機械通氣在危重型重癥手足口病中的臨床應用

劉鵬

隨著社會的發展以及經濟的不斷進步，人們對于衛生問題的重視程度較以往有所降低，導致手足口病的發病率不斷增加[1]。手足口病（Hand，Foot and Mouth Disease.HFMD）是一種臨床常見的急性傳染病，發病人群通常為兒童，發病癥狀輕微但是傳染程度極高，若不及時治療可引起心、肺等機體組織發生病變，危及患者生命[2-3]。本院應用機械通氣法針對危重型手足口病患者進行復制治療，取得良好效果，為臨床提供相關借鑒和參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月-2013年12月在本院診斷和治療的手足口病患者433例。所有患者入院后經臨床診斷確診為手足口病，發病后病情較重，均實施住院治療，住院過程中根據病情的嚴重程度，與患者及家屬協商后，由傳染病房轉入重癥監護室（ICU）。上述患者中男258例，女175例，年齡0.5~9歲，平均3.2歲，病程1~9 d，平均4.6 d。本次研究治療開始前所有患者及家屬均簽署治療知情同意書。

1.2 診斷標準 將衛生部于2010年頒布的《手足口病診療指南（2010）版》作為臨床診斷和治療標準[4]，確診上述患者均患有手足口病，病因為腸道病毒EV71感染。危重型病例判定標準：（1）呼吸困難、帶血泡沫痰；（2）患者昏迷、抽搐頻繁、有腦疝癥狀；（3）集體循環功能不穩定、出現休克[5]。出現上述癥狀之一可認定為危重型患者。

1.3 治療方法 常規治療方法：給予患者靜脈注射丙種球蛋白，每2天1次，劑量為2 g/kg；靜脈注射甲潑尼松龍，根據患者病情選擇給藥時長，范圍為2~5 d，劑量為2 mg/kg；靜脈推注20%甘露醇，每6小時1次，劑量為0.75 g/kg。根據患者心肺循環功能情況以及血壓情況，選擇使用多巴胺等藥物；若患者出現血糖嚴重偏高，可選擇使用胰島素控制血糖穩定；若患者出現繼發性感染，根據患者病情和自身情況給予抗生素治療[6]。以7 d為一療程，執行兩個療程后對治療效果進行評價。

根據患者病情給予機械通氣作為輔助治療，機械通治療標準為：（1）患者出現恐慌、驚跳、嘔吐；（2）患者出現呼吸、心跳頻率明顯增加；（3）患者出現持續性高熱癥狀；（4）患者血壓不穩定，升高或降低過快；（5）WBC明顯增高（>2×109/L）。治療模式為采用控制通氣（A/C）以及壓力控制模式（PCV）。機械通氣呼吸機的參數設置根據患者病情以及自身體質情況，吸入氧溶度范圍40%~100%，吸氣峰壓值范圍20~30 mm H2O，PEEP范圍4~20 cm H2O，呼吸頻率20~40次/min，呼吸比（I∶E）為1∶1.5~2.0。機械通氣治療的同時，對患者進行實時監測，病情穩定后每天復查1次血氣，并逐漸調整呼吸機參數直至撤機[7-8]。

撤機指征：（1）患者神志清楚，自主呼吸有力；（2）血壓、心率穩定，四肢末梢循環好；（3）尿量正常，水電解質平衡，血氣分析結果正常。呼吸機模式為CPAP模式，考慮脫機拔管。

2 結果

2.1 患者體征變化情況 本院醫護人員針對患者病情，對HFMD患者身體各項指標變化進行檢測，結果如下：（1）患者白細胞計數范圍為（3.6~42.9）×109/L，平均（14.1±6.9）×109/L，平均值峰值（17.3±8.0）×109/L；（2）血糖范圍0.1~30.3 mmol/L，平均（8.4±5.3）mmol/L，平均值峰值（11.2±6.7）mmol/L；（3）PaCO2范圍（6.7±74.0）mm Hg，平均（28.9±8.3）mm Hg，平均值峰值為（30.2±10.5）mm Hg；（4）CRP范圍0.3~76.9 mg/L，平均（6.89±10.1）mg/L，平均值峰值（6.9±7.5）mg/L。

2.2 療效 痊愈275例（63.5%），好轉101例（23.3%），有效率為86.8%，病情未見變化甚至惡化的患者有57例（13.2%），其中死亡患者有38例，19例患者放棄治療。上述患者中，使用呼吸機時間范圍為2 h~33 d，平均（6.5±2.1） h。病例死亡或放棄治療原因：發生難治性休克患者21例，循環衰竭患者9例，部分患者合并出現肺出血癥狀；肺出血患者16例；腦干炎癥患者3例；其他原因患者8例。治療過程中，均預后差，家屬簽署同意書，放棄治療。

3 討論

手足口病是一種由病毒引起的腸道傳染病，常見的致病病毒有柯薩奇病毒A16型（CoxA16）、腸道病毒71型（EV71）等[9]。隨著實驗室檢測手段的不斷豐富以及技術水平的不斷提高，目前有充足證據證明，絕大多數的危重型手足口病均由EV71病毒引起。因此，國外相關機構針對EV71病毒研制疫苗，但尚無最新報道，國內亦無相關推廣和文獻。

EV71引發危重型手足口病的病理基礎是患者感染病毒后，病毒經神經纖維行進至中樞神經，引發腦干腦炎[10-12]。導致大量兒茶酚胺進入患者血液，經體循環如肺，引發神經源性肺水腫。重癥手足口病，常合并患神經源性肺水腫、肺出血，患者死亡率奇高，且臨床目前無特效藥物應對該病癥的發生。

危重型手足口病的突出特點為發病迅速、病情變化較快，患者年齡較小，身體尚未發育完全，抵抗力較差，發病后常伴有神經源性肺水腫、肺出血或休克等情況發生，危及患者生命安全[13-14]。目前臨床上針對重癥手足口病尚未研制出對癥的特效藥物，但是針對具體病患情況給予機械通氣進行輔助治療，可大幅度提高救治的成功率，減少患者死亡情況，但給予通氣的時機以及各項參數設置還需臨床不斷研究和探索[15]。綜上所述，該種治療方法值得臨床廣泛應用和推廣。

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[5]樓曉芳，周紅琴，謝王芳，等.一例重癥手足口病合并急性遲緩性麻痹患兒撤機困難的護理[J].護士進修雜志，2012，27（23）：2187-2189.

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[13]楊傳.重癥手足口病機械通氣臨床特點及救治經驗[J].按摩與康復醫學（下旬刊），2012，3（12）：118-119.

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