四診合參

（廣西柳州畜牧獸醫學校廣西柳州545300）

四診合參

江劍波

（廣西柳州畜牧獸醫學校廣西柳州545300）

作者通過望、聞、問、切四個方面詳細論述了中獸醫在臨床上“四診參合”的辨證過程。

中獸醫；四診；四診參合；望聞問切

望、聞、問、切，是中醫、中獸醫調查了解疾病不同的四種診斷方法，簡稱“四診”。“四診合參”就是指辨證過程中，必須把望、聞、問、切四診所得的有關病史癥狀、形色和脈象等材料進行全面的分析綜合，以防止局限性和片面性，以便判斷疾病的標本緩急，正確指導治療，防止因辨證欠缺準確而誤診、誤治，甚至造成醫療事故。

語出《難經懸解》的“望而知之謂之神”、“聞而知之謂之圣”、“問而知之謂之工”、“切而知之謂之巧”是“四診合參”的核心內容，只要我們心中熟記這些內容，也才會在臨床中逐漸鍛煉成為一位合格的醫師。

1 望診(包括：全身望診和局部望診)

四診之首，《司牧安驥集》八邪論說：“夫馬出相者，是馬五臟之神變，內即有病，外而顯之，人相之者，見其外而知其內。”這就說明了望診在臨床上的重要意義。

方法：盡量避開有色光線，在充足的光線下進行。在一定距離內觀察患病畜禽神色、形態、局部表現、口色、食欲及排泄物等的變化，聯系臟腑學說原理進行分析和歸納。可對疾病和病性的急慢、病勢的輕重和預后的良否作出初步判斷。

在臨床中，對于患畜的檢查我們一般先采用“遠觀”（全身性一般性的全面觀察，獲得初步印象）和“近看”（接近病畜直接觀察患畜的異常變化），結合其它情況進行辨證分析后得出結論。一般臨床中“望診”檢查往往包括以下幾個方面內容：

1.1 全身望診

1．1．1 望形態方法：主要是觀察畜禽在精神、體質、步態、起臥等方面的反常變化。

一般健康畜禽目光有神，雙耳靈敏，被毛光順，步態穩健。形體的強弱往往與臟腑的虛實和氣血的盛衰相關，五臟強壯的，形體也強健，多患熱證、實證；五臟虛弱的，其外形也衰弱，多患寒證、虛證。如雞瘟的形態：患雞精神萎靡，閉眼瞌睡，垂頭縮頸，羽毛蓬松，翅膀下垂，不思飲食。

1．1．2 望精神方法：精神的好壞主要表現在眼睛、耳朵、面部表情和對外界事物的反應能力。

如臨床中的豬瘟癥狀：精神萎靡不振，減食或不吃，喜水、毛焦尾垂，弓背顫抖，怕寒鉆窩。

1．1．3 望呼吸方法：觀察呼吸狀態，安靜狀態下各種畜禽的呼吸是胸腹部微有起伏，且吸氣與呼氣是平穩協調的。

在中獸醫學中，出氣為呼，入氣為吸，一呼一吸為一息，一般豬每分鐘15～20息，牛10～30息，羊12～20息，馬8～16息，雞、鴨15～30息。但在疾病的過程中，呼吸的次數及狀態會發生變化。①虛癥：呼吸緩慢低微；②胸腔疾病：呼吸時腹部會起伏加快或加深。肺黃、胸水時常會伴有胸膈疼痛的癥狀。③腹腔疾病：呼吸時胸部起伏顯著加快或加深，反芻動物的胃脹食滯等多伴有腹部疼痛。母豬在轉場過程中胸腹部受到外力損傷也常因為胸腹部疼痛表現出呼吸淺短，胸腹起伏緩慢等癥狀。在豬喘氣病中期患豬呼吸會呈現明顯的腹式呼吸，到后期有的豬會前肢撐開，呈犬坐姿勢張口喘氣。

1．1．4 望食欲方法：主要對采食、飲水、咀嚼及吞咽等情況的觀察（牛羊等反芻動物要觀察反芻狀況）。

正常狀況下，畜禽脾胃功能良好，食欲旺盛。發病初期一般食欲減少，食欲廢絕多為病情嚴重；咀嚼緩慢多為牙病；吞咽困難多為咽喉腫痛；喜吃干草干料，多為傷水；見水就喝，但口不能開，多為風證；愛吃帶水飼料，一般胃熱，如反芻動物的百葉干、豬胃熱等病。

1.2 望局部

1．2．1 看眼方法：望眼神、望目形、望眼色。看兩眼有神、無神，明亮、渾暗，還應注意其病理特征變化。

“眼”為肝之外竅，五臟六腑之精氣皆上注于目，觀目還能判斷五臟的變化，如壯族獸醫中的目診技術就是從眼部變化來診斷家畜疾病的。

眼胞浮為風邪犯肺或脾虛濕蘊，眼脹睛突為肝經火郁、痰瘀阻絡；眼窩下陷，多為津液虧耗；瞳孔散大或縮小，多見于中毒和瀕臨死亡；眼睛色青而視物轉動靈活多屬肝旺；若目赤紅腫，多屬肝經風熱；白眼發黃，多為黃疸。如牛患肝黃時，兩眼赤紅；膽脹時，兩眼赤黃，流淚不止，眼胞腫脹。《元亨療馬集》：“眼淚汪汪是膽脹”。

1．2．2 看耳方法：看是否兩耳靈活、聽覺正常，形態、色澤是否發生變化。

“耳”為腎之外竅，耳與畜禽的精神好壞、腎及其他臟腑的某些病證有關聯。兩耳下垂多為腎氣衰弱；家畜如耳根生黃或潰爛，為腎熱的表現。馬屬動物翻胃吐草時病畜精神倦怠，耳搭頭低。

1．2．3 看鼻方法：注意觀察鼻孔的開張，鼻鏡的變化，鼻液的有無及性質。

中獸醫常說：白鼻子輕，黃鼻子重，紅鼻子大多會要命。指的就是從鼻液顏色判斷病情的輕重。“鼻”為肺之外竅，從鼻鏡的檢查也對診斷家畜疾病具有十分重要的意義，正常情況下，鼻鏡濕潤，且有少許水珠存在，觸之有涼感。以牛為例，若出現鼻孔開張、鼻翼扇動，多為熱邪犯肺，或肺氣雍塞。鼻鏡干燥熱無汗，多為感受熱邪，汗不成珠或時有時無，多見于感冒或熱性病的初期。若鼻鏡干熱無汗而有裂紋，或唇冷無汗，則多見于百葉干和其它重病的后期。

1．2．4 看口色方法：觀察口色的形態及運動，觀察舌的色澤、溫度、津液等變化的反應。正色舌質鮮紅，干濕適中，不滑不燥，微有稀疏均勻的薄白舌苔。

舌可察覺心的情況和變化，唇能反應脾氣的盛衰和全身功能狀態。《元亨療馬集》曰：“口色，驗疾之所也”，所以脈色論中說:“凡察獸病，先以色脈為主，再令相其行步，聽其喘息，觀其肥瘦，察其虛實，窮飲喂之多寡，究谷料之有無，然后定奪其陰陽之病”。臨床中：

①白色（虛證）：淡白為氣虛，多見于脾胃虛弱，大便稀溏，營養不良，蟲積內傷雜癥；蒼白為血虛，多見于貧血、大便出血等癥。②赤色（熱證）：赤紅多屬衛氣分階段，多見于熱性病及瘟疫病的中后期。③青色（寒證）：多為感受風邪的象征。青白為臟腑虛寒；青黃為內寒挾濕；青紫為濕熱下注。④黃色（濕證）:多為脾、肝、膽濕熱所引起的黃疸癥。色黃如橘為陽黃，晦暗如煙熏為陰黃。⑤黑色（絕證）:指青紫面灰暗。⑥看舌苔：通過觀察舌質與舌苔的變化了解病情，白苔增厚主表證；滑利主寒證；里熱時，淡黃為微熱，深黃為重熱；青色主寒證。⑦看口津，健康畜禽口津濕潤，津液適中；口津黏膩干燥多為熱盛傷津；口津滑利多為水濕。

1．2．5 看糞尿方法：觀察糞便和尿液的形狀和色澤。

熱證時大便干燥，寒證時稀清如水，紅白相間為痢疾。尿少色清，多為熱證、實證；尿頻數而清長，多為寒證、虛證；尿液淋漓不暢為淋癥。一般牛正常糞便為扁平狀，羊為顆粒狀，豬為軟條筒狀，馬類糞為球狀。

2 聞診（包括：聽聲音、嗅氣味）

方法：通過用聽覺和嗅覺來診斷畜禽病情的一種方法。

2.1 聽聲音

方法：直接用耳或借助聽診器聽取其變化，各種聲音的發生，都與臟腑有著密切的關系。

一般來說，呼吸及 啌喘聲應肺，噯氣聲應脾胃，腹鳴聲應腸，磨齒及呻吟聲應腎（但有異食癖及蟲積者，也有可能出現這種癥狀，要注意區分）。

2．1．1 聽叫聲健康畜禽在求偶、呼群、呼犢時發出叫喚聲。

患病后叫聲高亢，多屬陽證，實證或病輕，叫聲混濁而聲大多為發病初期。叫聲低微嘶啞，多為久病不愈，預后多不良。

2．1．2 聽呼吸健畜呼吸平穩，一般聽不到聲音，能看見胸部隨呼吸有節奏的起伏。

患畜氣息平順病較輕，呼吸如拉鋸病情重。若病畜禽呼吸加快，多為臟腑有病，常見于豬喘氣病、肺敗、結癥等。若呼吸徐緩，多為風濕癱瘓、中毒等慢性疾病。豬鎖喉風則氣粗喘急，下頜硬腫，咳嗽連聲，伸頭直項，張口喘息。而外感風邪的流行性感冒則表現咳嗽，呼吸迫促。

2．1．3 聽咳嗽健畜禽一般不咳嗽。

咳嗽聲低沉無力，多屬虛證，咳聲高亢有力、清脆多屬燥熱，為實證。空咳多見于上呼吸道及肺部疾病。咳聲緊悶低弱無力為多屬寒濕，虛證；咳聲連續多屬風，有痰為濕咳，無痰為干咳。咳聲微弱無力，鼻流涕，氣如拉鋸多為危證。

2．1．4 聽咀嚼健康畜禽采食時能聽到清脆而有節奏的咀嚼聲。

如咀嚼緩慢、裂咀流涎為牙病；若伸頭直項，食槽腫脹，吞咽困難，多為嗓黃。

2．1．5 聽腸音健康畜禽小腸如流水音，大腸似遠雷音。

腸鳴如雷，多屬虛寒證，見于胃寒，冷腸泄瀉等證，腸音減弱或停止，多為胃腸積滯或便秘，多屬實熱證。腸音亢進多見于冷痛腹瀉，腸音寂然無聲多為結癥。腸音的變化還可以診斷病勢的進退，如結癥過程中，腸音一直微弱，經治療腸音恢復，則是病情好轉的象征；若一直不排糞便，繼而肚腹脹滿，腸音不能恢復正常，則是病情加重的表現。

2.2 嗅氣味

方法：是診者用嗅覺來辨別畜禽疾病的方法。

2．2．1 嗅口氣健康畜禽一般口腔內帶有飼料氣味，無異臭。氣味酸臭，或為胃有積滯或胃熱；噯出酸腐氣味，兼胸脘脹滿者，是宿食不消，胃脘氣滯；氣味腥臭多為口、舌生瘡，潰爛，牙床腫脹，潰瘍等病。

2．2．2 嗅鼻腔鼻腔中鼻氣及鼻液無特殊氣味。如鼻流臭涕多見于肺部疾病。民諺:“氣味臭哄哄，一定是肺癰。氣味尸臭壞，必定是肺敗。”

2．2．3 嗅糞便各類家畜糞便均有一定的臭味。若氣味不重，糞便清稀，多為脾胃虛寒；糞便稀溏帶水，氣味不濃，多屬脾虛瀉泄；氣味酸臭多為傷食；氣味腥臭多為腸黃或痢疾之癥。

2．2．4 嗅尿液一般畜禽尿液氣味較小（馬屬動物除外）。尿液腥臭混濁甚至暗紫，多為濕熱下注，尿液清長而氣味不重者，多為虛寒之證。

3 問診（包括問病畜的癖性和來源、問病歷經過及現狀、問管理和使役、配種和繁殖情況）

方法：一般詢問畜禽主或管理員，根據可能出現的問題盡可能地詳細交流，獲取有價值的辨證線索。

3.1 問患病畜禽的癖性和來源

問患畜禽產地、若外地引進不久發病，應考慮氣候水土及飼養管理條件改變對畜禽發病的影響。

3.2 問病歷經過及現狀

發病數量、發病時間、發病后的采食、飲水、排糞、排尿、咳嗽、嘔吐、病液、惡寒、發熱、出汗、起臥等情況及診斷和治療過程、治療效果都要詢問仔細。

3.3 問管理和使役

①問圈舍環境衛生、防寒保溫，通風與光照。②問飼料品質和飼養情況：如氣候驟變，夜遇賊風易患風寒咳嗽；夏季欄舍通風不良，畜禽擁擠易中暑；涼水沖洗畜禽身體易引起畜禽的應激，飼喂霉飼料引起腹痛起臥等情況。③問畜禽使役情況：如牛馬勞傷過度，發生心肺勞損；孕畜勞逸不均易引發難產及胎衣不下；雄性畜禽采精過度引起勞傷。

3.4 問配種和繁殖情況

對母畜要問清發情，配種及受孕情況。若系種公畜，應了解配種次數，運動等情況，因公畜交配過度，常致腎陽虧虛，母畜產前易患胎動不安，產后易發胎衣不下或產后風證等。

4 切診

方法：切診是依靠診者手的感覺進行切、按、觸、摸、叩，從而獲得病證資料的一種診斷方法。

中獸醫整體觀指出，畜禽體是一個有機整體，它的經脈氣血會隨日月運轉而產生相應的變化，上述案例中雖運用到“望、聞、問”的診斷方法以，但又結合運用到按、觸、摸、叩獲得診治的第一手資料，“按、觸、摸、叩”也是中獸醫中切診技術的運用，臨床中切診的運用主要從以下幾個方面來進行。

4.1 切脈

方法：診脈時必須在病畜呼吸平順，精神安靜時進行。一般以食指、中指、無名指按壓畜體淺表部位的動脈血管，根據血脈流動的情況辨識脈象（一些少數民族獸醫中也有二指脈診和五指脈診技術），舉指按脈，不宜過緊，要適當地把握到浮、中、沉、三種程度。輕按為浮取，按指用力不輕不重為中取、按重為沉取。牛切脈部位在尾根腹面，近肛門處尾動脈。豬、羊切脈在股動脈。而馬則在頸總動脈（雙鳧）的基部。

健康畜禽的脈象不沉不浮，不快不慢，至數一定，節律均勻，連綿不斷，馬畜一息三至，牛一息四至，豬羊一息五至。我們稱之為平脈，而常見的病脈主要有以下幾類：

①浮脈（主表證）：多見于外感及某些急性熱病的初期，脈位浮淺，輕按而得，重按不現，浮而有力為表實，浮而無力為表虛。②沉脈（主里證）：多見于臟腑氣滯引起的腹痛，結癥等，脈位深沉，重按可現，輕按不顯。③遲脈（主寒證）：多見于寒性腹痛，腹瀉等證，脈率緩慢，一息不足三至。④數脈（主熱證）：多見于各種高熱證，脈象急速，一息四至以上。⑤滑脈：應指圓滑，來往流利，如盤走珠，多為妊娠脈。⑥雀啄脈（主危證）疾病危重脈象，脈感數而急，散亂無序，如雀啄食。

4.2 觸診

方法：運用手對有關部位觸、摸、按、壓，感知患病畜禽觸摸部位的冷熱，干濕、軟硬、有無疼痛等。同時綜合其它診法以判斷病情，病位、和病性。

4．2．1 觸心跳

健康馬畜類每分鐘心跳36～40次，牛40～60次，豬60～80次，羊55～70次，雞150～200次。心跳疾速多為實證，心跳緩慢多為虛癥。

4．2．2 摸溫度

觸摸在病畜禽的體表、口、舌、耳、鼻及角的部位，用手掌和指腹感覺為準。

①摸體表溫：健康家畜體表溫和。體表不溫，多為陽氣虛；體表灼熱，多為里熱熾盛。一般牛37.5～39.5℃，豬羊38～39℃，馬畜37.5～38.5℃，雞40～42℃，體溫偏低多為寒證，升高多為熱證，稽留不下多為瘟疫。②摸耳溫：健康家畜耳根部溫熱，耳尖較涼，若耳尖也熱屬熱證。耳根發涼多屬寒證。耳根冰冷，多為陽氣敗絕，病情危重。③摸角溫：摸角溫用以診斷牛、羊疾病。健康牛、羊角尖微涼，角根微熱。摸角溫時四指并攏，小指靠近角根部，若小指與無名指感覺溫熱則體溫正常，中指感覺熱則體溫偏高，食指感覺熱則屬發燒，若角根涼多屬病重。④摸鼻溫：以手掌置于患畜鼻端，如呼出的氣流過熱，多為熱證，若過涼則多為寒證。若呼氣冰涼，多為危重證。⑤摸口舌溫：健康家畜口舌溫潤。一般口舌發熱多屬熱證；口舌溫低多屬寒證，口色溫冰涼多屬寒極危證。口色燥熱，多屬熱極重證。

4．2．3 觸腫脹

局部腫脹多因水液、膿、血、氣體郁結而成。觸摸腫脹的性質、形態、大小及敏感度情況，腫脹手壓有痕為水腫；堅硬熱痛多為膿未成熟；邊硬質軟，有波動感多為膿已成熟。黃腫刺破流黃水，癰腫刺破流膿，血腫刺破會流血或血水，氣腫觸診則如同按皮球。

4．2．4 觸咽喉

注意有無熱疼及腫脹異常變化，如咽喉腫脹，槽口有疙瘩，吞咽困難多為槽結。

4．2．5 觸胸腹

用手按摩或叩打兩側胸腹，患畜躲避拒按多為胸壁痛；牛、羊出現胸前水腫，并抗拒觸壓劍狀軟骨處，多為創傷性心包炎。牛、羊左肷部脹滿，按之無彈性，叩之如鼓，多為瘤胃臌氣；按之無彈性，壓痕久不消失，多為宿草不轉，馬屬動物右肷脹大，敲之如鼓，多為腸脹。

4．2．6 直腸檢查

在診斷大型動物如馬、牛、豬等腹腔器官疾病和牛、馬的人工授精、發情鑒定等，都有廣泛應用。█（編輯：李雨慈）

【復習思考題】

1．中醫“四診”中“望”是指看那幾個處局部？其中“看口色”包括什么內容？

2．“四診”中“聞診”包括哪些方面？

3．在診脈的過程中，脈象是浮脈、遲脈、洪脈各主什么？

【執業獸醫考試模擬題】

1．望診中觀察耳時發現兩耳下垂無力，則多為（ ）

A．熱邪侵心 B．寒癥 C．熱癥 D．歪嘴風 E．腎氣虧乏，心氣不足

2．常見病畜口色中，以黃色為例，主（ ）

A．熱 B．濕 C．虛 D．痛 E．寒

3．舌的主要病色不包括（ ）

A．赤色 B．青色 C．黃色 D．白色 E．淡紅色

4．有關切脈下列描述錯誤的是（ ）

A．牛切脈時切尾動脈 B．羊切脈時切尾動脈 C．馬切脈時切頜外動脈 D．切診牛、駝時，應站在病畜正后方 E．豬切診時切頜外動脈

5．在“望”診中，白色主()。

A．寒證 B．熱證 C．濕證 D．實證 E．虛證

答案：1．E 2．B 3．E 4．B 5 E．

下期內容：譚勝國主講《臟腑辨證》。

10.3969/j.issn.1008-4754.2015.02.020

江劍波，男（1971．08-），高級講師、碩士，主要從事中獸醫教學與研究，研究方向：壯民族獸醫藥的研究與開發。E-mail:941450852@qq．com