淺析監獄醫療保障制度改革

陳　勛　梁　仕

福州市鼓山地區人民檢察院，福建　福州　350014

淺析監獄醫療保障制度改革

陳勛梁仕

福州市鼓山地區人民檢察院，福建福州350014

摘要：長期以來，監獄服刑人員醫療保障機制不健全的問題，一直困擾著監獄工作的正常開展。本文以監獄為研究視角，借鑒臺灣地區推行全民健保的成功經驗，從當前監獄醫療保障的現狀出發，尋求有效解決監獄醫療問題的途徑。

關鍵詞：監獄醫療；社會醫療保險；全民健保

中圖分類號：D926.7

文獻標識碼：A

文章編號：2095-4379-(2015)36-0192-02

作者簡介：陳勛(1966-)，福建平潭人，福州大學在職法律碩士，福州市鼓山地區人民檢察院，檢察員；梁仕(1976-)，福建福州人，畢業于福州大學，福州市鼓山地區人民檢察院，檢察員。

近年來，監獄醫療保障日益面臨醫療資金不足等問題，為更好地保障服刑人員的醫療權益，部分省市和一些試點監獄已經針對醫療保障改革問題進行一系列探索。

一、監獄服刑人員醫療保障現狀

(一)監獄醫療保障存在問題

1.財政撥款難以滿足實際需要

近年來，物價呈現快速上漲，但絕大多數省份的財政并未根據當地社會經濟發展水平，及時對監獄醫療費用進行調整。以2012年為例，全國各省份監獄服刑人員醫療費財政撥款平均為17.57元/人/月，而實際開支達到31.3元/人/月，21個省(市、區)醫療費超過撥款執行標準50%以上。①以上這些還僅是較低水平的醫療保障。

2.監獄醫療總體條件有限

一是醫務人員水平不高。一方面，由于監獄系統的封閉性，醫務人員隊伍普遍缺乏臨床專業的繼續教育，臨床經驗、診治水平與社會醫院還有相當差別。另一方面，缺少高素質醫務人才的進入。監獄醫務崗位工作任務重、責任大、工資低，對已有資質的醫務人員缺乏足夠的吸引力。

二是醫療設備相對缺乏。監獄醫院的各項醫療硬件設施已不能滿足現代醫療要求，對于一些疑難病癥，監獄醫院都難以確診。此外，對于服刑人員采用無病裝病、小病裝大病等方式逃避改造的現象缺乏有效的應對手段，醫務人員往往只能按病犯主訴癥狀開單，造成藥品消耗、損耗情況突出。

三是外診風險大。社會醫院對住院治療的服刑人員，沒有特別設置的監護病房，需要監獄民警24小時監護，且在看病押送途中也存在較大風險。近年來，各地連續發生在押服刑人員借外出看病機會脫逃的事件。如2015年4月27日四川省涼山彝族自治州看守所發生送醫途中，趁民警不備，打開腳鐐逃脫的事件。事后，相關民警被立案偵查。

3.社會對服刑人員死亡關注度高

近年來一些單位“花錢買平安”的解決方式，在某種程度上助長了服刑人員死亡處理難的問題。實踐中，一些服刑人員家屬會采取圍堵大門、找領導哭鬧、上訪等途徑給監獄施加壓力，謀取不菲的“困難補助”。同時，為避免發生監內死亡事件，監獄對病犯的救治也是不遺余力，有些甚至達到十幾萬元。

(二)存在問題的原因分析

1.病犯入監“進口敞開，出口不暢”

首先，監獄不得拒收病犯。根據2012年修訂的《監獄法》，罪犯被交付執行刑罰，監獄不得再以重病等理由拒絕收監。②只能待罪犯入監后，再酌情啟動暫予監外執行程序。《監獄法》的修訂，導致病犯不受限制流入監獄。部分重病犯根本不具有服刑能力(但又達不到暫予監外執行條件)，在入監后需要長期住院治療，占用相當多的醫療費用。

其次，暫予監外執行(保外就醫)有了更嚴格的要求。在條件上，適用暫予監外執行不僅要患有《保外就醫嚴重疾病范圍》的嚴重疾病，同時“三類罪犯”③患有高血壓、糖尿病、心臟病等嚴重疾病，但經診斷短期內沒有生命危險的，也不得暫予監外執行。在程序上，需要由服刑人員本人或者其親屬、監護人提出保證人。實踐中，服刑人員在保外就醫期間的生活、醫療和護理等費用需要自理，因病致貧現象仍有發生，造成一些服刑人員家屬不愿出具擔保。

2.缺乏統一的醫療標準

雖然我國實行“全額保障”的監獄醫療體制，但對于服刑人員的醫療標準卻一直沒有可操作性相關的制度規范。一些入監前就存在的或先天性的疾病，如白內障等，屬于可治可不治的范圍；一些慢性疾病，如慢性胃炎、腎病等，確實需要診治的，但用什么藥物治療，治療到何程度，法律并無給以明確的規定。

3.服刑人員未納入社會醫療保障

目前，大多數省市尚未將監獄服刑人員納入社會醫療保險范圍，他們在服刑期間不得享受基本醫療保險待遇。如福建省規定，參加城鎮職工(居民)基本醫療保險的，在服刑期間，不享受基本醫療保險待遇，醫療保險關系自行中止。④有些地區還規定，參保人員因涉嫌犯罪被通輯或羈押期間，暫停基本醫療保險待遇，如未被判處拘役以上刑罰的，才得以恢復。⑤

二、改革現有監獄醫療保障體制的探索

(一)推進監獄醫療體制改革的探索

1.設立派駐醫療室

2009年9月初，廈門大學附屬中山醫院在廈門市第一看守所派駐了醫療室。該醫療室開設有醫生診室、搶救室、處置室、留觀室等相關病房。如果有綜合病癥或者疑難病癥，醫療室會召集醫生會診，或轉到中山醫院救治。派駐醫療室的設立，較好解決了在押人員日常疾病診治、突發疾病、意外傷害的醫療急救和應急處置。

2.試行大病統籌

2011年，四川監獄系統率先對服刑人員試行大病統籌。所謂大病統籌，是指每年由財政安排專項資金，和省監獄管理局、各監獄及服刑人員個人分別籌集部分資金，對服刑人員所患大病給予及時醫療的管理機制。同時，超出大病統籌的起付標準，將按照醫院等級，確定不同的報銷比例。“大病統籌”在一定程度上解決了監獄醫療經費短缺等突出問題，使服刑人員得到了及時治療。

3.參保城鎮居民醫保(或新型農村合作醫療)

2009年起，海南省海口市就開始試行將轄區內的服刑人員納入城鎮居民基本醫療保險。隨后，甘肅省臨夏監獄、河南省豫南監獄、湖北省襄北監獄也開始試行服刑人員納入城鎮居民醫療保險范圍。同時，黑龍江省、貴州省、陜西省監獄陸續開始推行服刑人員納入新型農村合作醫療工作(簡稱新農合)。

參保社會醫療保障后，監獄醫院成為定點醫療機構，基礎建設進一步加強，臨床診療藥品種類大幅增加，治療水平也相應提高。同時，服刑人員病犯治病難、死亡率高的情況得到有效控制，醫患關系得到較好改善。⑥

4.推動社區服刑人員參加基本醫療保險

為了妥善解決被判處管制、宣告緩刑、假釋、暫予監外執行等社區服刑人員的醫療保障權益，江蘇省于2014年11月下發通知，社區服刑人員可根據自身就業狀況選擇參加職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險。該措施的推行，既有利于社區服刑人員順利融入社會，也提高了病犯家屬接收的積極性。

隨著醫改不斷深入，醫保基本實現對城鄉居民的全面覆蓋。從各地實踐來看，將服刑人員納入社會醫療保險范疇能夠較好解決醫療資金不足等問題，更好地保障服刑人員的醫療權益，已經成為醫療體制改革的主流做法。

(二)臺灣地區經驗值得借鑒

2011年1月，重新修訂后的臺灣《全民健康保險法》(下簡稱健保法)將“在矯正機關接受刑之執行或接受保安處分、管訓處分之執行者”納入健保被保險人范圍。該制度對于當前大陸監獄醫療保障制度改革有著一定的借鑒作用。

臺灣健保法規定，服刑人員的保險費由中央矯正主管機關及國防部全額補助。⑦依據《全民健康保險保險對象收容于矯正機關者就醫管理辦法》，服刑人員被要求優先在矯正機關內就醫；但是矯正機關無法提供適當診療、檢查或需要緊急醫療時，可以戒護移送保險醫事服務機構就醫。戒護就醫時，應安排在醫院特設的戒護病房；沒有戒護病房時，才會安排入住相對保險的病房。基于公平原則，服刑人員就醫比照一般保險對象須繳交部分負擔，其依法應自行負擔的費用，由矯正機關從該犯保管金、勞作金中扣除。

為鼓勵特約醫療院所到矯正機關提供健保醫療服務，臺矯正署健保局還于2012年9月3日公告《全民健康保險提供保險對象收容于矯正機關者醫療服務計劃》。根據該計劃，將，由同一院所或院所團隊定點對法務部矯正署所屬49所矯正機關提供醫療服務。

自2013年起，全臺矯正機關收容人均納入健保照護體系，與其他參保人員享有同等醫療權益。該制度的推行，獲得收容人普遍肯定，整體滿意度超過9成。同時，由于受到良好的照顧，醫患關系也得到較大改善。⑧

三、參加社會醫保的幾點建議

2014年，司法部《關于加強監獄生活衛生管理工作的若干規定》第二十七條指出，“具備條件的省份，可以試行罪犯加入城鎮居民醫保或新農合醫保”。從目前情況看，在全國范圍內推行罪犯社會醫療保險，還需做好以下工作：

(一)需要有明確的立法

首先，確立全民社會醫療保障制度。通過立法，將服刑人員(包括社區矯正人員)納入社會醫療保障范圍，“保險費用”由中央及省級財政、監獄、服刑人員按比例分擔，“治療費用”參照一般參保人員繳納標準由服刑人員自行負擔。為避免治療延誤，服刑人員自行負擔的費用可以先由監獄墊付，再從其生活費、勞動所得中扣除。

其次，將監獄醫院納入社會醫療保險定點醫療機構。運用社會醫保基金，加大對監獄醫院基礎建設的投入，進一步提高監獄醫院的硬件水平。同時，對超出城鎮居民基本醫療保險(或新農合)的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準，由病犯自行承擔。經監獄批準，病犯也可以申請聘請專家入監檢查、治療。

(二)完善三級診療機制

按照分級管理、分級醫療的原則，由監獄醫院承擔本監獄服刑人員常見病，多發病的診治；必要時可向上級醫院(即省監獄管理局中心醫院)轉診。中心醫院也無法提供適當診療、檢查(驗)的，可移至當地三級甲等醫院繼續治療。

建立協作機制。監獄醫院可選擇社會綜合性或專科醫院作為協作單位，建立協作醫院專家定期進監坐診、會診和住院病犯雙向診治機制，建設遠程視頻會診系統，減少外診風險。同時，在協作醫院建立監管病房，實行全程監控。

(三)強化日常管理

一是加強藥品管理。藥品由監獄干警統一保管，嚴禁服刑人員私藏藥品。病犯需要服藥的，由醫務人員或監區干警嚴格按照醫囑發放服用，并做到“送藥到手、看病入口、咽下再走”。

二是建立互助機制。通過各種渠道，廣泛接受社會各方捐助和服刑人員愛心捐款，設立專項資金賬戶以保證專款專用。同時，按照自愿原則，協助罪犯參保人身意外傷害險、大病保險等，作為補充。

三是妥善處置醫療糾紛。應盡快出臺罪犯獄內死亡的國家賠償標準，以便監獄妥善處理類似事件。同時，盡可能通過法律程序來解決糾紛，減少人為因素的影響，維護法律的權威。

[注釋]

①柯淑珍.監獄醫療困境與社會化醫療模式的構建[J].福建警察學院學報，2014(4).

②<監獄法<第十七條.

③根據<暫予監外執行規定>第六條規定，職務犯罪、破壞金融管理秩序和金融詐騙犯罪、組織(領導、參加、包庇、縱容)黑社會性質組織犯罪的適用保外就醫應當從嚴審批，對患有高血壓、糖尿病、心臟病等嚴重疾病，但經診斷短期內沒有生命危險的，不得暫予監外執行.

④<福建省人力資源和社會保障廳關于被判刑和勞教人員參加基本醫療保險有關問題處理辦法的通知>【閩人社文〔2011〕111號】.

⑤<廈門市勞動和社會保障局關于被判刑人員基本醫療保險有關問題的處理意見>【廈勞社〔2006〕338號】.

⑥黑龍江省人民檢察院監所檢察處.推動監獄服刑人員參加醫療保險的實踐探索[J].監所檢察工作指導，2015(3).

⑦臺灣地區<全民健康保險法>.

⑧<監所收容人納健保 滿意度逾九成>中時電子報.