產后出血患者大量輸血前后凝血指標的變化

朱正洪，蘇簡文，陳麗娟，王 蕊

(解放軍第422醫院，廣東 湛江 524005)

產后出血患者大量輸血前后凝血指標的變化

朱正洪，蘇簡文，陳麗娟，王 蕊

(解放軍第422醫院，廣東 湛江 524005)

目的 觀察產后出血患者大量輸血前后凝血指標的變化情況。方法 隨機選擇60例產后出血患者進行大量輸血治療，觀察患者輸血前后的凝血指標的變化情況。結果 大量輸血前，各項凝血指標均處于正常范圍之內，大量輸注紅細胞(10IU)2～4h后，Hb、HCT顯著上升，FIB、Plt顯著下降，PT、APTT、TT顯著延長。結論 臨床對產后出血患者采用大量輸血方式進行治療的過程中，要密切關注輸血前后患者各項凝血指標的變化情況，并合理調整輸血方案，以提高治療效果。

產后出血；大量輸血；凝血指標

產后出血是一種常見的產科疾病，對產婦的危害極大[1-2]。臨床治療的過程中，需要積極的針對患者的出血原因進行出血控制，并可以采用大量輸血的方式進行治療。筆者隨機選擇本院2012年5月—2013年5月收治的產后出血患者60例，觀察其大量輸血前后凝血指標的變化，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期產后出血患者60例，年齡22～41(25.12±2.3)歲。均經臨床診斷產后出血，產后出血量≥1500mL，超過血容量的25%。患者臨床多表現為頭昏眼花、出冷汗、呼吸困難及心動過速等。

1.2 方法 利用林格溶液(復方氯化鈉注射液，北京雙鶴藥業股份有限公司產品，批號:021018712)2000mL對患者進行擴容，對伴有活動性出血的患者，血紅蛋白(Hb)<70g/L時，予以快速輸注紅細胞4～6U。并按照患者的實際情況和實驗室檢查結果進行新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板輸注。同時，積極對患者的各種原發性疾病進行對癥治療。血液制備過程中，血漿以及冷沉淀和紅細胞懸液以及機采血小板均由本院血站提供，采集均根據《中國輸血技術操作規程》具體內容進行制備。于大量輸血前以及輸血后2～4h分別采集靜脈血2mL，置于含有EDTA-K2R的抗凝管中保存備用。

1.3 觀察指標 ①血常規，包括Hb和血細胞比容(HCT)。②應用血凝儀(南京普朗醫用設備有限公司)對所有患者輸血前后的各項凝血指標進行檢測，具體檢測項目包括：激活的部分凝血活酶時間(APTT)，纖維蛋白原(FIB)，凝血酶原時間(PT)，凝血酶凝固時間(TT)，血小板(Plt)。

2 結 果

60例患者均輸注血漿和紅細胞，其中39例輸注冷沉淀，47例輸注機采血小板。大量輸血前，患者的各項凝血指標均處于正常范圍之內，大量輸注紅細胞(10U以上)2～4h后，患者各項凝血指標均出現顯著變化，其中Hb、HCT顯著上升，FIB、Plt顯著下降，PT、APTT、TT顯著延長。輸注前后各項凝血指標比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 患者輸血前后凝血指標比較

3 討 論

胎兒娩出后24h內出血量超過500mL稱產后出血，是一種嚴重的產科并發癥，易導致產婦死亡[3-4]。產后大出血按照發生時間可分為早發性(或稱立刻性) 和晚發性2種，其中，早發性是指生產后24h內發生，多數由于子宮收縮不良或產道裂傷所致，在產后不久即被發現及診斷。晚發性則是指發生在生產24h～6周，其原因可能是因胎盤殘留或子宮復原不良所引起，癥狀發生及確立診斷時間較晚。本病患者臨床大多表現為陰道流血過多，繼發失血性休克、貧血、感染等[5]，且不同患者的臨床表現隨不同病因而異，診斷時注意有數種病因并存引起產后出血可能，應明確病因，并對出血有效控制[6]。

產后出血易累及腦組織，使腦組織缺血、缺氧導致腦細胞壞死。因此，在治療產后出血時要及時、足量輸血，以紅細胞懸液為主，輸適量全血既可補充血容量，還可補充血細胞成分和凝血因子。輸血的量和速度可根據出血的量和速度及其臨床表現來決定，大量輸血時要注意補鈣，并適量應用腎上腺皮質激素。臨床治療產后出血的時候，要注意針對出血原因迅速控制出血，并積極防治休克和感染。另外還可以采用大量輸血的方式，如一次輸血量>2500mL，或3h輸血達患者總血容量的50%，或24h內輸血達到患者的全身總血容量，或24h輸注的紅細胞>40U，或輸血速度達到>100mL/min。大量輸血可經多條靜脈同時輸血或經深靜脈輸血，也可使用加壓輸血裝置[7]，是一種十分有效的治療方式，被廣泛地應用于治療各種急性失血患者[8]。大量輸血要注意合理搭配血液成分，并使用晶體和膠體液。首先要利用晶體液及時補充血容量，改善患者體內的酸中毒現象。考慮擴容對肺的影響時，要嚴格控制擴容液的總量，并注意觀察患者是否出現合并感染，要加強循環動力學監測，對合并感染者應選用晶體液為主的擴容液。患者出血失去大量全血，其中損失的血漿以及其他成分會通過血管周圍間質液的透過作用進入毛細血管，并在體外充晶體液或膠體液的補充下得到改善，但損失的紅細胞卻很難在短時間內得到補充。在出血早期，紅細胞隨同血漿按比例流出血管外，血容量雖然急劇減少，而單位體積內的紅細胞和血紅蛋白濃度并不下降；甚至由于血管的反射性收縮，血液重新分配和臟器內滯留的濃縮血液進入循環血液內等因素，使HCT及Hb反可稍見增多。丟失紅細胞導致缺氧和組織代謝紊亂、酸中毒，輸注紅細胞能提高帶氧能力，因此產后出血輸血首選紅細胞[9]。輸紅細胞的適應證為：血容量補足后，輸血目的是提高血液的攜氧能力；提高血液的攜氧能力輸紅細胞為好；紅細胞用于血容量已糾正的患者，不良反應少；添加劑紅細胞(紅細胞懸液)為首選。本研究輸注量為10～15U，當輸血1000mL的時候，患者的各項凝血指標沒有出現顯著的變化，出血癥狀也沒有得到顯著的改善。當輸血量達到3000mL以上的時候，Plt數量明顯減少，PT、APTT 、TT明顯延長，FIB下降，但出血并沒有得到糾正。分析原因，可能是因為患者大量出血造成血小板和凝血因子大量損失，且早期大量輸液具有一定的稀釋作用[10]。在出血時或出血后的短時間內，血小板數、凝血時間和血漿FIB可暫時性低下，出血停止后15min左右即恢復正常。其后Plt迅速上升，1～2h內即可達500×109L-1，甚至1000×109L-1。如果發生嚴重休克則可出現DIC。Plt增多一般也在出血停止后3～5d逐漸恢復正常。而低溫庫存血的輸注導致患者出現體溫下降情況，血小板和凝血因子的活性下降，導致非凝血因子缺乏性凝血障礙。出現這種現象是因為在35℃以下，血小板出現歸巢現象，循環血液中的血小板向脾臟歸隱，有效循環血液中的血小板急劇下降。血液中的凝血因子在37～40℃具有最佳凝血活性，35℃以下其活性大大降低。低體溫可使毛細血管收縮，組織灌流不足，導致組織缺氧，進一步加重凝血功能障礙。因此，治療過程中，如果Hb<70g/L且有出血癥狀者則及時輸注紅細胞。如果紅細胞用量>8U則搭配使用800mL新鮮冰凍血漿，血小板<50×109L-1補充血小板。為患者建立2條靜脈通路，按照患者的實際耐受程度繼續輸注。輸血前盡量利用輸血加溫器等對冷藏血進行預熱(不超過40℃)，室溫保持在24℃左右，加強對患者的保溫、復溫，并實時監測患者的血氣情況。曾惠瓊等[11]在大量輸血過程中，保持室溫為24℃，并在冬天輸血的時候采用35℃水浴箱預熱10min，能顯著預防低體溫和各種輸血不良反應的出現。本組患者均輸注血漿和紅細胞，其中39例輸注了冷沉淀，47例輸注機采血小板。另外，持續性低血壓和低灌注持續30min～1h也會導致患者出現組織缺氧和酸中毒現象，凝血系統激活。因此，輸血過程中要注意動態監測患者血壓變化情況。本研究最終結果顯示，大量輸血前，所有患者的各項凝血指標均處于正常范圍之內，大量輸注紅細胞2～4h之后，患者各項凝血指標均出現顯著變化，為改善患者的凝血功能，需要及時尋找出血原因進行有效止血，并補充新鮮血漿、機采血小板、冷沉淀。

為了減少產后出血的發生，在產婦入院時即需要認真評估產后出血的高危因素，針對高危因素采取預防措施。并積極治療產婦的各種原發性疾病，以及妊娠并發癥等[12]。另外，大量輸血過程中要注意掌握血小板輸注適應證：①血小板減少，伴有嚴重出血者。②預防性血小板輸注，占全部血小板輸用量的80%以上，目的是預防顱內出血等嚴重出血并發癥。③血小板功能異常，伴有嚴重出血者，如血小板無力癥、阿司匹林過量等。如果血小板計數在(50～100)×109L-1時，可輸可不輸。要結合患者年齡、原發病、是否伴有感染和發熱、血小板功能、凝血因子是否異常等因素進行決定。

綜上所述，產后大出血是產科危急重癥，若產前積極治療可能引起產后出血的相關疾病，產程中盡量采取必要措施避免可能造成產后出血之因素(如產道損傷，子宮收縮乏力等)，產后仔細觀察、積極治療，則可大大降低產后出血的發生率。臨床對產后出血患者采用大量輸血方式進行治療的過程中，要密切關注輸血前后患者各項凝血指標的變化情況，并合理調整輸血方案，以提高治療效果。

[1] 劉小華,程蔚蔚.孕晚期部分凝血及纖溶指標的檢測對低危產婦產后出血的預測價值[J].檢驗醫學,2013,28(6):492-495

[2] 莊璟怡,應豪.產后出血手術治療的評價[J].實用婦產科雜志,2012,28(11):905-907

[3] 張小燕,賈紅梅,張運平,等.產后出血572例臨床分析[J].中國綜合臨床,2011,27(5):542-544

[4] 劉愛民,施萍,喬立甫,等.子宮動脈上行支結扎聯合B-Lynch縫合術在剖宮產產后出血中的應用[J].中國婦產科臨床雜志,2012,13(6):452-453

[5] 陳燕,吳方.人性化護理用于米索前列醇聯合縮宮素治療產后出血患者的療效觀察[J].現代中西醫結合雜志,2013,22(14):1572-1574

[6] 李卉,陳麟鳳,王淑英,等.孕期血像的變化與產后輸血的相關性研究[J].中國實驗血液學雜志,2012,20(5):1240-1242

[7] 郭亞麗.限制性液體復蘇結合成分輸血在搶救產后出血失血性休克中的應用[J].中國藥物與臨床,2012,12(10):1367-1368

[8] 韓馳.血漿與濃縮紅細胞的比例對產后大出血患者凝血功能的影響[J].中國醫師雜志,2011,13(6):836-838

[9] 黃梅香,袁茜茜,覃碧靜,等.產后出血與成分輸血的臨床研究[J].中國醫藥導刊,2013,15(S1):116-117

[10] 徐翠香,楊江存.傳統大量輸血觀念的更新[J].中國輸血雜志,2012,25(7):624-627

[11] 曾惠瓊,曾德理,龐麗麗,等.大量輸血患者輸血前后凝血指標檢測結果分析[J].中國醫藥導刊 ,2013,15(S1):190-191

[12] 李華鳳,劉進.嚴重產后出血的輸血與輸液管理[J].實用婦產科雜志,2013,29(8):573-575

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.17.013

R0714.461

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1008-8849(2015)17-1863-03

2014-05-30