浮肩損傷兩種內(nèi)固定方式療效觀察

熊健 安榮澤 趙振營(yíng) 王國(guó)壽

浮肩損傷兩種內(nèi)固定方式療效觀察

熊健 安榮澤 趙振營(yíng) 王國(guó)壽

目的 探討單純鎖骨內(nèi)固定與聯(lián)合肩胛頸內(nèi)固定治療浮肩損傷療效。方法 35例行手術(shù)治療的浮肩損傷患者, 通過(guò)內(nèi)固定方式歸為單純鎖骨內(nèi)固定組(A組22例)和鎖骨聯(lián)合肩胛骨雙內(nèi)固定組(B組13例), 采用Rowe評(píng)分及Constant-Murley功能評(píng)分, 分析兩者臨床療效。結(jié)果 所有患者未出現(xiàn)鋼板斷裂斷釘及感染等并發(fā)癥。功能評(píng)分兩組療效良好。結(jié)論 浮肩損傷破壞了上肩胛帶復(fù)合體的穩(wěn)定性, 如存在不可接受的骨折移位, 切開復(fù)位固定1或2處斷裂是有必要的。

浮肩損傷；肩胛頸；鎖骨；內(nèi)固定；喙鎖韌帶

浮肩損傷(the floating shoulder injury, FSI)即肩胛頸骨折合并同側(cè)鎖骨干骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位, 是肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體雙重?fù)p傷的一種特殊類型。臨床治療中對(duì)內(nèi)固定方式的選擇爭(zhēng)議較大。本文回顧性研究本院收治浮肩損傷患者35例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2006年1月～2014年1月收治并行手術(shù)治療的浮肩損傷患者35例, 通過(guò)內(nèi)固定方式分為單純鎖骨內(nèi)固定組(A組22例)和鎖骨聯(lián)合肩胛骨雙內(nèi)固定組(B組13例), A組中男17例, 女5例, 年齡20～47歲, 平均年齡33.6歲, 交通傷15例, 高處墜落傷2例, 壓砸傷3例,其他2例。分型：A型14例, B型6例, C型2例。伴發(fā)傷：肺挫傷18例, 肋骨骨折14例, 顱腦損傷14例, 四肢骨折8例, 臂叢損傷2例。骨折成角畸形15～30°, 平均成角20°。傷后手術(shù)時(shí)間4～12 d, 平均傷后手術(shù)時(shí)間6.5 d。B組中男9例,女4例, 年齡21～53歲, 平均年齡32.6歲, 交通傷11例, 高處墜落傷2例。分型：A型5例, B型3例, C型5例。伴發(fā)傷：肺挫傷11例, 肋骨骨折9例, 顱腦損傷7例, 四肢骨折5例,臂叢損傷2例。骨折成角畸形20～45°, 平均成角30°。傷后手術(shù)時(shí)間7～14 d, 平均傷后手術(shù)時(shí)間8.5 d。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 A組：頸叢麻或全身麻醉后仰臥位下, 采取鎖骨上直切口顯露骨折斷端復(fù)位后依據(jù)骨折類型選取合適長(zhǎng)度的解剖鋼板塑性后置入并固定。肩鎖關(guān)節(jié)脫位取鎖骨至肩峰的弧形切口, 將脫位的肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后, 用鎖骨鉤鋼板鉤部插入肩峰后下方關(guān)節(jié)外并固定。B組：全身麻醉后采用非固定側(cè)位行鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定, 改側(cè)臥位取肩胛骨外緣直切口, 如合并體部嚴(yán)重骨折可采取Judet入路顯露骨折部位, 復(fù)位后重建鋼板固定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A、B兩組Rowe療效評(píng)價(jià) A組優(yōu)13例、良5例、可4例, 優(yōu)良率81.8%, B組優(yōu)7例、良4例、可2例, 優(yōu)良率84.6%.兩組Constant-Murley功能評(píng)分：A組總分81.1分(59～92分), 疼痛評(píng)分12.3分(5～15分), 肌力20.3分(15～25分), 活動(dòng)度32.5分(24～36分), B組總分80.5分(54～90分), 疼痛評(píng)分12.3分(5～15分), 肌力20.0分(10～25分), 活動(dòng)度31.1分(22～36分)。本組患者均為青壯年, 男性占絕大多數(shù), 術(shù)后療效滿意。其中5例臂叢神經(jīng)損傷患者, 4例隨訪6～8個(gè)月肌力恢復(fù)均達(dá)4+級(jí), 1例無(wú)改善, CMS為54分, 肌電圖提示腋神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷。1例鎖骨不愈合, 再次手術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討論

Herscovici［1］定義浮肩損傷為同側(cè)鎖骨干合并肩胛骨骨折。Goss［2］則在此基礎(chǔ)上提出浮肩的最新定義：肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體(superior shoulder suspensory complex, SSSC)兩處斷裂。即浮肩損傷為SSSC的一種特殊類型。賈健等［3］認(rèn)為：浮肩損傷可分為單純肩胛頸骨折、混合肩胛頸骨折、累計(jì)體部或肩胛盂的肩胛頸骨折合并同側(cè)鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位(骨折)。黃長(zhǎng)明等［4］基于SSSC理論將浮肩損傷分為：A型:同側(cè)肩胛頸骨折+鎖骨干骨折; B型:同側(cè)肩胛頸骨折+鎖骨外側(cè)端骨折; C型:同側(cè)肩胛頸骨折+肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

3.1 臨床特征及診斷 安洪［5］總結(jié)FSI特點(diǎn)：①高能量損傷；②一種以上的嚴(yán)重伴發(fā)傷；③發(fā)生移位的骨折極不穩(wěn)定；④易有并發(fā)癥；⑤治療難度大；⑥關(guān)節(jié)功能康復(fù)可能；⑦易漏診、誤診。本次研究交通事故致傷占74.3%,患者均有不同程度合并傷, 以肺部挫傷(82.6%)、肋骨骨折(65.7%)多見。由于肩部肌肉緩沖, 未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重冠狀或矢狀位成角畸形病例,同時(shí)肩胛頸骨折以經(jīng)頸橫行骨折多見。鎖骨位置表淺, 查體及X線檢查易于診斷。肩胛骨骨折, 特別是肩胛內(nèi)側(cè)緣骨折,由于重疊影, X線不易發(fā)現(xiàn)。CT檢查能清楚觀察骨折走向,三維重建可進(jìn)一步明確骨折類型。MRI可發(fā)現(xiàn)肩袖、盂唇、關(guān)節(jié)囊或盂肱韌帶損。但在檢查喙肩韌帶、肩鎖韌帶上無(wú)明顯臨床意義［2］。甚至可能出現(xiàn)假陽(yáng)性。總體而言, 臨床上診斷浮肩損傷并不困難, 需詳細(xì)查體, 并常規(guī)行X線、CT及三維重建檢查［6］。

3.2 治療 FSI改變了肩袖周圍肌群的力臂及方向, 導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)在于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的動(dòng)力平衡及穩(wěn)定性, 且術(shù)后早期康復(fù)鍛煉, 避免了一些保守治療引起的關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限等并發(fā)癥。

黃長(zhǎng)明等［4］根據(jù)SSSC理論, 認(rèn)為鎖骨、肩胛骨兩處損傷, 只固定一處即可達(dá)到浮肩損傷的穩(wěn)定。Rikli等［7］回顧性分析浮肩損傷單純鎖骨固定11例, 術(shù)后平均Constant 評(píng)分為96分。認(rèn)為浮肩損傷中的肩胛頸骨折可以因鎖骨固定而間接得到良好的復(fù)位和穩(wěn)定。有學(xué)者分析附著部不同肌肉的牽拉作用, 認(rèn)為單純固定鎖骨骨折不能恢復(fù)肩胛骨頸部與體部之間的正常關(guān)系。分析15例鎖骨、肩胛頸聯(lián)合固定隨訪結(jié)果后總結(jié)到浮肩損傷提倡雙固定治療［8］。黃哲元等［9］分析52例浮肩損傷療效認(rèn)為對(duì)于鎖骨骨折合并同側(cè)嚴(yán)重移位的肩胛頸骨折宜采用聯(lián)合手術(shù)治療, 手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加, 但恢復(fù)了盂肱關(guān)節(jié)的正常解剖位置, 重建肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性, 促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)。同時(shí), 單純鎖骨固定可能無(wú)法恢復(fù)肩胛骨向前、后傾斜角度, 導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)向下脫位風(fēng)險(xiǎn)增加, 影響肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定及功能。有學(xué)者總結(jié)［10］：鎖骨骨折移位＜10 mm, 肩胛頸骨折＜5 mm, 且不合并喙肩、肩鎖、喙鎖韌帶斷裂者, 對(duì)未累及肩關(guān)節(jié)盂骨折、肩胛外科頸骨折的肩胛頸骨折移位＜10 mm, 采用僅固定鎖骨。本組病例鎖骨以粉碎骨折、完全錯(cuò)位多見, 肩胛頸骨折成角畸形A組15～30°, 平均成角20°, B組20～45°, 平均成角30°, 最終療效兩組并無(wú)明顯差異, 即浮肩損傷至少保證鎖骨或肩鎖關(guān)節(jié)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定, 且手術(shù)對(duì)肩關(guān)節(jié)及伴發(fā)傷的治療影響小, 理論上恢復(fù)了浮肩的穩(wěn)定, 對(duì)于肩胛頸則視成角畸形、移位程度而定。同時(shí)應(yīng)注意肩胛骨三角形的完整性, 特別是內(nèi)外側(cè)緣支撐結(jié)構(gòu)破壞時(shí), 需考慮聯(lián)合固定。

治療中應(yīng)注意：①對(duì)于交通意外等高能量致傷的鎖骨骨折, 建議常規(guī)行肩部CT檢查以避免漏診。②術(shù)前全面評(píng)估,不求急診手術(shù), 予以充分的觀察時(shí)間, 同時(shí)盡早處理危險(xiǎn)的伴發(fā)傷。③Lablar等［11］認(rèn)為可通過(guò)測(cè)量GPA的大小來(lái)反映肩胛盂的旋轉(zhuǎn)移位及肩胛上懸吊復(fù)合體的損傷程度。但腋窩位X線片測(cè)得的關(guān)節(jié)盂傾斜角誤差最高達(dá)21°,在CT三維重建上測(cè)量冠狀面、矢狀面成角畸形更簡(jiǎn)單有效。④由于傷后局部血腫機(jī)化、缺乏上肢重量懸掛及體位改變, 術(shù)中X線判斷肩胛頸骨折恢復(fù)情況可能有誤差, 術(shù)前最好明確內(nèi)固定方式。⑤積極修復(fù)喙肩韌帶, Williams［12］通過(guò)尸體力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為喙肩韌帶斷裂肩關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定性降低約31% ;喙鎖韌帶則視情況而定。在肩鎖關(guān)節(jié)脫位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療中, 喙鎖韌帶可不予修復(fù), 其在療效上與修復(fù)組比較無(wú)顯著意義［13］。本組病例中患者手術(shù)時(shí)并未刻意探查修復(fù)喙鎖韌帶, 但術(shù)后常規(guī)前臂吊帶懸吊4周, 期間除肌肉收縮運(yùn)動(dòng)外, 減少肩關(guān)節(jié)活動(dòng), 術(shù)后療效滿意。⑥嚴(yán)重暴力、高能量損傷可能累及肩胛上部懸吊復(fù)合體以外的肩袖、肱二頭肌、三角肌等肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu), 同時(shí)胸鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸壁關(guān)節(jié)受損后亦嚴(yán)重影響上肢上舉運(yùn)動(dòng), 應(yīng)予以重視。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.055

2014-12-03］

519100 遵醫(yī)醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院