腹腔鏡聯合宮腔鏡下輸卵管逆行插管治療輸卵管性不孕的療效觀察

宋麗娜

(西安都市醫院，陜西 西安 710068)

腹腔鏡聯合宮腔鏡下輸卵管逆行插管治療輸卵管性不孕的療效觀察

宋麗娜

(西安都市醫院，陜西 西安 710068)

目的 評價腹腔鏡聯合宮腔鏡下輸卵管逆行插管治療輸卵管性不孕的臨床療效。方法 選取90例輸卵管性不孕癥患者作為研究對象，按照隨機平行分組法將患者分為治療組與對照組各45例，對照組給予常規輸卵管內藥物介入治療，治療組給予腹腔鏡下輸卵管逆行插管聯合宮腔鏡治療，對90例患者均隨訪18個月，比較2組臨床療效。結果 治療組輸卵管通暢率、疏通率均明顯高于對照組(P均<0.05)，輸卵管阻塞率明顯低于對照組(P<0.05)，治療組6，12，18個月時宮內妊娠率均明顯高于對照組(P均<0.05)，2組6，12個月時輸卵管再阻塞發生率比較差異無統計學意義(P均>0.05)，但18個月時治療組輸卵管再阻塞率明顯低于對照組(P<0.05)。結論 腹腔鏡聯合宮腔鏡下輸卵管逆行插管治療輸卵管性不孕療效確切，可顯著提高近期宮內妊娠率，且遠期輸卵管再阻塞率較低，值得推廣應用。

輸卵管性不孕癥；腹腔鏡；輸卵管逆行插管；宮腔鏡

輸卵管阻塞占女性不孕癥患者病因的1/3左右，輸卵管性不孕癥的診斷和治療是不孕癥的診治難題[1]。由于痙攣、膜性粘連、黏液栓阻塞等原因，常規子宮輸卵管碘化油造影假陽性率高達30%[2]?，F代臨床對輸卵管性不孕癥的治療包括手術和非手術2種治療方法，隨著現代導管技術在介入放射學的應用和發展，微創導管再通技術在治療輸卵管所致不孕癥取得了良好療效。本研究旨在探討腹腔鏡下輸卵管逆行插管聯合宮腔鏡技術治療輸卵管性不孕癥的臨床效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2009年4月—2012年10月收治的90例輸卵管性不孕癥患者作為研究對象，患者均符合《婦產科學》中女性不孕癥臨床診斷標準[3]，即：婚后有正常性生活，未采取避孕措施，同居2年以上不能受孕或未能再受孕者；符合輸卵管不通的診斷標準[4]，即：子宮輸卵管造影證實輸卵管不通暢、阻塞或積水；腹腔鏡輸卵管通液試驗證實輸卵管不通暢或不通；經我院醫學倫理委員會批準，且患者知情同意簽署知情同意書；患者配偶精液正常；患者月經規律。排除其他原因導致的不孕癥，如多囊卵巢綜合征、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥等患者；合并嚴重高血壓、心臟病及糖尿病等患者；有血液系統疾病者；有生殖道或盆腔急性炎癥者；有嚴重全身性疾患者；子宮角部嚴重閉塞、輸卵管吻合再通術后再次阻塞及結核性輸卵管阻塞者；對本研究所采用方法有禁忌證者。按照隨機平行分組法將患者分為2組：治療組45例，年齡22～37(28.9±4.4)歲；原發性不孕21例，繼發性不孕24例；不孕年限2～7(3.6±1.0)年；輸卵管單側阻塞33例，雙側阻塞12例，共計輸卵管阻塞57條。對照組45例，年齡22～39(29.2±5.1)歲；原發性不孕23例，繼發性不孕22例；不孕年限2～10(3.8±1.1)年；輸卵管單側阻塞39例，雙側阻塞6例，共計輸卵管阻塞51條。2組年齡、不孕原因、病程等比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用常規輸卵管內藥物介入治療。準備真空同軸導管輸卵管再通器，患者取截石位，窺陰器顯示宮頸外口，將真空裝置中心管錐形頭插入子宮頸外口，將水溶性碘對比劑注入宮腔內，行子宮輸卵管造影，確定輸卵管病變位置。引入同軸導管，將9F引導導管放置在宮頸內口1～2cm處，用5.5F導管的前端彎曲送至子宮角部，并以其內的導絲探索輸卵管口，撤出導絲經5.5F導管注射對比劑顯示輸卵管。實施輸卵管再通。成功后用慶大霉素8萬IU、糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg，溶于生理鹽水10mL中順導管注入后拔出同軸導管。術后使用抗生素3～7d，術后2～3d及第2，3個月再行宮腔通液。

1.2.2 治療組 施行腹腔鏡下輸卵管逆行插管聯合宮腔鏡治療，于月經干凈后2～5d進行手術。采取硬膜外阻滯麻醉，腹腔鏡插管后觀察腹部、盆腔病灶情況，經宮頸口置入宮腔鏡后，聯合觀察宮腔及宮頸管情況。從宮腔鏡下插入導管，于輸卵管兩側注液后確定阻塞情況及位置，從輸卵管傘端將硬膜外導管逆行插入輸卵管，聯合宮腔鏡進行輸卵管松解術、造口術及傘端成形術。完成后輸卵管再次通液，證實通暢與否，腹腔注入防粘連藥物。術后1周內再次通液1次，防止粘連，下次月經后連續通液3d。術后給予抗生素治療3～7d。

1.3 觀察項目

1.3.1 輸卵管疏通情況 根據子宮輸卵管碘油造影7d復查片，觀察記錄2組術后疏通條數，計算輸卵管疏通率。輸卵管通暢標準[4]：①輸卵管通暢：X射線檢查見盆腔內碘油涂抹，輸卵管內無殘留；②通而不暢：X射線檢查見盆腔內碘油涂抹，相當于輸卵管壺腹部見碘油殘留，且?？梢姷捷斅压軌馗共康目v行黏膜紋；③阻塞：X射線檢查見盆腔內無碘油涂抹，兩側輸卵管有或無碘油殘留。疏通率=通暢率+通而不暢率。

1.3.2 宮內妊娠及輸卵管再阻塞情況 2組均隨訪18個月，于6，12，18個月時觀察記錄2組患者宮內妊娠及輸卵管再阻塞情況，輸卵管再阻塞標準同診斷標準。

1.4 統計學方法 采用SPSS 15.0軟件包進行數據處理，計數資料比較采用2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1輸卵管疏通情況比較 治療組輸卵管通暢率、疏通率均明顯高于對照組(P均<0.05)，輸卵管阻塞率明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 宮內妊娠及輸卵管再阻塞情況比較 治療組6，12，18個月時宮內妊娠率均明顯高于對照組(P均<0.05)，2組6，12個月時輸卵管再阻塞發生率比較差異無統計學意義(P均>0.05)，但18個月時治療組輸卵管再阻塞率明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組術后輸卵管疏通情況比較 條(%)

表2 2組宮內妊娠及輸卵管再阻塞情況比較 例(%)

3 討 論

自然受孕必須要有正常的輸卵管功能，包括輸卵管的平滑肌蠕動及其上皮細胞纖毛推動，輸卵管也須保持通暢狀態。近年來，我國輸卵管性不孕癥有逐年增長趨勢，相關報道其發生率為20.0%～32.8%[5]。而輸卵管不孕癥日益增加可能與性傳播性疾病、子宮腔內操作不當、多次人工流產等因素有關[6-7]。

輸卵管藥物介入治療是傳統治療輸卵管阻塞的主要方法，盡管操作簡便、損傷小，但有效藥物很難到達輸卵管壺腹部及傘端，容易造成治療不徹底，增加了術后再阻塞的發生率，且近期宮內妊娠率并不理想[8]。在行輸卵管藥物介入治療時，大多數病例均可因藥物溶解及沖洗作用而使阻塞的輸卵管得以疏通。但因其橫斷面積很小，雖然施加于宮腔的流體靜壓可能相對較大，但真正傳導到輸卵管間質部的凈力仍相當微弱，即使這種阻塞比較脆弱，也幾乎不能沖破。因而不少病例單靠藥物介入治療并不能使阻塞的輸卵管完全疏通[9]。隨著近年來內鏡腔鏡技術在婦產科領域的推廣應用，腹腔鏡、宮腔鏡技術在輸卵管疾病中得到廣泛使用。宮腔鏡可直視下觀察患者宮腔和輸卵管情況，并可對宮腔內病變做出清晰準確的探查。腹腔鏡可清楚地顯示患者盆腔病變，并可對輸卵管周圍病灶進行探查。二者在臨床使用時具有相輔相成的效果，不但可作為診查輸卵管及宮腔病變的診斷工具，臨床還常聯合應用作為治療輸卵管及宮腔病變的重要手段。臨床實踐表明，宮腹腔鏡聯合應用可對宮腔、盆腔及輸卵管遠端病灶進行更加直觀的探查，對輸卵管兩側注入碘油或亞甲藍溶液后可很方便地觀察液體留滯部位，從而準確判斷輸卵管阻塞情況[8]。二者聯合應用可對輸卵管近端、遠端病灶進行更為清晰的觀察，同時也便于盆腔粘連患者進行手術分離及遠端造口[9]。

本研究治療組采用宮腹腔鏡聯合診治手段，通過腹腔鏡下輸卵管逆行插管對輸卵管阻塞部位進行徹底疏通，與宮腔鏡下由輸卵管插入的導絲相互配合，從而提高疏通輸卵管效果，并可對傳統藥物介入治療難以達到的輸卵管壺腹部及傘端進行徹底疏通，大大提高了輸卵管徹底疏通率、降低了術后再阻塞率[10]。本研究結果證實，治療組采用該方法可有效提高輸卵管通暢率、疏通率，其與對照組比較差異有統計學意義(P均<0.05)。比較2組隨訪期間宮內妊娠率及輸卵管再阻塞率情況發現，2組近期內(12個月)輸卵管再阻塞率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但遠期(18個月)治療組輸卵管再阻塞率明顯低于對照組(P<0.05)，顯示藥物介入療法與宮腹腔鏡手術對輸卵管再阻塞的近期預防作用類似，而后者的優勢主要表現于術后遠期療效。同時治療組術后宮內妊娠率明顯高于對照組(P<0.05)，這與宮腹腔鏡技術對輸卵管疏通較為徹底有密切關系，二者聯合可提高對輸卵管遠端及間質部梗阻的查出率，從而大大提高了治療效果。此外，宮腹腔鏡聯合技術還具有如下優勢[11-15]：①可于術前聯合觀察子宮、輸卵管、卵巢等內生殖器官的外形及相互關系，了解有無炎性粘連或包塊、盆腔結核、子宮內膜異位癥、內生殖器畸形、腫瘤或性腺發育不良等，又可發現常規不孕癥檢查甚至是剖腹術所不能或不易發現的微小病變；②可采取活檢了解病變性質及卵巢功能，起到確診和鑒別診斷的作用；③可在直視下了解輸卵管通液情況，觀察輸卵管形態、有無粘連等，是當前最準確的輸卵管通暢度檢查方法，并可糾正或補充子宮輸卵管造影、通液檢查結果；④切口小，組織損傷少，術后恢復快，美容效果好，患者更易接受；⑤術中可發現未知盆腔、宮腔及輸卵管病變，有利于及時處理病變，治療更為徹底；⑥術后切口很少暴露，并發癥少，安全性高。

綜上所述，輸卵管是女性妊娠懷孕的重要器官，輸卵管阻塞是引起女性不孕的主要原因。宮腹腔鏡聯合診治更有利于對輸卵管病灶部位的觀察和診斷，從而為制定合理手術方案提供依據。臨床2種腔鏡具有優勢互補性，聯合應用大大提高了診治效果。本研究治療組在宮腹腔鏡聯合診查下給予逆行插管和硬膜外導管輸卵管疏通可有效擴大病灶觀察和疏通范圍，提高輸卵管疏通效果，更有利于提高術后近期宮內妊娠率、降低遠期輸卵管再阻塞率。由于手術操作均在宮腹腔鏡直視下進行，避免了手術誤操作，減少了手術損傷，提高了手術安全性，是當前臨床治療輸卵管不孕癥的首選方法。但宮腹腔鏡聯合治療費用較高，不少患者難以承受，且其較輸卵管藥物介入法具有一定創傷性，臨床除注意適應證選擇外，還應注意術后病情觀察，以降低相關并發癥發生率。

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