帕瑞昔布鈉對闌尾切除患者炎癥反應(yīng)的影響

伍劍平，謝凌峰，蔣 妹，楊如霄，劉寶華

(1.南方醫(yī)科大學附屬深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000；2.廣東省深圳市龍華新區(qū)觀瀾醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

帕瑞昔布鈉對闌尾切除患者炎癥反應(yīng)的影響

伍劍平1，謝凌峰1，蔣 妹2，楊如霄1，劉寶華1

(1.南方醫(yī)科大學附屬深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000；2.廣東省深圳市龍華新區(qū)觀瀾醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

目的 探討帕瑞昔布鈉對闌尾切除患者炎癥反應(yīng)的影響。方法 將60例擬行闌尾切除術(shù)患者隨機分為A組、B組及C組各20例。A組于術(shù)前30min、B組于縫皮前30min靜脈注射40mg帕瑞昔布鈉，C組不使用帕瑞布鈉。比較3組患者術(shù)前30min(t0)、手術(shù)結(jié)束時(t1)、術(shù)后6h(t2)、術(shù)后12h(t3)和術(shù)后24h(t4)前列環(huán)腺素E2(PGE2)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-1β及IL-10的變化。結(jié)果 與t0比較，3組患者t1、t2、t3、t4的血清PGE2、TNF-α、IL-1β、及IL-10濃度明顯增加(P均<0.05)。A組、B組t1、t2、t3、t4時的血清PGE2、TNF-α及IL-1β濃度均明顯低于C組(P均<0.05)，而血清IL-10濃度明顯高于C組(P<0.05)。A組t1、t2、t3、t4時的血清PGE2、TNF-α及IL-1β濃度均明顯低于B組(P均<0.05)；IL-10濃度高于B組，但是差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 帕瑞昔布鈉可以有效抑制闌尾切除患者的炎癥反應(yīng)，且術(shù)前給藥優(yōu)于術(shù)中給藥。

帕瑞昔布鈉；闌尾切除術(shù)；炎癥反應(yīng)

急性闌尾炎占外科急腹癥的20%以上[1]，與闌尾管腔堵塞和腸道內(nèi)細菌滋生等原因有關(guān)。隨著闌尾局部炎癥的發(fā)展，活化的炎癥細胞不斷釋放各種炎性因子和活性氧，再加上手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，嚴重者可導致全身炎癥反應(yīng)，不利于患者的術(shù)后恢復。帕瑞昔布是一種特異性環(huán)氧化酶-2(COX-2)阻滯劑，可以阻滯COX-2酶介導的前列環(huán)腺素E2(PGE2)的合成，目前已經(jīng)廣泛用于臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究從抑制炎癥反應(yīng)的角度，進一步探討帕瑞昔布不同時間點的給藥方式對闌尾切除患者的影響，進而指導臨床用藥，更好的促進患者機體功能恢復。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年10月—2014年4月在深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院行闌尾切除術(shù)患者60例。術(shù)前肝腎功能、凝血功能檢查正常，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，無藥物過敏史，無消化道潰瘍病史，術(shù)前3個月內(nèi)未服用非甾體類抗炎藥或阿片類藥物。所有患者術(shù)后病理檢查均證實為闌尾炎。利用隨機數(shù)字表法將入選病例分為術(shù)前用藥組(A組)、術(shù)中用藥組(B組)和空白對照組(C組)，每組20例，3組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 麻醉及手術(shù)方法 術(shù)前訪視患者，禁食6h以上，禁飲4h以上。進入手術(shù)室后開放一條外周靜脈，行T12—L1硬膜外穿刺，麻醉平面在T8—L2。所有患者行開腹闌尾切除術(shù)，取右下腹麥氏切口，長3～4cm，分離闌尾周圍粘連，結(jié)扎闌尾系膜，距根部0.5cm處離斷闌尾并荷包縫合包埋殘端，根據(jù)腹盆腔內(nèi)積液情況，決定是否放置引流管。A組于手術(shù)前30min靜脈注射帕瑞西部鈉40mg稀釋為5mL，B組術(shù)中縫皮前30min靜脈給予帕瑞昔布鈉40mg稀釋為5mL，C組術(shù)前及術(shù)中均不使用帕瑞昔布鈉。術(shù)后予以抗感染、補液等對癥支持治療。

1.3 標本的收集和檢測 分別于術(shù)前30min(t0)、手術(shù)結(jié)束時(t1)、術(shù)后6h(t2)、術(shù)后12h(t3)和術(shù)后24h(t4)采集患者末梢靜脈血8mL注入預(yù)冷的試管內(nèi)，每個試管2mL，以3 000r/min、4 ℃離心10min，取血漿保存在-70 ℃冰箱內(nèi)待測。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中PGE2、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-1β、IL-10的濃度，試劑盒均購自深圳市賽爾生物科技有限公司，具體操作步驟嚴格按照說明書執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

各組患者t0的血清PGE2、TNF-α、IL-1β及IL-10濃度比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。與t0比較，各組患者t1、t2、t3、t4的血清PGE2、TNF-α、IL-1β及IL-10濃度均明顯升高(P均<0.05)。A組、B組t1、t2、t3、t4的血清PGE2、TNF-α及IL-1β濃度均明顯低于C組(P均<0.05)，而血清IL-10濃度均明顯高于C組(P均<0.05)。A組t1、t2、t3、t4的PGE2、TNF-α及IL-1β濃度均顯著低于B組(P均<0.05)，IL-10濃度高于B組，但是差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者圍手術(shù)期炎癥因子的比較

注：①與t0比較,P<0.05；②與C組比較,P<0.05；③與B組比較,P<0.05。

3 討 論

急性闌尾炎是普通外科較常見的疾病，而且治療方式簡單，通常預(yù)后較好，但是對于闌尾炎癥較重的患者，可并發(fā)全身炎癥反應(yīng)，同時手術(shù)治療也可產(chǎn)生涉及神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、凝血系統(tǒng)反應(yīng)等多系統(tǒng)參與的非特異性全身反應(yīng)，進一步引起全身炎癥反應(yīng)綜合征。本研究結(jié)果也顯示術(shù)前及術(shù)后炎癥因子和抗炎因子均有不同程度的升高。全身炎癥反應(yīng)與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及支持治療呈正相關(guān)[2]，它可能導致闌尾患者并發(fā)炎癥性腸梗阻、感染性休克、多器官功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，影響了術(shù)后恢復，甚至引起死亡，尤其是小兒闌尾炎及老年性闌尾炎[3-4]。帕瑞昔布鈉是一種新型的非甾體類抗炎藥，經(jīng)靜脈注射后可迅速被肝臟水解成伐地昔布，伐地昔布是一種高選擇性COX-2抑制劑，可特異性抑制COX-2的產(chǎn)生，降低PG的合成，對COX-2的抑制作用是COX-1的28 000倍[5]。由于其是選擇性抑制COX-2，大大減少了非甾體抗炎藥的胃腸道不良反應(yīng)，近年來已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果良好[6]。此外，伐地昔布可以穿過血腦屏障，減少中樞PG的合成，抑制痛覺超敏，提高痛閾，從而達到中樞鎮(zhèn)痛的作用。除了鎮(zhèn)痛作用以外，帕瑞昔布鈉還能一定程度上抑制炎癥反應(yīng)。

PG是細胞中花生四烯酸在COX催化下形成的，其中主要包括PGE2和PGI2，它除了與擴張血管、降低血壓、舒張支氣管平滑肌等有關(guān)，還有免疫抑制、抗炎作用。PG可以促進各種炎癥因子的釋放，而且也可以抑制抗炎因子的釋放。帕瑞昔布鈉通過抑制COX-2的活性來抑制PG的合成，本研究顯示無論術(shù)前還是術(shù)中應(yīng)用帕瑞昔布鈉都顯著降低了術(shù)后各個時間點的血清PGE2濃度。詹慧明等[7]通過隨機對照研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)前聯(lián)合術(shù)后使用帕瑞昔布鈉較空白對照組可顯著降低腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者外周血PGE2的濃度。TNF-α是一種涉及系統(tǒng)性炎癥的細胞因子，主要由單核細胞和巨噬細胞產(chǎn)生，具有調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤、抗感染等作用。它可以提高中性粒細胞的吞噬能力，促進IL-1、IL-8、IL-6等細胞因子的釋放。細菌脂多糖、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激均可以直接或間接地促進TNF-α合成和釋放，激發(fā)炎癥反應(yīng)，可以引起細胞凋亡。IL-1β是參與宿主防御的一種細胞因子，參與免疫反應(yīng)、炎癥、發(fā)熱、急性期蛋白質(zhì)合成等。它的表達水平在手術(shù)引起的創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用，是評估手術(shù)創(chuàng)傷的重要指標[8]。帕瑞昔布鈉通過抑制PGE2的產(chǎn)生，可以有效抑制各種炎癥因子的釋放，從而降低術(shù)后炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果也顯示A組、B組的血清TNF-α及IL-1β濃度均明顯低于C組。IL-10是體內(nèi)重要的抗炎因子，主要由T淋巴細胞、單核巨噬細胞、活化的肥大細胞等產(chǎn)生，能在轉(zhuǎn)錄、翻譯、釋放等多個步驟抑制炎癥因子的釋放。研究表明，適量的IL-10可以明顯抑制炎癥因子的釋放，降低炎癥反應(yīng)程度[9]。雖然對于PG是否能抑制IL-10的釋放仍存在爭議，但是大多數(shù)研究結(jié)果均顯示PG能抑制IL-10的合成[2]，故帕瑞昔布鈉通過抑制PG的合成可以促進IL-10的釋放。本研究中A組及B組的IL-10的濃度均要高于C組，這提示帕瑞昔布鈉通過抑制炎癥因子的釋放、促進抗炎因子的釋放，調(diào)整炎癥-抗炎之間的平衡，來減輕闌尾切除患者的炎癥反應(yīng)。此外，黃盛輝等[10]發(fā)現(xiàn)帕瑞昔布鈉也可以降低腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者的白細胞計數(shù)和C反應(yīng)蛋白濃度，也證實了帕瑞昔布鈉對于闌尾切除患者的療效。

術(shù)前預(yù)注帕瑞昔布鈉的療效也是臨床研究的一個熱點。Bajaj等[11]通過隨機對照試驗證實在普外科的手術(shù)中術(shù)前帕瑞昔布鈉具有超前鎮(zhèn)痛效果，但是Martinez等[12]認為術(shù)前給藥無超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)，產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效應(yīng)可能只與藥物濃度達到了鎮(zhèn)痛濃度有關(guān)。對于術(shù)前帕瑞昔布對炎癥反應(yīng)的作用，一些研究[2，10，13]均證實術(shù)前預(yù)注藥物可以有效降低術(shù)后患者血清炎癥因子的濃度，與本研究的研究結(jié)果類似。除此之外，本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)前預(yù)注帕瑞昔布組術(shù)后各個時間點的炎癥因子都要低于術(shù)后用藥組，而抗炎因子IL-10的濃度要高于術(shù)后用藥組。這可能與闌尾炎患者術(shù)前本身就存在闌尾炎癥，已經(jīng)位于全身炎癥反應(yīng)的前期或者早期，如果術(shù)前就予以干預(yù)的話，有利于減輕手術(shù)應(yīng)激的作用，可以更好地阻斷炎癥反應(yīng)的級聯(lián)反應(yīng)，降低炎癥反應(yīng)程度；如果術(shù)后用藥的話，此時機體已經(jīng)處于感染和手術(shù)應(yīng)激的雙重打擊下，炎癥反應(yīng)通常較重，此時用藥的話，效果可能低于術(shù)前用藥。

綜上所述，帕瑞昔布鈉可以有效地降低闌尾切除患者血清TNF-α、IL-1β的濃度及升高血清IL-10的濃度，從而抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)。而且術(shù)前給藥方式的療效可能優(yōu)于術(shù)中用藥，但是仍需大樣本的隨機對照研究進一步證實。

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深圳市龍華新區(qū)科技創(chuàng)新項目(2013077)

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R614.2

B

1008-8849(2015)20-2247-03

2014-07-01