語前聾小兒人工耳蝸植入術后調試結果的分析

王菲，趙寧，李巍，田穎，馮帥，姜學鈞

（中國醫科大學附屬第一醫院耳鼻咽喉科，沈陽 110001）

·論著·

語前聾小兒人工耳蝸植入術后調試結果的分析

王菲，趙寧，李巍，田穎，馮帥，姜學鈞

（中國醫科大學附屬第一醫院耳鼻咽喉科，沈陽 110001）

目的觀察語前聾小兒人工耳蝸植入術后的電極阻抗、檢測閾值（THR）、最大舒適閾（MCL）、動態范圍（DR）的變化規律，為術后調機提供依據。方法回顧性分析20例植入Med-EL SONATAti100人工耳蝸語前聾患兒，對術中、術后1、3、6個月的電極阻抗值、THR值、MCL值及動態范圍進行統計學分析。結果電極阻抗值術中最低，術后1個月最高（P＜0.01），術后1個月蝸頂組電阻值和其他組之間差異有統計學意義（P＜0.05），術后3、6個月各組間均差異有統計學意義（P＜0.01）。術后6個月THR比較術后3個月降低（P＜0.05）。術后3個月MCL比術后1個月升高（P＜0.01）。動態范圍呈逐漸上升趨勢（P＜0.05）。術中及術后電阻值與THR、MCL、DR之間無相關性（P＞0.05）。結論電極位置不同將導致電極阻抗值不同；電阻值與THR、MCL及DR之間無相關性；DR隨著時間推移逐漸增大，MCL比THR較早達到穩定狀態，術后3個月重點調試MCL，術后6個月重點調試THR。

人工耳蝸；電極阻抗；檢測閾值；最大舒適閾；動態范圍

人工耳蝸植入是重度和極重度感音神經性聾患者恢復聽力唯一有效手段，編程調試的準確性是術后患者能否成功運用人工耳蝸植入裝置進行言語交流的關鍵［1，2］。電極阻抗可以反應人工耳蝸植入物（cochlear implant，CI）的狀態，使用者可以感覺到的最小電流輸入級為T值（threshold，THR），使用者感覺為聲音最大但舒適的電流輸入為（maximum comfortable，MCL），最大舒適閾與引起聽覺的閾值之間的范圍為動態范圍（dynamicrange，DR）。言語信號處理方案一直是人工耳蝸中的關鍵技術，設置合理的動態范圍，能夠使患者聽到的聲音更加清晰和舒適。本文旨在對20例人工耳蝸植入后語前聾患兒的電極阻抗、THR、MCL值及DR進行相關分析，探討其變化規律，合理指導術后調機。

1 材料與方法

1.1 臨床材料

研究對象為2012年4月至2014年5月期間在我科接受人工耳蝸MED-EL公司的SONATAti100單側植入的語前聾患兒，其中男8例，女12例；行左側人工耳蝸植入術2例，右側18例；患兒年齡為1～5歲；聽性腦干反應測聽2～4 000 Hz＞95 dB nHL；顳骨薄層CT及內耳MRI檢查示聽神經形態及耳蝸無異常；術后隨訪時間滿6個月；植入體電阻抗值0～30 kΩ之間；電極植入過程順利，術后X射線證實電極植入位置良好。

1.2 設備與儀器

植入體為Med-EL公司生產提供的SONATA-ti100型人工耳蝸，體內植入裝置由接受刺激器和電極系統組成，體外攜帶裝置由言語處理器，外部發送線圈和話筒組成。采用Med-EL人工耳蝸公司提供的診斷界面盒Maestro 5.0軟件，檢測人工耳蝸術中及術后調試的各項參數。

1.3 測試方法

術中由圓窗膜入路插入全部刺激電極至耳蝸內，體外裝置連接計算機，線圈術中吸附于安裝體內裝置相應部位皮膚上。連接完成后，通過Maestro 5.0軟件先測試所有電極阻抗。在術后1、3、6個月分別檢測人工耳蝸電極阻抗值并調試THR、MCL。

1.4 統計學分析

所得數據用Excel繪制曲線圖，觀察變化規律；應用SPSS 21.0統計軟件進行統計學分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 耳蝸植入術后不同時間點電極阻抗值的變化規律

20例患者所有電極阻抗值按照檢測時間取平均值，繪制出阻抗值-時間變化曲線圖（圖1）。分別對相鄰檢測時間阻抗值進行兩兩配對t檢驗，術中電阻值與術后1、3、6個月相比最低（P＜0.05），術后1個月電阻值最高（P＜0.01），術后3個月與術后6個月阻抗值差異無統計學意義（P＞0.05）。

圖1 術后不同時期電極阻抗平均值及變化趨勢Fig.1 Changes in the average impedance of electrodes at different time points after operation

2.2 耳蝸植入術后不同時間點THR值、MCL值及動態范圍的變化規律

將20例患兒術后不同位置組電極的THR值、MCL值及動態范圍進行相鄰時間點兩兩配對t檢驗。術后6個月THR值較術后3個月明顯下降（P＜0.05），其中中間組及蝸底組術后6個月THR值較術后3個月下降（P＜0.05，圖2）；而MCL值術后1個月最低（P＜0.05），術后3個月比術后1個月升高（P＜0.01），術后6個月與術后3個月變化差異無統計學意義（P＞0.05），術后1個月與3個月各組間MCL值差異有統計學意義（P＜0.01，圖3）；動態范圍呈逐漸上升趨勢（P＜0.05），且各個月份之間差異有統計學意義（P＜0.05，圖4），術后1個月與術后3個月不同組間有差異，術后3個月與術后6個月只有蝸頂組動態范圍差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 電阻阻抗、THR值、MCL值、動態范圍之間的相關性

術后電阻阻抗與相應時間點THR、MCL、DR進行相關性檢驗（Spearman相關，發現各參數之間無明顯相關性（P＞0.05）；按時間順序分析，術后1個月、3個月、6個月電阻抗值與THR值相關性分別為0.137，0.115，-0.026；電阻抗值與MCL值相關系數分別為0.226，0.003，-0.18；電阻抗值與動態范圍相關系數分別為0.221，-0.022，-0.164。

圖2 術后不同時期不同分組THR值變化Fig.2 Changes of THR value in different groups at different time points after operation

圖3 術后不同時期不同分組MCL值變化Fig.3 Changes of MCL value in different groups at different time points after operation

圖4 術后不同時期不同分組動態范圍變化Fig.4 Changes of DR value in different groups at different time points after operation

3 討論

人工耳蝸的植入是患者重獲聽力的有效手段，術后的開機和程序調試是關鍵。本研究中所有患者均無耳蝸畸形，手術由同一名醫生完成，均一次性成功植入電極，術中無并發癥，術后行X線檢查電極均完全插入且位置良好。本研究的電極阻抗變化與國內外多種型號耳蝸報道結果相似［3～5］，術中電極阻抗值最低，術后1個月最高，隨后逐漸下降，并趨于穩定。電極阻抗的變化規律與電極周圍環境有關，術中由于剛剛植入電極，尚無炎性反應及纖維組織包繞，所以術中電阻值最低；術后1個月時機體對電極產生排異，電極周圍有氣泡或蛋白質沉積，引起整體電阻值升高［6，7］；術后3個月時電刺激使得電極表面形成水合液態膜，炎性組織的分解和生成達到動態平衡，有效增加電極表面積，從而降低了電極阻抗值，且趨于穩定［8］。有學者［9］認為組間差異與耳蝸自身結構有關，越靠近蝸尖的鼓階越窄，電極接觸周圍組織的面積就越小，電極阻抗值越大。本實驗研究結果顯示術中各組間阻抗值并未出現有統計學意義的差異，說明耳蝸自身結構的差異并不足以使不同位置電極阻抗值產生明顯不同；術后1個月時，只有蝸頂組與中間組及蝸底組間出現差異，這可能與蝸頂處淋巴液較少，管腔較細，蝸頂較其他位置可能較早形成纖維化，所以蝸頂處電極阻抗值較早趨于穩定；術后3個月與6個月，各組間均出現差異，更加說明不同部位電極周圍微環境達到動態平衡；由此我們認為開機前對于電極阻抗值來說，周圍組織的包繞及炎癥形成比耳蝸自身結構對植入物電極阻抗值的影響可能更大。

本研究中20例人工耳蝸術后調機均由同一名專業技術人員操作，盡量減少由人為評定標準及操作技術等不同而造成參數的不同。由于聽反應閾值受患者、蝸內聽神經損失程度等影響［10］，準確的測定THR和MCL，可以使患者獲得良好的聽力范圍及音域效果。MCL在語前聾患兒中還影響植入者監聽自身發音及發出可被理解的言語的能力，所以部分植入效果不理想的患兒可歸因于MCL值設定不理想。由于患兒的心智、注意力等都會影響行為測聽結果［11］，加之語前聾患兒在植入人工耳蝸之前對聲音缺乏聆聽經驗，所以開機時測得的THR值會比實際的閾值高，即初次調試時需要較大的聲音刺激才可以引起患兒的反應和注意。調機初期由于剛接觸聲音，患兒對聲刺激有適應階段，故術后3個月THR值無明顯變化，隨著患兒調試次數的增加和對測試的熟練程度，術后6個月THR值出現明顯下降，考慮患兒需要大概半年才對最小聲刺激做出準確的反應，此時THR值較為接近真實閾值。由于患兒都為語前聾，調機初期對較大聲刺激的耐受性差，且聽神經對電刺激有個適應過程，為了避免引起患兒不適，往往降低舒適閾值的設置，當人工耳蝸使用一段時間后，逐漸掌握判斷聲音大小的能力，MCL值才接近真實值，故術后3個月MCL值比術后1個月升高［12］。因此，我們發現患兒對MCL的適應能力較快。雖然THR和MCL都是主觀的心理物理測試，但從客觀角度也反映出患兒對聲刺激的適應程度，因此術后3個月時重點調試MCL，術后6個月時重點調試THR，幫助患兒盡早建立理想的聽力能力及合適的聽力范圍。

由于THR及MCL受患者主觀因素、調機人員的熟練程度、感音神經性細胞遲發性損傷程度等影響，得到精準可靠的THR值及MCL值存在一定難度。但是動態范圍即MCL與THR之差，由于差值特性，能夠抵消部分影響，具有更大的參考意義。本研究中隨著調機時間的增加，動態范圍呈逐漸增加的趨勢，這個結果與Henkin等［13］研究結果相同。人工耳蝸研究者們采用各種壓縮技術對希望聽到的輸入聲音進行編碼，使其進入植入者的電刺激動態范圍內。患耳最初接受的人工耳蝸電刺激信號時，其電聽覺動態范圍很窄，當裝置開啟數周至數月后，患耳的電聽覺動態范圍增加，故在此期間應不斷調試輸出信號的范圍。同時，有國外學者報道，通過增加刺激脈寬來提高動態范圍［14］。目前我國對人工耳蝸植入術后患者的電刺激動態范圍變化的長期隨訪及相關報道較少，如果加大樣本量和隨訪時間，同時配合術后客觀測聽及心里物理測試和言語理解能力的比較，將對如何改善和升級人工耳蝸的核心技術提供可靠的數據支持。

綜上所述，調機的過程對于語前聾患兒對聲音的感知，建立理想的聽能力至關重要。掌握各項參數的基本變化規律利于指導調試師調試出較為合適的參數值，使患兒獲得最佳聽力狀態。

［1］劉青，周慧芳，張靜，等.語前聾患兒人工耳蝸植入術后康復效果分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25（13）：582-584.

［2］Chua TE，Bachman M，Zeng FG.Intensity coding in electric hearing：effects of electrode configurations and stimulation waveforms［J］.Ear Hear，2011，32（6）：679-689.

［3］Van Wermeskerken GK，Van Olphen AF，Smoorenburq GF.Intra and postoperative electrode impedance of the straight and contour arrays of the nucleus 24 cochlear implant：relation to T and C levels［J］.Int T Audiol，2006，45（9）：537-544.

［4］Henkin Y，Kaplan-Neeman R，Kronenberq J，et al.A longitudinal study of electrical stimulation levels and electrode impedance in children using the clarion cochlear implant［J］.Acta Otolaryngol，2006，126（6）：581-586.

［5］楊會軍，姜學鈞，惠蓮，等.Combi 40+型人工耳蝸植入后電極阻抗的變化規律及其臨床意義［J］.中國醫科大學學報，2009，38（6）：460-471.

［6］Su GL，Colesa DJ，Pfingst BE.et al.Effects of deafening and cochlear implantation procedures on postimplantation psychophysical electrical detection thresholds［J］.Hear Res，2008，241（1-2）：64-72.

［7］Somdas MA，Li PM，Whiten DM.Quantitative evaluation of new bone and fibrous tissue in the cochlea following cochlear implantation in the human［J］.Audil Neurootol，2007，12（5）：277-284.

［8］李旭，溫立婷，高磊，等.Nucleus 24CA型人工耳蝸植入后電極阻抗及T/C值變化分析［J］.中國耳科學雜志，2012，10（1）：1-22.

［9］Jeon EK，Brown CJ，Etler CP，et al.Comparison of electrically evoked compound action potential thresholds and loudness estimates for the stimuli used to program the Advanced Bionics cochlear implant［J］.J Am Acad Audiol，2010，21（1）：16-27.

［10］Pfingst BE.Changes over time in thresholds for electrical stimulation of the cochlear［J］.Hear Res，1990，50（1-2）：225-236.

［11］杜強，王正敏.蝸軸與鼓階周壁電阻抗的研究［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，19（8）：878-879.

［12］Shannon RV，Fu QJ，Galvin J 3rd，et al.The number of spectral Channel required for speech recoglition depends on the difficulty of the listening situation［J］.Acta Otoloaryngol，2004，1（552）：50-54.

［13］Henkin Y，Kaplan-Neeman R，Muchnik C，et al.Changes over time in electrical stimulation levels and electrode impedance values in children using the nucleus 24M cochlear implant［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2003，67（8）：873-880.

［14］Bonnet RM，Boermans PP，Avenarius OF，et al.Effects of pulse width，pulse rate and paired electrode stimulation on psychophysical measures of dynamic range and speech recognition in cochlear implants［J］.Ear Hear，2012，33（4）：489-496.

（編輯裘孝琦）

Analysis of Debugging Results in Congenital Deaf Children after Cochlear Implantation

WANG Fei，ZHAO Ning，LI Wei，TIAN Ying，FENG Shuai，JIANGXue-jun

（Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

Objective To investigate the changes of electrode impedance，threshold（THR），maximum comfortable level（MCL），and dynamic range（DR），providing the basis for debugging after operation in congenital deaf children.MethodsA respective study was carried out on 20 cases of congenital deaf children who were implanted with cochlear Med-EL SONATAti100.The measurements and changing ranges of electrode impedances，THR，MCL and dynamic range during the operation and at postoperative one month，three months，and six months were statistically analyzed.ResultsElectrode impedances were the lowest during the operation and the highest at one month after operation（P＜0.01）.The electrode impedance for the apical cochlear group was statistically different from that for other groups at one month（P＜0.05）.After three and six months，there were statistically significant differences between groups（P＜0.01）.THR at six months was lower than that at three months（P＜0.05）.MCL at three months was higher than that at one month（P＜0.01）.DR showed an increasing trend（P＜0.05）.There was no correlation of perioperative and postoperative electrode impedance with THR，MCL，and DR（P＞0.05）.ConclusionThe electrode impedances varied due to different electrode position.The vales of THR，MCL and DR were unrelated with electrode impedance.DR was gradually increasing，MCL reached steady state earlier than THR.It is important that THR should be debugged at three months after operation and MCL should be debugged at six months.

cochlear implant；electrode impedance；threshold；maximum comfortable level；dynamic range

R764

A

0258-4646（2015）06-0533-05

王菲（1986-），女，醫師，本科.

姜學鈞，E-mail：djiangxj@163.com

2015-01-12

網絡出版時間：