腹腔鏡下線圈套扎聯(lián)合縫合加固法在子宮肌瘤切除術中的應用

于兆梅 秦春霞 楊娟娟

腹腔鏡下線圈套扎聯(lián)合縫合加固法在子宮肌瘤切除術中的應用

于兆梅 秦春霞 楊娟娟

目的 探討線圈套扎聯(lián)合縫合法在腹腔鏡下子宮肌瘤切除術中的臨床應用價值。方法 130例子宮肌瘤患者, 采用線圈套扎聯(lián)合縫合法行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術。結(jié)果 130例患者均在腹腔鏡下順利完成手術, 無中轉(zhuǎn)開腹的病例。手術時間25～60 min, 平均時間約45 min, 出血5～100 ml, 平均出血約35 ml。無術中及術后并發(fā)癥發(fā)生。術后1個月進行彩超檢查隨訪, 發(fā)現(xiàn)子宮創(chuàng)面有45%全部吸收,有30%子宮恢復正常大小。術后3個月彩超復查, 發(fā)現(xiàn)子宮創(chuàng)面全部吸收, 子宮幾乎全部恢復正常大小。結(jié)論 在腹腔鏡下子宮肌瘤切除術中, 應用線圈套扎聯(lián)合縫合加固法可有效減少術中出血, 縮短手術時間, 操作簡單, 安全有效, 易于推廣, 尤其對于腹腔鏡技術水平尚不熟練及初學者。

腹腔鏡；子宮肌瘤；線圈套扎

醫(yī)學的發(fā)展和進步日新月異, 隨著腹腔鏡設備的改進和完善, 腹腔鏡技術水平也隨之迅速提高和成熟。在婦科良性腫瘤中, 子宮肌瘤是常見病種, 一個醫(yī)院或者醫(yī)生對于子宮肌瘤的治療方式及方案也就逐漸體現(xiàn)了這個醫(yī)院或者醫(yī)生的技術水平和能力。于是對于子宮肌瘤的手術治療方式尤為重要。現(xiàn)在腹腔鏡子宮肌瘤切除術以其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點越來越廣泛地應用于臨床。但該術式術中出血較多、術后子宮愈合不良等并發(fā)癥仍時有發(fā)生［1］。尤其對于大的子宮肌瘤如＞9.0 cm及肌瘤多發(fā)、子宮＞孕14周大小者, 若非經(jīng)驗豐富的腹腔鏡術者, 很多人仍不敢冒然嘗試。結(jié)合本院十多年來腹腔鏡子宮肌瘤切除術術式的探索及改進, 本院采用的腹腔鏡下線圈套扎聯(lián)合縫合加固法行子宮肌瘤切除術取得了滿意效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月1日～2011年9月30日因子宮肌瘤收住本院, 具備手術指征, 同時有保留子宮意愿的患者共130例。行腹腔鏡下線圈套扎聯(lián)合縫合加固法行子宮肌瘤切除術。患者年齡23～51歲, 平均年齡35.5歲。其中單發(fā)肌瘤75例, 多發(fā)肌瘤55例；漿膜下肌瘤59例, 肌壁間肌瘤71例。患者入選標準:有子宮肌瘤手術指征, 患者有保留子宮的要求, 肌瘤位于漿膜下或者肌壁間雖多發(fā)但非彌漫性分布。對多發(fā)子宮肌壁間肌瘤可讓超聲協(xié)助肌瘤位置定位標識, 便于術者術前、術中對于肌瘤的位置、數(shù)目及深度做到心中有數(shù)。術前常規(guī)宮頸細胞學檢查、高危人類乳頭瘤病毒基因(HPV-DNA)及白帶檢查, 并完善其他必要的輔助檢查。對于合并月經(jīng)異常者在術前先行宮腔鏡檢查+診刮術以便排除黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉或者子宮內(nèi)膜惡性變。

130例患者均無嚴重的內(nèi)外科合并癥,并能夠耐受氣管插管全身麻醉下的腹腔鏡手術。

1.2 手術方法 均選擇氣管插管全身麻醉, 取膀胱截石位,消毒后留置導尿管, 放置舉宮器。于臍孔上緣做1.0 cm橫切口,插入氣腹針, 建立CO2氣腹, 腹腔壓力維持在10～12 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。穿入1.0 cm的套針(trocar), 置入腹腔鏡,在腹腔鏡引導下于右下腹麥氏點及左下腹對應位置分別做1.0、0.5 cm的切口, 并置入相應的trocar及器械。先探查盆腔,在大體明確肌瘤的位置及數(shù)目后, 將20 ml生理鹽水稀釋的3～6 IU垂體后葉素或者20 IU縮宮素注入子宮肌瘤基底部的肌層中。①帶蒂漿膜下肌瘤: 用1號微喬線自制的Roeder’s線圈［2］, 根據(jù)子宮肌瘤的大小調(diào)整線圈的大小, 將線圈套入肌瘤蒂部后, 用推結(jié)器推動使收緊線圈, 待有效阻斷血流,單極電凝鉤將肌瘤依次切下, 用自制的線圈再加固套扎1圈,單極電凝鉗在創(chuàng)面電凝止血。②子宮肌壁間的肌瘤：一般選擇肌瘤突出漿膜層50%以上者, 同上法自制成線圈, 在子宮肌瘤基底部瘤體與子宮的交界處進行套扎, 同上推結(jié)器推動收緊線圈, 待套扎的組織呈蒼白色缺血改變時,根據(jù)肌瘤基底部的粗細, 用單極電凝鉤在距套扎線結(jié)外側(cè)約2.0～4.0 cm處梭形切開肌瘤的漿肌層至假包膜(注意切口不要太靠近基底部, 以免套扎線滑脫導致不必要的出血), 子宮肌瘤鉆鉆入肌核內(nèi)向外牽拉, 在牽拉剝除肌瘤的過程中, 推結(jié)器推接逐漸收緊套扎線圈, 依次將肌瘤剝除, 肌瘤剝除后再用自制線圈套扎加固1圈。套扎牢固后, 修剪套扎線上方多余包膜組織, 1號可吸收線將子宮創(chuàng)面間斷縫合或者連續(xù)縫合均可,并在基底部線圈套扎處兩側(cè)分別加固縫扎2針(可進行體外打結(jié))。對于子宮肌瘤徑線大, 不能一次性剔除者, 可在套扎1圈后, 先用子宮肌瘤粉碎器依次旋切肌瘤使肌瘤體積縮小, 再剝離剩余肌核, 然后再進行第2圈的套扎及創(chuàng)面加固縫合。③闊韌帶肌瘤: 要鏡下明確輸尿管走向, 必要時術前預置輸尿管導管指示, 用生理鹽水20 ml將垂體后葉素3～6 IU或縮宮素20 IU稀釋, 注入闊韌帶肌瘤包膜下, 在前葉肌瘤最外突位置打開闊韌帶, 暴露肌核, 肌瘤鉆鉆入肌核向外牽拉, 逐漸剝除肌瘤假包膜, 同時邊剝離邊電凝肌瘤表面的血管, 以便及時進行止血, 在牽拉剝除的瘤體外突＞50%時,用自制的線圈套扎肌瘤基底部, 其余處理步驟同肌壁間肌瘤,對于肌瘤外突＜50%者亦可嘗試此法。

2 結(jié)果

130例患者均在腹腔鏡下順利完成手術, 無中轉(zhuǎn)開腹的病例。手術時間25～60 min, 平均時間約45 min, 出血5～100 ml, 平均出血約35 ml。無術中及術后并發(fā)癥發(fā)生。術后1個月進行彩超檢查隨訪, 發(fā)現(xiàn)子宮創(chuàng)面有45%全部吸收, 有30%子宮恢復正常大小。術后3個月彩超復查, 發(fā)現(xiàn)子宮創(chuàng)面全部吸收, 子宮幾乎全部恢復正常大小。

3 討論

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中的難易很大程度取決于術者的鏡下縫合技術與止血技術水平。所以術者在選擇腹腔鏡子宮肌瘤剔除術時,要根據(jù)自身技術水平, 合理選擇適應證,否則可導致失血過多, 手術時間延長, 甚至導致嚴重并發(fā)癥,使微創(chuàng)變巨創(chuàng)［3］。

眾所周知, 帶蒂的漿膜下子宮肌瘤的血液供應主要來自于瘤蒂部的血管, 但無蒂子宮肌瘤的血液供應主要來自假包膜, 因此怎樣有效阻斷肌瘤血液供應便成為腹腔鏡子宮肌瘤切除術中的關鍵問題。作者使用自制的線圈, 根據(jù)肌瘤的大小調(diào)整線圈的大小, 將線圈套在肌瘤的蒂部或者基底部, 在推結(jié)器的推動下可牢固地套扎在瘤蒂部或基底部組織上, 以此有效地阻斷血流。為預防術后宮體收縮引起的套扎線圈滑脫以及套扎處松弛而導致的術后子宮創(chuàng)面出血, 套扎2圈后再進行子宮裸露的創(chuàng)面縫合是很有必要的, 套扎后再加固縫合的止血效果要比單純線圈套扎安全有效得多, 同時也有利于子宮體的塑形。

綜上所述, 在腹腔鏡下子宮肌瘤切除術中, 應用線圈套扎聯(lián)合縫合加固法可有效減少術中、術后出血, 縮短手術時間, 操作簡單易學, 安全有效, 易于推廣, 尤其對于腹腔鏡技術水平尚不熟練及初學者。

［1］ Sizzi O, Rossetti A, Malzoni M, et al.Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy.J MinimInvasive Gynecol, 2007, 14(4):453-462.

［2］ Zhao FJ, Jiao YS, Guo ZQ, et al.Evaluation of loop ligation of larger myoma pseudocapsule combined with vasopressin on laparoscopic myomectomy.Fertility and Sterility, 2011, 95(2):762-766.

［3］ 龍棣,成九梅,王海鷗,等.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術比較.首都醫(yī)科大學學報, 2005, 26(6):752-754.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.03.083

2014-10-08］

256400 桓臺縣婦幼保健院(于兆梅 楊娟娟)；濰坊市益都中心醫(yī)院(秦春霞)

楊娟娟