宮腔鏡治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床觀察

劉志玲，梁春燕，付愛民，張小玲

(廣東省韶關市第一人民醫院,廣東 韶關 512000)

宮腔鏡治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床觀察

劉志玲，梁春燕，付愛民，張小玲

(廣東省韶關市第一人民醫院,廣東 韶關 512000)

目的 探討宮腔鏡治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床效果分析。方法 選取42例剖宮產后子宮瘢痕妊娠患者作為研究對象。按照入院順序隨機分為觀察組21例與對照組21例，觀察組應用宮腔鏡手術治療，對照組應用藥物+清宮術治療。對比2組圍術期各項指標及手術后恢復情況、手術滿意度評價。結果 觀察組的圍術期各項臨床指標顯著優于對照組(P均<0.05)。觀察組手術后恢復速度顯著優于對照組(P<0.05)。觀察組治療滿意率明顯高于對照組(P<0.05)。結論 宮腔鏡手術治療剖宮產后子宮妊娠患者臨床效果顯著，相比傳統清宮術方法，宮腔鏡手術具有易于操作、術中出血量少、術后患者恢復快、住院時間短且患者治療滿意率高的特點，臨床值得廣泛推廣應用。

宮腔鏡；剖宮產；瘢痕妊娠

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，隨著近些年剖宮產率的上升，其發生率也有逐年上升趨勢，既往治療用傳統清宮術中易出現子宮破裂與大出血現象，常采取子宮切除來挽救患者生命，既影響患者的身心又影響患者的生存質量[1]。我院從2009年1月開始應用宮腔鏡技術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠，收到較好的臨床治療效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2009年1月—2014年5月診治的42例剖宮產后子宮瘢痕妊娠患者作為研究對象。所有患者均符合子宮瘢痕妊娠的臨床診斷標準[2]。按照入院順序隨機分為觀察組21例與對照組21例。觀察組年齡25～33(28.5±3.3)歲；孕次1～5(3±2)次；停經時間38～72(55±23.5)d;距離最后一次剖宮產時間(2.5±2)年(10個月～5年)，其中2例有2次剖宮產史，19例有1次剖宮產史。對照組年齡23～33(27.5±3.8)歲；孕次2～5(3±1)次；停經時間36～70(56±23.8)d;距離最后一次剖宮產時間(2.8±2)年(11個月～5年)；其中6例有2次剖宮產史，15例有1次剖宮產史。2組基本情況比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具可比性。

1.2 手術治療方法 觀察組患者應用宮腔鏡手術治療，術前如B超監測病灶周圍血流豐富，停經時間>45d，孕囊與子宮切口位置關系密切的患者予口服米非司酮及肌注甲氨蝶呤后手術，術前60min陰道后穹隆放置0.4mg米索前列醇及靜脈推注間苯三酚80mg軟化宮頸。硬膜外麻醉，應用OLYMPUS公司生產的等離子雙極宮腔鏡系統，自動膨宮機，膨宮遞質為生理鹽水。患者取膀胱截石位，常規消毒處理，婦科探查子宮具體位置與深度，應用宮頸擴張器擴張宮頸(擴宮器至9.5～10號)給予合適的膨宮壓力(通常為100～120mmHg(1mmHg=0.133kPa))，膨宮液注入速度為120～250mL/min宮腔鏡慢速進入宮頸口，緩慢推進到達宮腔底部，細致檢查宮腔內的組織器官位置及大小，宮腔鏡下定位確定妊娠組織位置和子宮前峽部的相關連系，B超引導監測條件下完全徹底祛除妊娠病灶，且盡量保留足夠的子宮壁厚度，術中出血患者采用電凝止血，出血較明顯者可宮腔放置Foley雙腔氣囊導尿管并注水20mL，壓迫創面止血，術后24h逐漸放水并拔除氣囊導管，術后給予抗生素預防感染及縮宮素注射促進子宮收縮，妊娠組織送病理檢驗。術后2d復查血清β-HCG，以后每3d復查1次至正常，如血清的β-HCG下降緩慢，可考慮口服米非司酮及肌注甲氨蝶呤，間斷復查B超。對照組應用傳統清宮術治療，對停經時間<45d，B超提示病灶周圍血流不太豐富，孕囊與子宮切口位置有一定距離的患者在B超監測下行清宮術；對停經時間>45d，B超提示病灶周圍血流較為豐富，孕囊與子宮切口關系密切的患者術前給予口服米非司酮后在B超監測下行清宮術。患者取膀胱截石位，2%利多卡因局部麻醉，手術操作位置常規消毒處理，在B超引導監測條件下實施傳統清宮手術。術中如出血多，加強子宮收縮或同宮腔鏡組宮腔內放置Foley雙腔氣囊導尿管，術后處理同觀察組。

1.3 臨床觀察指標 記錄患者的手術時間、術中出血量及住院時間等圍術期指標，實時監測患者β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)恢復正常水平時間與術后患者首次月經時間。

1.4 患者術后治療滿意度評價標準[3]①滿意：術后隨訪患者各項指標均恢復正常，自覺生活質量等無改變；②一般：術后隨訪患者各項指標均恢復正常，自覺生活質量有變化但不大；③不滿意：術后隨訪患者各項指標均接近正常，患者生活質量下降。患者治療滿意率=(滿意患者+一般患者)/患者總數×100%[6]。

2 結 果

2.12組圍術期各項臨床指標對比 觀察組圍術期各項臨床指標優于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組圍術期各項臨床指標對比

2.2 2組術后恢復情況對比 觀察組手術后恢復速度顯著優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后恢復情況對比

2.3 2組患者術后治療滿意率對比 觀察組治療滿意率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后治療滿意率對比 例(%)

3 討 論

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠是受精卵或胚胎著床于剖宮產術后子宮切口瘢痕部位的一種特殊類型的異位妊娠，由于該處瘢痕位置肌壁薄弱纖維組織多，易出現妊娠初期子宮破裂或大出血，故患者臨床確診為瘢痕妊娠后需要盡早終止妊娠，以免造成嚴重后果[4]。剖宮產后子宮瘢痕妊娠臨床較少見，發病多為孕6～18周，隨著近年來剖宮產手術患者的逐年增多，該病的發病率也逐年上升。有學者研究發現，瘢痕位置妊娠者發病多數與剖宮產手術中的子宮內膜受損與瘢痕愈合差有關，該類患者易出現誤診現象[4]。

國內外對于CSP的臨床診斷與治療方面的相關報道雖較多，但目前治療尚無統一的規范化的方案。目前醫學界公認的CSP臨床確診依據有[5]：①患者子宮前壁峽部或剖宮產術后瘢痕位置經檢測是否存在帶心管搏動的孕囊或包塊；②患者宮腔中沒有發現孕囊；③宮頸管透明但其中沒有發現孕囊；④孕囊和膀胱間的子宮前壁底端肌層喪失或時斷時連；⑤彩色多普勒超聲檢測患者妊娠組織肌層周邊血流動力學水平偏高，血流曲線為低阻型。有報道顯示，目前經陰道超聲檢查是診斷CSP的最主要手段，結合剖宮產史、血清β-HCG陽性、經陰道超聲檢測瘢痕妊娠的診斷符合率較高[6]。

目前對于CSP患者終止妊娠方法較多：藥物與手術兩大類，兩類方法各有優勢，由于子宮瘢痕妊娠屬于高風險異位妊娠，藥物與人工兩類方法在臨床應用中均存在治療風險[6]。以前傳統清宮術多采用負壓吸引與鉗刮方法，但術中操作過程多依賴醫師經驗，清除不徹底，還易發生子宮穿孔與大出血等并發癥[7]。傳統的清宮術不能徹底分離妊娠組織，子宮無法完全收縮，血竇開放后無法自然關閉，患者術中出現難以控制的大出血現象，失血過多導致休克，子宮損傷少數患者需要切除子宮，嚴重影響患者日后的生活質量，出血量較大者會危及生命[7]。

近年來隨著宮腔鏡技術日益成熟，宮腔鏡手術屬于微創手術范疇，已經廣泛應用于人工流產終止妊娠的手術中。有研究表明[11]，宮腔鏡對于早期疤痕妊娠效果顯著，患者陰道血流量低、血β-HCG值1 000～2 000mIU/mL左右的情況下即可對患者實施宮腔鏡下手術[8]。宮腔鏡手術剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的優勢為：①宮腔鏡下可以系統全方面的觀察宮腔的內部結構與妊娠囊所在位置周邊的血管分布情況，對子宮內殘留組織的實際大小與位置等可以全方位的了解，醫師手術時處于直視無遮擋條件下實施手術，對于瘢痕妊娠部位的定位更加精準，手術安全性大大提高，手術過程中對于其他正常組織與器官等的損傷概率最小，可降低內膜損傷與子宮穿孔并發癥的發生概率。②術中醫師可以依據宮腔鏡下宮腔內的瘢痕妊娠的具體位置與實際情況采取適當的手術方式，顯著降低相同位置二次瘢痕妊娠的發生概率[9]。③術中應用宮腔鏡可以對孕囊與妊娠部位組織血管的整體布局顯示更加清晰，這樣可以顯著減少術中對于微細血管損傷導致的大出血現象，宮腔鏡的電凝作用可以有效止血，術中整體失血量得到有效控制[10]。④宮腔鏡可以對于手術是否完全徹底清除妊娠組織具有指導意義，傳統清宮術依靠經驗判斷是否存在組織殘留等，無法完全清除妊娠組織，導致手術效果不佳現象出現，宮腔鏡下宮腔內部情況清晰可見，能夠更加完全徹底地祛除妊娠組織，無殘留，手術效果顯著[11]。⑤術中依靠宮腔鏡可以直觀顯示宮腔是否存在異常。⑥術中安全性高，多數患者的子宮被完整保留，患者術后生育功能無影響，提高了患者術后的生活質量[12]。

我院通過應用傳統清宮術與宮腔鏡手術兩種不同的手術方法治療剖宮產后子宮瘢痕妊娠，觀察組由于術中采用了宮腔鏡技術，圍術期臨床指標手術用時、術中出血量及入院時間均顯著優于對照組。觀察組術后β-HCG恢復正常值用時、術后首次月經時間明顯早于對照組。觀察組術后治療滿意率顯著高于對照組。

綜上所述,宮腔鏡手術治療剖宮產后子宮瘢痕妊娠臨床效果顯著，相比傳統清宮術方法，宮腔鏡手術具有易于操作、術中出血量少、術后患者恢復快、住院時間短且患者治療滿意率高的特點，值得臨床廣泛推廣應用。

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