察手術時間、住院時間、術中出血量等手術情況及術后并發癥的發生情況。

2 結果

本組32例手術均由術者獨立完成，且全部經后腹腔鏡完成，無一例中轉開放，手術時間為55~180 min，平均（90.1±26.9）min。術中出血20~110 mL，平均（29.9±4.7）mL。術中證實為膿性尿液5例。合并輸尿管中、上段結石者一并去除結石。術中、術后均未輸血。術后均如期恢復，切口按期拆線，平均住院（9.5±1.3）d。一般于術后1~2 d即可下床活動，術后2~3 d拔除引流管，對于合并膿腎、手術創面大、腎周粘連緊密且滲液多者酌情延長引流管拔除時間至5 d。無術中術后繼發大出血、腹膜后及切口感染、腹腔臟器損傷等并發癥。術后病理診斷為腎實質高度萎縮，符合結石所致重度積水腎改變。

3 討論

重度腎積水是腎盂出口或輸尿管梗阻后腎實質萎縮、腎功能損害的病理過程。梗阻原因有先天性UPJ狹窄、腎輸尿管結石、后腹膜纖維化、輸尿管閉鎖，腎活動過度致輸尿管成角、異位血管壓迫輸尿管等[2]。腎輸尿管結石，又稱上尿路結石，系后天性引發上尿路梗阻主要原因。對于結石所致重度積水無功能腎，腎實質菲薄，存在繼發感染、外傷所致意外破裂等風險，無保留價值，臨床上通常采取患腎切除。過去往往采取傳統的開放切除方式，但手術切口大，必須離斷肌肉并切斷切口處走行神經，手術創傷大，出血較多，患者術后恢復時間較長，術后切口慢性疼痛及下腹部麻木感不易被患者所接受。而且開放手術的腎蒂尋找、分離難度大，多以絲線捆扎方式結扎，雖概率不高，但仍有腎蒂血管滑脫而繼發大出血風險。隨著腔鏡技術的發展，腔鏡下分離優勢凸顯，采用Hemo-lok夾結扎血管更加妥實[3]，腹腔鏡下腎切除術基本成為治療腎臟疾病標準手術方式。

腹腔鏡因其具備微創特點，具有可多視角觀察、術野放大和精確操作的優點，在泌尿外科中的應用已十分廣泛。分經腹腔途徑和經腹膜外途徑。經腹腔途徑的優點是提供了較大的操作空間，且解剖標志容易辨認。尤其處理較大的腫瘤時可獲得較大的操作空間。對腎門的暴露和處理較容易，但存在損傷腸管和其他腹腔內臟器的風險，經后腹膜途徑雖存在操作空間相對較小解剖標志不明顯等缺點，但其提供了直接快速處理腎動脈的途徑。對腹部相鄰器官的損傷風險也較低，對小腸的擾動小，降低了術后腸功能恢復慢的風險且后腹膜途徑也有腰大肌及腎動脈搏動等解剖標志，經過訓練后醫師可較易辨認，使手術時間縮短。泌尿外科善于腹膜外途徑，雖然操作空間小，但只要解剖層次及部位準確，鏡下分離技術并未受到明顯限制；相反，由于腹腔鏡的放大作用，對某些部位的解剖比開放手術還要清楚，如腎蒂血管的解剖，完全可以在腹腔鏡下配合超聲刀的快速切割和止血。隨著技術熟練程度提高及經驗增多，手術時間明顯縮短[4]。

結石所致的重度積水腎臟體積巨大，而后腹膜腔空間相對狹小，曾行過患腎的碎石取石治療，腎臟周圍往往粘連緊密，甚至累及腎周筋膜和腎周脂肪[5]，給手術造成一定的難度。腎積水的腎蒂血管常萎縮，受積水腎的影響位置容易出現偏移，術中常常不能根據搏動來辨認是否為腎動脈。對于腎蒂血管的處理需要足夠認識和操作技巧，以減少術中術后出血[6]。術中對于腎蒂的處理是確保后腹腔鏡下腎切除手術成功的關鍵，分離出腎臟動靜脈后應先結扎、后離斷。在接近腎門處切開腎包膜，離斷腎動靜脈和輸尿管。分離腎門周圍粘連時應選擇超聲刀進行安全分離，以防造成臟器和血管的意外損傷[7]。由于腎門周圍有較厚的脂肪結締組織，選擇在接近腎門處切開腎包膜，暴露并分離腎蒂周圍脂肪結締組織，較厚的腎蒂逐漸變薄可游離并清晰暴露腎蒂血管，可用Hem-o-lock結扎夾分別離斷腎動、靜脈和輸尿管。由于腹膜后氣腹壓力的關系，游離腎臟過程中不明顯的出血點可能在氣腹解除后出血，導致棘手的術后腹膜后腔滲液、積液，故游離腎臟時應邊游離邊仔細止血[8]。由于超聲刀的凝固或切割范圍僅限于刀頭的金屬工作件和非工作件之間，沒有能量彌散，不會造成臟器和血管的意外損傷；在腎周組織感染嚴重時，腎周解剖層次不清、瘢痕牽拉使腎蒂或與腎臟毗鄰的臟器如腸管、胰腺、脾臟等的相對位置關系紊亂，超聲刀的安全分離作用顯得尤為重要，且超聲刀無碳化、無煙霧，不影響手術視野，不造成額外損傷，比較適合腹膜后操作的需要[9]。19例多伴積水體積巨大，腎門周圍粘連緊密等因素，后腹腔顯露不滿意，導致無法充分暴露腎蒂血管，而術中采取沿腎表面依次銳性分離腎臟各面并顯露輸尿管后離斷輸尿管，切開腎臟并引出尿液后相對擴大后腹膜操作間隙，視野更加清晰，利于下一步操作。此時向上提拉輸尿管并沿輸尿管逆行尋找腎蒂極為容易。13例能先游離并顯露腎動脈，并依次參照根治性腎切除方法[4，10]，依序處理腎動靜脈，明視下操作可避免血管的損傷和周圍臟器的誤傷，結扎后術野出血少，手術視野清晰，利于下一步分離腎臟各面，從而縮短手術時間。

除了腎蒂血管的處理技巧外，對32例結石所致重度積水無功能腎疾病患者行后腹腔鏡下患腎切除術，效果良好。筆者還有以下手術體會：（1）術前充分了解病史并閱片，判斷腹腔鏡下腎切除的可行性。對于因腎輸尿管結石合并反復感染、腎周粘連緊密者慎重選擇腹腔鏡下腎切除術，尤其曾有腎輸尿管上段開放手術史者基本上不選擇腹腔鏡腎切除。（2）患腎因重度積水而體積巨大，影響手術視野，而且后腹膜腔空間小，成功建立后腹腔間隙尤為關鍵。重度積水腎臟腎實質萎縮，腎皮質菲薄，后腹膜腔擴張過程中容易導致腎實質破裂而積水外滲，影響手術野清晰度；同時在置放Troca、分離腎臟過程中盡可能不損傷腹膜，以免腹腔內高壓導致后腹腔操作空間減小，一旦出現破口則及時以鈦夾或Hem-o-lok夾夾閉破損處。（3）術中注意解剖層次，特別是避免損傷腹膜間位臟器如十二指腸、結腸和腹膜后臨近的臟器如胰腺、脾臟等，應邊游離邊仔細止血。減少游離患腎過程中不明顯的出血點在氣腹解除后出血[11]。（4）腎周粘連緊密，腹膜后腔炎性滲液多、積液，術后容易誘發腹脹發生，主要與麻痹性腸梗阻有關。術中盡量不要破開膿腎導致膿液流出，特別是腹膜不能破損導致膿液流入腹腔導致腹腔感染。要保障引流管通暢，注意術后水電解質平衡、營養支持及控制感染。（5）利用腎上極的牽引作用，不宜過早游離，以免松解后難以固定，以增加暴露腎蒂血管及腹側面處理的難度。尤其是腎臟體積巨大，引出腎積水后腎臟疲軟，松弛，皺襞較多，無法牽拉固定。（6）合并輸尿管中段結石者，結石位置低，如積水放出后結石位置相對上移，通常采用腹腔鏡可同步切除；如位置確實過低者，可在下腹部取類似麥氏小切口（約3~4 cm），基本不離斷肌肉下進入后腹腔，于結石下方離斷輸尿管，盡量去除結石。并同時從該切口取出標本。（7）如標本內腎結石不能通過腋后線肋緣下切口，標本入袋后可牽拉袋口，采取袋外撬動、直接夾取標本等方法促進結石和標本取出，不必過度延長切口增加肌肉、神經等損傷，以充分達到微創操作。

綜上所述，以上腹腔鏡下操作技巧使此項手術安全可行，隨著后腹腔鏡操作技術的逐步提高和成熟，后腹腔鏡腎切除治療結石所致重度積水無功能腎是一種安全、微創、有效、恢復快的術式，可成為此類疾病治療的首選方法，值得臨床各級醫院推廣應用。

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