陰式與腹式手術治療宮外孕對機體體液免疫功能影響的對比研究

劉云婷，褚樹枝

(1.河北省康保縣人民醫院，河北 康保 076500；2.河北省張北縣縣醫院，河北 張北 076450)

陰式與腹式手術治療宮外孕對機體體液免疫功能影響的對比研究

劉云婷1，褚樹枝2

(1.河北省康保縣人民醫院，河北 康保 076500；2.河北省張北縣縣醫院，河北 張北 076450)

目的 探討陰式和腹式手術治療宮外孕對于機體體液免疫功能的影響。方法 將120例宮外孕需手術患者分為陰式組66例，腹式組54例，分別采集患者術前1d、術后1d及術后3d的外周靜脈血標本，測定免疫球蛋白IgG、IgM、IgA，補體C3、補體C4，進行統計學處理，并比較2組術后胃腸功能恢復時間、住院時間等指標之間的差異。結果 2組術前、術后1d與術后3d血液中IgM、IgA，補體C3、C4等比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。陰式組術后第1天與術后第3天IgG含量較術前水平降低(P均<0.05)，但與腹式組比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后排氣時間、住院時間等指標比較差異有統計學意義(P均<0.05)。結論 陰式與腹式手術方式對機體體液免疫的影響均比較小，但與腹式手術方式比較，陰式手術具有切口隱蔽、術后排氣時間早、住院時間短等優點。

手術方式；宮外孕；體液免疫功能；對比研究

凡孕卵在子宮腔以外的任何部位著床者，統稱為異位妊娠，習稱為宮外孕。根據著床部位不同，分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。異位妊娠以輸卵管妊娠最多見，占90%以上[1]。現代對于本病的治療方法較多，大致有藥物口服、中藥、手術治療等，臨床治療以手術治療為主要治療手段，在糾正休克的同時開腹探查，切除病側輸卵管。常見的手術方式主要分為陰式和腹式，2種手術方式均可有效治療本病，并有研究證實手術方式會對機體免疫產生一定程度的影響，且隨創傷大小而影響程度不同[2-3]。且陰式手術切口隱蔽、對腹腔干擾小是腹式手術方式所無法比擬的，符合婦科微創化的要求。但是在機體免疫方面是否具有優勢則需要加以對比論證。本研究通過對比2組不同手術方式，手術前后免疫球蛋白IgG、IgM、IgA，補體C3、C4的動態變化，以及手術時間、術中出血量、子宮大小、術后排氣時間、住院時間，旨在探討2種術式對機體體液免疫功能的影響，評價陰式手術在宮外孕手術中所存在的應用價值。

1 臨床資料

1.1一般資料 以2012年6月—2013年6月康保縣人民醫院收治的80例宮外孕需行手術治療的患者為研究對象，所有患者均符合納入標準。將全部患者隨機分為2組，每組40例。陰式手術組年齡41～52(46±5.03)歲，體質量(52.85±4.58)kg，身高(156±4.17)cm。腹式手術組年齡40～51(45±5.15)歲，體質量(51.77±4.66)kg，身高(157±3.95)cm。2組患者年齡、體質量、身高、病情況基本情況比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 ①發生大量內出血，休克嚴重者，不必等休克好轉，應迅速進行手術搶救。②非手術治療中，妊娠試驗持續陽性，孕卵所在之處包塊增大，考慮孕卵繼續存活者，高度疑有間質部、雙角子宮或畸形子宮妊娠之可能者。③腹腔妊娠。④胎囊破裂血腫形成并感染。⑤合并有完全性機械性腸梗阻者。⑥輸卵管妊娠未破或未流產，高度疑為間質部妊娠者，以剖腹探查為宜。

1.3 手術方法 腹式手術組：患者采取腰硬聯合阻滯麻醉，在患者的下腹部位做約5cm的縱向切口，開始在患者腹腔內探查，將淤積的血液吸出；同時將輸卵管患側清晰裸露，根據患者的病況以及患者要求行輸卵管保留術、切除術以及結扎術等，最后止血、沖洗患者腹腔，關腹縫合。陰式手術組：患者采取腰硬聯合阻滯麻醉，取常規膀胱截石位，在患者陰道后穹隆黏膜下注射腎上腺素，選擇宮頸與陰道的接合部位下方約5cm處橫向切開患者的陰道黏膜，分離患者子宮直腸筋膜，再切開子宮直腸反折的腹膜，清理去除此處積血。對該切口向雙側加長，進行探查，尤其包括雙側附件，隨后選擇側輸卵管分離出來，再依照受精卵具體部位、病情輕重、有無并發癥及患者要求予以相應處理，包括輸卵管切除術或保留術、結扎術等。最后采用生理鹽水反復沖洗腹腔，并清理干凈，仔細縫合子宮直腸反折腹膜及陰道壁黏膜，一般選擇切口中段放置引流條，在患者的陰道內使用碘伏紗布堵塞進行止血。

1.4 檢測指標 檢測2組患者術前第1天、術后第1天、術后第3天外周靜脈血中免疫球蛋白IgG、IgM、IgA及補體C3、C4的含量。

2 結 果

2.1 2組術中、術后情況比較 2組均手術順利，術后痊愈出院，無術中、術后并發癥。2組手術時間、麻醉時間、出血量比較差異無統計學意義，但陰式組住院時間短、術后排氣時間早，與腹式組比較差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

2.2 2組手術前后免疫球蛋白IgG、IgM、IgA及補體C3、C4的動態變化 2組免疫球蛋白IgM、IgA及補體C3、C4在術前1d、術后第1天、術后第3天比較差異均無統計學意義。陰式組IgG術后第1天時較術前有所下降(P<0.05)，并于術后第3天較術前水平降低更明顯(P<0.01)，但均在正常生理范圍內，且與腹式組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組術中、術后情況比較

表2 2組手術前后免疫球蛋白及補體C3、C4動態變化比較

注：①與術前比較，P<0.05；②與術前比較，P<0.01。

3 討 論

異位妊娠患者腹腔內出血較多時，呈急性貧血外貌，大量出血時則有面色蒼白，四肢濕冷，脈搏快而細弱及血壓下降等休克癥狀，體溫一般正常，休克時略低，腹腔內血液吸收時可稍升高，但不超過38℃。腹部檢查下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側為劇，但腹肌緊張較腹膜炎時之板狀腹為輕，出血較多時叩診有移動性濁音，歷時較長后形成血凝塊，下腹可觸及軟性腫塊，反復出血使腫塊增大變硬。盆腔檢查陰道后穹隆飽滿，觸痛，宮頸有明顯舉痛，將宮頸輕輕上抬或向左右搖動時，即可引起劇烈疼痛，子宮稍大而軟，內出血多時，子宮有漂浮感，子宮一側或后方可觸及腫塊，質似濕面粉團，連界不清楚，觸痛明顯，間質部妊娠與其他部位輸卵管妊娠表現不同，子宮大小與停經月份基本符合，但子宮輪廓不對稱，患側宮角部突出，破裂所致的征象極像妊娠子宮破裂。

無論是創傷小的陰式手術，還是傳統腹式手術，手術和麻醉過程均會對機體的免疫應答產生影響，其中手術創傷對免疫系統功能的影響占主要作用[4-5]。手術會對機體產生不同程度的損傷，從而對機體多個系統的生理功能產生不利影響，免疫系統系機體保護自身防御結構，在機體抗感染、抗腫瘤以及術后恢復方面發揮重要作用，以最小的創傷達到最佳的治療效果，最大限度減少手術創傷對機體的影響是現代外科手術學發展的趨勢[6]。手術創傷大小、術中出血多少、手術時間長短、麻醉方法等均是影響術后機體免疫功能變化的重要因素[7]，機體免疫功能狀態又與患者術后恢復情況有直接關系。手術創傷對機體所產生的免疫抑制可導致術后恢復緩慢，感染率升高[8]。陳劍紅[9]比較了宮外孕腹腔鏡保守手術與傳統開腹保守手術后宮內妊娠率，隨訪因宮外孕行腹腔鏡保守手術及開腹保守手術治療，且術后有生育要求患者,結果顯示：腹腔鏡手術后較傳統手術后有較高的宮內妊娠率，對于擇期手術患者應選擇腹腔鏡手術。陳慧娟等[10]采取化濁祛瘀消瘕通絡中藥聯合甲氨蝶呤、米非司酮膠囊治療宮外孕與同期僅采用西藥治療同病種患者進行療效比較，發現觀察組治愈率顯著高于對照組。

本研究中陰式組與腹式組均采取了相同的麻醉方法，故手術方式直接導致了術后機體免疫系統功能的改變，反映了2種不同手術方式對機體免疫應答的影響。免疫球蛋白IgG、IgM、IgA,補體C3、C4反映了機體體液免疫的活動，當機體遭受創傷時，血清免疫球蛋白濃度降低，其降低幅度與創傷的嚴重程度密切相關[11]。補體系統在機體組織損傷、急性炎癥反應過程中均起著重要作用。本研究利用術前、術后免疫指標的變化反映陰式與腹式手術方式對機體的應激和創傷程度。本研究結果顯示免疫球蛋白IgG、IgM、IgA水平在陰式和腹式全子宮切除手術前、后雖然均有不同程度的變化，但是都在正常生理范圍之內。筆者認為2種手術方式對機體免疫球蛋白水平無明顯影響，也發現陰式手術對IgG水平的影響較腹式略明顯，這有待于進一步深入研究探討。本研究結果顯示2種手術方式前后補體C3、C4變化比較差異無統計學意義。

綜上所述，本研究表明陰式與腹式手術方式治療宮外孕對機體體液免疫影響均較小，但與腹式手術方式比較，陰式手術具有切口隱蔽、術后排氣時間早、住院時間短等優點，值得臨床推廣應用。

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褚樹枝，E-mail：zjkcsz2013@163.com

河北省科學技術廳資助項目(20140564)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.17.015

R714.22

B

1008-8849(2015)17-1867-03

2014-07-30