右美托咪定對行全身麻醉下經腹全子宮切除術患者痛覺過敏的影響

李 冠，夏 振

(1.湖北省襄陽市中心醫院，湖北 襄陽 441021；2.山東省醫學科學院附屬醫院，山東 濟南 250031)

右美托咪定對行全身麻醉下經腹全子宮切除術患者痛覺過敏的影響

李 冠1，夏 振2

(1.湖北省襄陽市中心醫院，湖北 襄陽 441021；2.山東省醫學科學院附屬醫院，山東 濟南 250031)

目的 探討右美托咪定對行全身麻醉下經腹全子宮切除術患者痛覺過敏的影響。方法 將擇期行全身麻醉下經腹全子宮切除術患者72例隨機分為觀察組與對照組，每組36例。麻醉前30min，觀察組持續靜脈滴注右美托咪定0.5μg/kg，對照組持續靜脈滴注等量的生理鹽水。2組均輸注瑞芬太尼及異丙酚進行麻醉誘導及維持，手術后所有患者在麻醉恢復室內觀察2h。記錄并比較2組術后VAS疼痛評分、恢復室內靜脈注射嗎啡用量及不良反應發生情況。結果 與對照組比較，觀察組麻醉停藥后第1次出現VAS疼痛評分≥4分的時間明顯延長，注射鎮痛劑后VAS評分降至4分以下所需時間明顯縮短，恢復室內靜脈注射嗎啡用量明顯減少，差異均有統計學意義(P均<0.05)；2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 對行全身麻醉下經腹全子宮切除術患者靜注右美托咪定能有效緩解術后疼痛，減少術后鎮痛藥的用量，并且能夠減輕麻醉藥所致的痛覺過敏，值得臨床上推廣應用。

右美托咪定；瑞芬太尼；痛覺過敏

瑞芬太尼是一種較為常用的麻醉劑，該藥物由于起效快、作用時間短、鎮痛效果好等優點[1]，近年來被廣泛應用于全憑靜脈或聯合吸入的全身麻醉中，但是手術后容易發生痛覺過敏及痛覺恢復較快等不良反應，在一定程度上影響了全身麻醉患者的蘇醒質量[2]。右美托咪定是一種高效、高選擇性的α2受體激動劑，它不僅具有鎮靜、抗焦慮、抑制交感神經活動的功效，同時還具有較強的鎮痛作用[3]。近年來，作為麻醉維持的輔助藥物，右美托咪定已經廣泛應用于臨床。本研究探討了右美托咪定對行全身麻醉下經腹全子宮切除術患者痛覺過敏的影響，旨在為以后臨床應用提供一定的理論參考，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取襄陽市中心醫院2013年1月—2014年1月擇期行全身麻醉下經腹全子宮切除術患者72例，ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級。排除具有慢性疼痛病史者，合并有嚴重肝腎功能異常及心血管疾病者，具有精神障礙病史者，有α2受體激動劑過敏史者，近1個月內有全身麻醉史者。采用隨機數字表法將患者分為2組：觀察組36例，男20例，女16例；年齡18～56(46.3±6.8)歲；體質量52～70(56.1±8.2)kg；ASA Ⅰ級24例，Ⅱ級12例。對照組36例，男21例，女15例；年齡18～54(45.7±6.4)歲；體質量52～69(55.7±7.9)kg；ASA Ⅰ級22例，Ⅱ級14例。2組年齡、體質量、ASA分級等比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫院倫理委員會的批準認可，所有患者對本研究的目的及過程知情同意，且均已簽署了知情同意書。

1.2 方法 患者進入手術室后常規監測心電圖、心率、血壓、脈搏血氧飽和度等。在進行麻醉誘導前30min，參照文獻[4]，觀察組持續靜脈滴注右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：11031034)0.5μg/kg(用生理鹽水將其稀釋到10mL)，對照組持續靜脈滴注10mL生理鹽水。2組靜脈滴注速度為1mL/min。30min后2組均采用靜脈泵輸注瑞芬太尼0.2μg/(kg·min)及異丙酚3mg/(kg·min)進行靜脈麻醉誘導，在患者意識消失后，對其進行順式阿曲庫銨0.2mg/kg靜脈注射，經氣管插管后進行機械通氣，氧氣吸入∶空氣=1∶1，潮氣量為8～10mL/kg，呼吸頻率為12次/min，呼氣末CO2分壓[pET(CO)2]維持在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。在手術過程中，維持瑞芬太尼的濃度不變，調節異丙酚的濃度，使血壓波動范圍維持在基礎值的20%以內。如果收縮壓升高>20%，那么遞增異丙酚0.5μg/mL，如果5min內仍未回到目標范圍，則再遞增0.5μg/mL。如果患者發生嚴重竇性心動過緩(心率<45次/min)，采用0.5mg阿托品進行靜脈注射，如果出現持續性低血壓(MAP<60mmHg)則給予麻黃堿靜脈注射。手術中根據實際情況追加順式阿曲庫銨5～10mg/次。在縫皮結束后停止瑞芬太尼與異丙酚的輸注，患者能夠抬頭5s、自主呼吸頻率>12次/min時拔除氣管導管，送入麻醉恢復室觀察2h。由另一位麻醉醫師每隔15min對患者進行1次疼痛評分。

1.3 觀察指標 采用視覺模擬評分法(VAS法)對患者疼痛程度進行評分，其中無痛為0cm，劇痛為10cm。第1小時內每15min進行1次評分，第2小時內30min進行1次評分；若患者VAS評分≥4分或要求鎮痛，則靜脈注射1mg嗎啡，數分鐘后可重復注射，直至VAS評分<4分。記錄患者麻醉蘇醒期的不良反應情況(惡心嘔吐、煩躁、喉痙攣、頭暈等)、從麻醉停藥到第1次出現VAS評分≥4分的時間、靜脈注射鎮痛劑后VAS評分降至4分以下所需要的時間、術后靜脈注射嗎啡總用量。

2 結 果

2.12組麻醉恢復室疼痛相關指標比較 與對照組比較，觀察組麻醉停藥后第1次出現VAS評分≥4分的時間明顯延長，靜脈注射嗎啡后VAS評分降至4分以下所需時間明顯縮短，且使用的嗎啡總用量明顯減少，2組間比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組麻醉恢復室中疼痛相關指標比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組圍手術期不良反應情況比較 手術期間，2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組圍手術期不良反應情況比較 例(%)

3 討 論

臨床工作中，行全身麻醉下經腹全子宮切除術目前已越來越普遍。阿片類藥物作為臨床上最為常用的麻醉鎮痛藥，是引發術后痛覺過敏的重要原因，該類藥物使機體內的促傷害機制得到激活，導致機體對傷害性刺激敏感性提高和反應閾值降低，稱之為藥物誘導的痛覺過敏[5]。瑞芬太尼是一種新型超短效的阿片受體激動劑，常與異丙酚聯合應用，由于瑞芬太尼在體內是由非特異性酯酶代謝，其消除半衰期為3～5min，并且無蓄積作用，因此患者蘇醒時間較短。然而，瑞芬太尼具有自身的缺點，其代謝物為瑞芬太尼酸，該物質并無生物活性，在停止使用時，其鎮痛作用即會迅速消失，誘發痛覺過敏與急性阿片耐受，導致多數患者在蘇醒后很快出現劇烈疼痛，術后阿片類鎮痛藥物用量會隨之增加[6]。瑞芬太尼引發痛覺過敏的作用高于其他阿片類物質，其可能機制為：瑞芬太尼使μ阿片受體直接得以激活，該藥物的效應敏感半衰期僅為數分鐘，終末半衰期為10～20min，停藥后鎮痛效果快速消退，較易產生急性耐受效應。瑞芬太尼停藥后使μ受體神經源性激活NMDA受體，通過NO合成酶合成大量的NO，引發脊髓背角神經元興奮性升高，出現中樞神經敏感化。隨著手術時間的增加，瑞芬太尼的輸入量也隨之增加，則術后出現急性疼痛和痛覺敏感的可能性增加，進而術后鎮痛處理需求提高[7]。因此，抑制行全身麻醉下經腹全子宮切除術患者痛覺過敏已成為麻醉醫生非常關注的問題之一。

右美托咪定主要作用于中樞神經及外周神經系統，具有鎮痛、鎮靜、抗焦慮及抑制交感神經興奮的效果，目前已用于術前用藥、全身麻醉輔助用藥、術后鎮痛等多個領域[8]。臨床上，右美托咪定鎮痛的可能機制主要包括以下幾點：①通過作用于外周神經突觸前α2腎上腺能受體，進而促使去甲腎上腺素釋放，從而調節外周疼痛信號的傳遞。②該物質通過作用于脊髓后角突觸前膜與中間神經元突觸后膜α2腎上腺能受體，致使細胞超極化，抑制疼痛信號向腦的傳導，或抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路，起到鎮痛效果。③下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源主要是藍斑，該物質主要調控傷害性神經遞質，對其釋放具有非常重要的作用。右美托咪定通過作用于藍斑部位α2腎上腺能受體，能夠有效抑制突觸前膜P物質釋放及其他傷害性肽類物質的釋放，進而對脊髓后角傷害性刺激的傳遞起到抑制作用[9]。④右美托咪定濃度能夠對NMDA受體介導的低強度的突觸后電位及高強度的突觸后電位起到依賴性的抑制作用，進而使得A和C初級傳入纖維介導的突觸傳遞受到抑制，起到抗傷害性刺激的功能[10]。

本研究結果顯示，觀察組術后鎮痛效果明顯優于對照組，術后給予靜脈注射鎮痛劑后VAS評分降至4分以下所需時間明顯短于對照組，嗎啡用量明顯少于對照組。提示右美托咪定可能通過激動腦干藍斑，引發自然非動眼睡眠狀態，起到催眠、鎮靜的作用。

綜上所述，右美托咪定對行全身麻醉下經腹全子宮切除術患者痛覺過敏具有一定的預防作用，能有效緩解術后疼痛，減少術后鎮痛藥的用量，并且不增加患者不良反應發生率，值得臨床上進一步推廣應用。

[1]LeeM,SilvermanSM,HansenH,etal.Acomprehensivereviewofopioid-inducedhyperalgesia[J].PainPhysician,2011,14(2):145-161

[2] 汪芳俊,萬勇,劉萍,等.雷米芬太尼導致術后痛覺過敏的劑量依賴關系[J].臨床麻醉學雜志,2009,25(11):937-939

[3] 張瑤,孫茜,許倩,等.右美托咪定預防大鼠創傷后應激障礙的效果及其對海馬ERK活性及ARC表達的影響[J].中華麻醉學雜志,2013,33(2):242-244

[4] 中華醫學會麻醉學分會.右美托咪定臨床應用指導意見[J].中華醫學雜志，2013，93(35):2775-2777

[5] 鐘亞楠,張志杰，古妙寧.右美托咪定對瑞芬太尼致患者術后痛覺過敏的影響[J].廣東醫學,2014,35(14):2196-2198

[6] 劉乃和,馮繼英,劉功儉,等.預注射小劑量氯胺酮或右美托咪定對瑞芬太尼全身麻醉后痛覺過敏的影響[J].重慶醫學,2014,43(33):4510-4512

[7]Seyed-MohamadM,NavidA,Mohamad-EsmaeilD,etal.Comparisonoftheeffectoffentanyl,sufentanil,alfentanilandremifentaniloncardiovascularresponsetotrachealintubationinchildren[J].IranianJPediatrics，2011,21(2):173-180

[8] 彭勉,王焱林,王成夭,等.右美托咪定預先給藥對脂多糖誘導乳鼠原代小膠質細胞炎性介質釋放的影響[J].中華麻醉學雜志,2013,33(3):296-298

[9] 易利丹,彭六保,譚重慶,等.新型鎮靜鎮痛藥-右美托咪定[J].中國新藥與臨床雜志,2011,31(1):5-10

[10] 陶佳,顧小萍,彭良玉,等.右美托咪定預先給藥對術后疼痛及瑞芬太尼痛覺過敏的影響[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(10):947-949

Effect of dexmedetomidine on hyperalgesiaof the patients undergoing transabdominal hysterectomy under general anesthesia

LI Guan1, XIA Zhen2

(1.The Central Hospital of Xiangyang, Xiangyang 441021, Hubei, China; 2.The Affiliated Hospital of Shandong Academy of Medical Sciences, Jinan 250031, Shandong, China)

Objective It is to explore the effect of dexmedetomidine on hyperalgesia of the patients undergoing transabdominal hysterectomy under general anesthesia.Methods 72patients undergoing selective transabdominal hysterectomy under general anesthesia were randomly divided into observation group and control group, each group had 36cases.30min before anesthesia, the observation group was given dexmedetomidine 0.5μg/kg by continuous intravenous drip, while the control group was given the same volume of normal saline by continuous intravenous drip.Both the groups was given fentanyl and propofol for anesthesia induction and maintenance, all of the patients were observed for 2h after the operation in the PACU.Postoperative VAS pain scores, the dosage of intravenous injection of morphine in PACU and occurrences of adverse reactions of both groups were recorded and compared.Results Compared with the control group, after discontinuation of anesthesia the first time with VAS pain scores of 4points or more was extended obviously, the time with VAS scores decreasing to the line under 4points after injection of analgesics was significantly shortened, the consumption of morphine by intravenous drip in PACU decreased obviously in the observation group(Pall<0.05), there was no significant difference in the occurrence rate of side effect between the two groups (P>0.05).Conclusion For the patients undergoing selective transabdominal hysterectomy under general anesthesia, dexmedetomidine by continuous intravenous drip can effectively relieve postoperative pain, reduce the postoperative consumption of analgesics, and can reduce hyperalgesia caused by anaesthetic, it is worthy of wide application in clinic.

dexmedetomidine; fentanyl; hyperalgesia

李冠，男，主管藥師，主要研究方向為藥理學。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.17.010

R971.2

A

1008-8849(2015)17-1855-03

2014-11-03