例說保險近因原則及其適用

曲 妍

大連財經學院法學院，遼寧 大連 116622

隨著時代的發展，人們的保險意識逐漸加強，越來越多的人會選擇為相關內容投保，但當保險事故發生以后，應該如何認定責任，如何進行理賠，卻很容易產生爭議。在法治中國的建設中，人們的法治意識也不斷增強，面對有爭議的保險理賠案件，很多人會選擇訴訟的方式，將爭議案件提交到人民法院，由法院進行裁判。“保險近因原則”是確定保險人是否承擔保險責任的重要考量因素，無論是保險公司理賠部門還是人民法院主要都是根據這一考量因素來確定保險責任認定，但目前我國的相關立法對“近因原則”的具體規定并不是非常細致和完善，缺乏更為詳細的，統一的認定標準，以致在具體司法實踐中，即使法官綜合各方面考慮，也很難作出讓雙方都欣然接受的裁判，經常出現類似案件處理結果截然相反的情形。本文擬通過對一個有爭議的保險理賠案件的分析，提出對“保險近因原則”立法和適用方面的建議。

一、爭議案件引發的法律思考

某年12月，六十多歲的老人甲被乙雇傭的司機丙撞成重傷，交警認定丙對交通事故負全責。被撞老人在治療期間的康復狀況較差，在被撞治療出院后的復查中又發現重傷性骨折未痊愈，動脈供血不足，肌肉萎縮等不良癥狀，二次入院。次年3月底，出院后的甲因忍受不了車禍造成的腦傷和創傷性精神障礙，翻窗跳樓自殺身亡。甲的家屬要求雇主乙和司機丙對甲的死亡承擔賠償責任。經調解，認定乙、丙對甲的死負一定的賠償責任，給付甲的家屬一定數額的賠償費用。車主乙認為自己對肇事車輛投保，便向保險公司申請賠償，被保險公司拒絕，車主乙便向人民法院提起訴訟，要求保險公司承擔保險責任。一審法院認為交通事故不是導致甲死亡的直接原因，對乙的賠償請求不予認可。乙對一審判決不服，提起上訴。二審法院認為甲的自殺身亡與車禍重傷后的精神障礙有一定因果關系，保險公司應當在保險合同范圍內對甲的死亡承擔一定的賠償責任，改判保險公司承擔25%的賠償責任。［1］

一個交通事故引發的后續事件，兩次截然不同的判決，引起司法界的熱烈討論，討論的焦點是保險公司是否應該進行賠償，即交通事故與甲的死亡之間是否存在著因果關系，或者交通事故與甲的死亡之間有著怎樣的因果關系。此爭議案件涉及的最關鍵點，便是“保險近因原則”的認定與適用，什么是引發保險賠償的“近因”，進行保險理賠案件處理時必須認定準確。

近因，是指在風險和損害之間，導致損害發生的最直接、最有效、起決定作用的原因，而不是指時間上或空間上最近的原因。［2］近因原則，是指保險人承擔賠償責任的范圍應限于以承保風險為近因造成的損失。［3］近因原則是保險責任認定中的重要原則。

目前，業內關于“近因”的認定標準主要有“時間說”和“效力說”兩種。由于距離結果發生時間最近的那個原因并不一定是對結果影響最大、最直接的原因，隨著時間的推移和實踐的發展，考察原因對結果產生影響程度的“效力說”漸漸取代了“時間說”，成為“近因”的認定標準。“效力說”的認定標準即促成結果發生的最直接的、最有效的、起決定性作用的原因為保險責任中的“近因”，也就是導致事件發生的因素中，與結果聯系最直接，最關鍵，起到最重要的決定性作用的那個因素是“近因”。

二、近因原則的適用

(一)近因與保險責任的認定規則

1.單一原因

單一原因，是指造成事故損失的原因只有一個，這個原因便為“近因”。保險人是否賠償取決于該原因是否屬于承保風險，如果屬于，則保險人應承擔賠償責任;如果該原因是保險合同明確規定的除外責任，則保險人免責。單一原因在保險責任認定中相對簡單，引發的爭議也較少。

2.多種原因同時發生

多種原因同時發生，則均屬于造成損失的“近因”，而保險責任的認定應當對各種原因進行區別對待。如果致損的多種原因均屬于保險合同約定的承保風險，則保險人應當承擔全部保險責任;如果致損的多種原因均屬于除外責任，則保險人不承擔保險責任;如果致損的多種原因中，有的屬于保險合同約定的承保風險，有的屬于除外責任，則保險人對于可以區分責任范圍的，僅僅承擔保險責任范圍內的賠償責任，不可區分責任范圍的，雙方可以協商賠付范圍。此種情況下，在認定保險責任的時候，最主要的工作就是區分各種原因是否在保險合同的承保風險范圍之內。

3.多種原因間斷發生

多種原因間斷發生，其特點是“前因”與“后因”的聯系是中斷的，各個原因間不相關聯。相對于前因，后因被稱為“介入原因”、“介入因素”或“新干預因素”等，它介入前因與結果的因果關系網，打破了事物發展的既有模式。在認定“近因”時，應比較前因和后因的影響效力，影響效力大的為“近因”。如果后因對結果產生實質的、決定性影響，則后因構成“近因”。保險人是否承擔賠償責任，取決于該后因是否在承保風險范圍內，如果后因不足以對結果產生實質性影響，則前因仍是“近因”。保險人是否承擔賠償責任，同樣決定于所確定前因的性質是否屬于承保風險。

4.多種原因連續發生

有多個原因連續發生，前因與后因之間有因果關系。一般認為最后起決定性作用的原因(后因)為“近因”。但如果后因的產生受到前因的重要影響，則前因是“近因”。如果多種原因都是除外責任，則保險人不承擔賠償責任;如果多種原因均屬于承保風險，則保險人應承擔全部賠償責任;如果前因為“近因”，且前因是承保風險，后因是除外責任，保險人承擔賠償責任;如果前因為“近因”，且前因是除外責任，后因即便是是承保風險，則保險人也不必承擔賠償責任。

(二)適用近因原則應注意的問題

1.確定承保風險和保險事故必須實際發生

“近因原則”適用的前提是承保風險已經直接對保險標的發生了作用，產生了保險事故。如果保險標的的損失是由于被保險人擔心保險事故發生而采取預防措施所造成的，則不能列入保險事故，獲得賠償。換言之，保險責任的發生必須為“近因”導致的實際受損而非僅僅是因懷疑可能會受損而采取一系列自助行為導致的損失。即被保險人如果準確預料到承保風險的發生而采取避免措施，由此造成的一定損失，無法根據“近因原則”獲得保險賠償。如在航海過程中，船長害怕煤炭自燃而卸貨的損失不是火災引起的損失，不能以“煤炭自燃”為近因獲得賠償。或如戰爭期間，貨輪的船長為避免貨物被敵人捕獲而將貨物運到中途的一個港口卸下，期間貨物如受到損失，亦不能以“戰爭”作為損失的近因獲得賠償。

2.確定實際發生的保險事故對損害起到關鍵作用

某些情況下，雖然保險事故與保險標的之間并無直接聯系，但如果沒有該保險事故的發生，便不會產生保險標的的損失，那么可以認定該保險事故對保險標的受損起到關鍵的決定性作用，是損失的“近因”。

3.新原因的介入

新近介入的、獨立的原因，因為打破原有因果關系，常常被人們看作損失的“近因”。但并不是所有的新原因都是近因。根據一般價值判斷標準，只有新原因對保險標的的損失起到決定性作用，才是保險標的損失的近因。再根據新原因是否屬于保險合同規定的承保風險，確定保險人是否承擔保險責任。

按照上述方法，本案中和甲的死亡關聯的原因有“車禍”→“重傷性骨折及其他重癥”→“多次住院”→“創傷性精神障礙”→“跳樓自殺”→“死亡”，在整個事件中，“車禍”是導致死亡的最初始前因，老人后來選擇“跳樓自殺”是一個介入的新原因。而“跳樓自殺”才是死亡的決定性因素，自殺不在保險責任范圍內，因此，單從這個角度來看，一審判決保險公司對乙的賠償請求不予支持也無可厚非。但實踐中，很多結果發生正是由于先前原因的存在，使保險標的本身處于一種不正常的境地，其他原因才有介入的條件和可能。按普通人的理解，如果沒有交通事故，甲不會因為忍受不了重傷后的痛苦而選擇跳樓自殺。在本案中，交通事故可看作甲死亡的誘發因素，但并不能絕對說明交通事故就是甲死亡的起到決定性作用的“近因”。

三、近因原則的新發展

本案二審法官在審理過程中，除了借助傳統的“近因原則”分析案情，還使用了一個較新的理論，即“比例因果關系”。

“比例因果關系”有些類似民法責任中的“過錯責任原則”，是指在判斷承保風險與承保損失之間是否具有因果關系上，不是簡單籠統地采用“有”或者“沒有”的標準，而是衡量在具體事件中，承保風險對承保損失之發生在原因力上所占的比例，根據該比例的大小來認定保險人的賠償責任。本案二審的法官創造性地運用了“比例因果關系原則”，對傳統的“近因原則”標準進行了補充和發展，有較大的積極意義。二審法官認定交通事故與甲的死亡之間有一定的因果關系，但不是促成死亡的最主要、最根本因素，因此，判決保險公司承擔25%的責任。判決保險公司對甲的死亡承擔一定比例的賠償責任，是一種公平正義、以人為本的表現，筆者非常贊同。但是，對于保險公司承擔25%的責任劃分是否合理，筆者有一定的疑惑。因為沒有統一的規則，比例因果關系中的比例只能依靠法官的個人法律素養和自由裁量，本案中的這個比例為什么不是35%，15%或者其他比例，是根據什么標準判斷的，無從得知。我們知道，機動車無過錯交通事故對行人的補償比例是10%(《中華人民共和國道路交通安全法》第76條)，侵權責任賠償案件按照公平原則確認責任比例時也需要綜合各方面因素。“近因原則”的具體操作規則目前還沒有明確的法律規定，本案中的25%這個比例是否合適仍需繼續研究和探討，當然，在目前沒有統一標準的前提下，我們也不能要求本案二審的法官作出一個極為完美的判決。但是，本案二審法官運用“比例因果關系原理”認定各方責任的方法，對以后的保險責任案件審理有一定的借鑒作用。

四、近因原則的立法展望

目前，我國的《保險法》和《海商法》等相關法律都沒有明確規定“近因原則”，2003年的最高人民法院《關于審理保險糾紛案件若干問題的解釋(征求意見稿)》第19條第2款中對“近因原則”進行了明確規定，但這一征求意見稿至今尚未得到通過。所以，目前實踐中在審理保險責任案件過程中，對近因原則如何認定，如何確定賠償數額，仍無法可依，可以參考的示范案例也不多，法官只能依靠“自由心證”，根據其個人的職業素養進行判斷，也便可能導致類似保險賠償爭議案件在不同法院得到不同的，甚至賠償數額相差較大的裁判結果。如此，使“近因原則”在具體適用過程中產生很多不確定性，尤其在“一果多因”，有“新原因介入”等復雜情形出現時，如何確定“近因”，判斷保險責任，極易產生混亂，也在一定程度上影響了《保險法》的嚴肅性和司法裁判的公正性，本文所述案件便是一個值得深思的例子。

當前，我們正在全面推進依法治國，筆者很欣慰地看到國家在立法、司法、行政方面的重要舉措得到落實。無論是實體法還是程序法方面都在不斷完善和進步，民眾的法治意識也在逐步提高。在保險法方面，我們急切盼望立法機關盡快整合、分析國內外典型案例，歸納出保險責任認定中“近因原則”的本質，明確界定“近因”“決定性”“有效性”“關鍵性”等重要概念的內涵和外延，當多種原因出現時應當如何確定近因，如何確定責任的比例分擔，統一確立“保險近因原則”的法律要求和適用規則，增強“近因原則”的可操作性，以完善我國的保險相關法律制度，使我們處理保險理賠保險案件時有法可依，也與世界先進的保險制度、國際慣例緊密連接。

［1］梁志鵬.保險法中的近因原則硏究［D］.大連海事大學，2012:1-3.

［2］王衛國，陳瑋芝.老人車禍后自殺引發的保險難題［J］.中國保險，2010(10):58.

［3］李利，許崇苗.論近因原則在保險理賠中的把握和應用［J］.保險研究，2008(7):81.

［4］劉延慧，張慈樂.完善我國保險近因原則運作機制的建議［J］.經濟視角(上旬刊)，2013(3):29-31.

［5］劉蔚文.論保險法中的近因原則及其應用——一起財產保險判例的啟示［J］.保險職業學院學報(雙月刊)，2011(4):70-73.

［6］任以順.保險近因原則之“近因”概念內涵探析［J］.保險研究，2008(5):81-84.