葉酸受體介導的亞甲藍活體組織染色劑用于宮頸癌篩查的評價

朱彥玲,張 杰,劉蓓蓓,張雪玲,張 紅,張 萍,王新俠,于曉娟,王 嵐

(1.江蘇省徐州市腫瘤醫院，江蘇 徐州 221005；2.江蘇省大吳鎮人民醫院，江蘇 徐州 221132)

論 著

葉酸受體介導的亞甲藍活體組織染色劑用于宮頸癌篩查的評價

朱彥玲1,張 杰1,劉蓓蓓1,張雪玲2,張 紅1,張 萍1,王新俠1,于曉娟1,王 嵐1

(1.江蘇省徐州市腫瘤醫院，江蘇 徐州 221005；2.江蘇省大吳鎮人民醫院，江蘇 徐州 221132)

目的 探索適合我國經濟不發達地區及基層衛生機構宮頸癌篩查的方案，提高我國宮頸癌篩查的覆蓋面及宮頸癌防治水平。方法 對1671例接受宮頸癌普查對象進行葉酸受體介導的亞甲藍染色(FRD)及宮頸薄層液基細胞學檢查(TCT)，并均行陰道鏡檢查及宮頸活檢，陰道鏡檢查不滿意者同時行宮頸管刮術。以病理檢查結果為金標準判斷FRD及TCT單獨應用及聯合應用的篩查結果，比較各方案的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。以受試者工作特征曲線(ROC)下面積綜合分析各篩查方案。結果 FRD篩查方法敏感度為91.0%，特異度為75.7%，陽性預測值為21.0%，陰性預測值為99.2%。TCT篩查方法的敏感度為79.3%，特異度為90.4%，陽性預測值為37.1%，陰性預測值為98.4%。2種方法ROC曲線下面積比較差異無統計學意義(Z=0.559，P>0.05)。聯合篩查方案的敏感度為100.0%，特異度為73.8%，陽性預測值為21.3%，陰性預測值為100.0%。聯合方案ROC曲線下面積明顯優于單純FRD篩查(Z=1.825，P<0.05)，但與TCT篩查比較差異無統計學意義(Z=0.797，P>0.05)。結論 FRD篩查可以用于人群基數大、經濟欠發達或醫療技術相對落后地區的宮頸癌篩查，以提高我國宮頸癌篩查的覆蓋面；對于有條件的醫療機構或人群，也可以采用FRD聯合TCT的篩查方案，以進一步提高宮頸癌篩查的效力。

宮頸腫瘤；篩查試驗；葉酸受體介導的亞甲藍染色

宮頸癌發病率居婦科惡性腫瘤首位，嚴重影響女性健康。宮頸癌篩查是宮頸癌防治工作的關鍵。當前，宮頸癌及癌前病變發病率的上升及年輕化趨勢[1]，引起了學者們的廣泛關注，并推動了許多篩查技術的發展，包括宮頸刮片的薄層液基細胞學檢查(TCT)、醋酸或碘染色技術以及針對宮頸癌主要病因的病毒HPV檢測技術等[2]。上述方法各有優劣，尤其在經濟不發達地區及醫療技術相對落后的基層衛生機構，有些方法的應用存在明顯局限。因此，對宮頸癌篩查方案的探索，尤其是探索適合農村地區及基層衛生機構的宮頸癌篩查方案仍是宮頸癌防治工作中需要關注的問題。葉酸受體介導的亞甲藍活體組織染色技術(FRD)操作方便，簡單易學。本研究比較了FRD技術和目前常用的TCT篩查技術及兩種方法聯合方案診斷宮頸癌的靈敏度和特異度等診斷評價指標，旨在探索適合人群基數大、醫療技術相對落后的基層宮頸癌篩查方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料 篩查對象來自2012年2月—2014年10月徐州市腫瘤醫院體檢中心、賈汪區大吳鎮的婦女病普查人群及徐州市腫瘤醫院婦科門診患者中符合篩查條件的機會性宮頸癌篩查人群，共1671例，年齡30～60(39.3±2.3)歲，已婚，懷孕次數(3.3±1.0)次，生產次數為(2.0±0.8)次。無子宮切除和宮頸手術史，目前未懷孕，無骨盆放射治療史，無宮頸癌篩查史。所有篩查對象均簽署了知情同意書。

1.2 篩查和病理診斷方法 ①所有篩查對象同時進行FRD、TCT、陰道鏡檢查、陰道鏡下多點活檢的病理診斷，對陰道鏡檢查不滿意的同時行宮頸管刮術送病理檢查。病理診斷采用宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)命名系統，以≥CIN 2判為陽性，余為陰性[3-4]。②FRD篩查方法：用無菌大棉簽蘸取足量FRD淡棕黃色染色液壓迫在宮頸外口約2min，拿開大棉簽并對照比色卡判斷宮頸是否病變及病變程度，棉簽顯色淡棕黃色或淡綠色提示宮頸無病變或炎癥，判為陰性；棉簽顯色褐綠色、墨綠色、紫黑色等提示病變≥CIN 2，判為陽性。③TCT篩查方法：用宮頸刷尖端伸入宮頸管順時針或逆時針旋轉5周，刷取宮頸管或逆時針旋轉5周，刷取宮頸管或宮頸表面脫落細胞，置入新柏氏液基送細胞室檢驗，細胞學診斷采用TBS分級系統，以未明確意義的不典型鱗狀上皮細胞(atypical squamous cells of undeterminedsignificance，ASC-US)或未明確意義的不典型腺上皮細胞(atypical glandular epithelium cells of undeterminedsignificance，AG-US)及以上為陽性[3-4]。

1.3 篩查效果評價方法 以組織病理學診斷為金標準，比較不同方案對高級別宮頸上皮內瘤變及癌(≥CIN 2)診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計處理，以受試者工作特征(ROC)曲線下面積比較各種篩查方案的綜合效果。

2 結 果

2.1 FRD與TCT篩查結果比較 FRD篩查結果：1671例中，FRD染色陽性480例，經陰道鏡下活檢或ECC病理檢查陽性101例、陰性379例；FRD染色陰性1191例中，病理檢查陽性10例，陰性1181例。本方法的敏感度為91.0% (101/111)，特異度為75.7%(1181/1560)，陽性預測值為21.0% (101/480)，陰性預測值為99.2%(1181/1191)。TCT篩查結果：1671例中，TCT陽性237例，經陰道鏡活檢或ECC病理檢查陽性88例、陰性149例;TCT陰性1434例中，病理檢查陽性23例，陰性1417例。本方法的敏感度為79.3%(88/111)，特異度為90.4%(1411/1560)，陽性預測值為37.1%(88/237)，陰性預測值為98.4%(1411/1434)。2種方法的篩查結果ROC曲線下面積差異無統計學意義(Z=0.559，P>0.05)，見圖1。

圖1 單獨FRD與單獨TCT方法篩查結果的ROC曲線

2.2 FRD、TCT與二者聯合篩查的效果比較 聯合篩查中以FRD和TCT檢查任一陽性為陽性結果，2種方法均陰性為陰性結果。1671例中，陽性520例，經陰道鏡下活檢或ECC病理檢查陽性111例，陰性409例;陰性1151例中。病理檢查陽性0例，陰性1151例。二者聯合篩查的敏感度為100%(111/111)，特異度為73.8%(1151/1560)，陽性預測值為21.3%(111/520)，陰性預測值為100% (1151/1151)。聯合篩查方法ROC曲線下面積明顯優于單純FRD篩查方法(Z=1.825，P<0.05)，與TCT篩查方法比較差異無統計學意義(Z=0.797，P>0.05)。見圖2。

3 討 論

宮頸癌篩查作為腫瘤三級預防的關鍵環節，在宮頸癌的早診早治中占有重要地位，篩查方法也不斷創新，自最早的傳統宮頸刮片巴氏染色，到近年發展并逐漸普及的TCT、HPV檢測、陰道鏡檢查。但鑒于我國地域遼闊，醫療技術及資源不平衡，被多數學者認可的TCT及HPV檢測在許多經濟落后地區及基層衛生院尚無法開展。探索一種經濟方便、技術要求低而準確的篩查方法以節省衛生資源并提高我國宮頸癌篩查的覆蓋面，仍是宮頸癌防治工作關注的重點。

圖2 FRD篩查法、TCT篩查法和聯合方案篩查結果的ROC曲線

葉酸受體介導的亞甲藍活體組織染色劑是一種用于人體上皮組織腫瘤的活細胞染色劑，由葉酸衍生物、還原態亞甲藍、乙酸等組成，呈淡棕黃色。葉酸受體在腫瘤組織中高表達，而正常細胞較少或無表達，所以葉酸衍生物可用于腫瘤特異性靶向介導分析，用于診斷和治療[5-6]。在葉酸受體介導下，腫瘤細胞與生物染色劑亞甲藍具有高親和性，而且亞甲藍的氧化還原性使亞甲藍在腫瘤細胞的氧化還原體系中具有不同的變色反應光譜[7-8]。因此，當染色劑涂抹于上皮組織后，在葉酸受體的介導下，還原態的亞甲藍(無色)進入腫瘤細胞，在腫瘤細胞內Fe2+的強烈催化下，迅速被細胞內廣泛存在的活性氧(ROS)氧化，變為氧化態亞甲藍，并根據不同反應程度顯示不同顏色。由于這些生物大分子的進入，使細胞內滲透壓增高，致使顯色的氧化態亞甲藍逸出細胞外。根據染色程度(褐綠色、墨綠色、紫黑色)，可提示病變程度(宮頸上皮內瘤變或癌)[9-10]。FRD染色方法操作方便、簡單易學，僅需將染色后的棉簽對照比色卡，根據染色深淺判斷病變程度，無需專業的病理檢查或專業檢驗人員，經過簡單培訓的婦幼保健人員即可完成染色操作和比色結果判斷。在基層衛生機構，由于缺乏專門的TCT儀器及操作人員，相當大一部分人群因醫療條件和經濟條件受限而無法接受優質的宮頸癌篩查，很大程度上限制了我國宮頸癌篩查工作的進行。本研究結果顯示，FRD篩查宮頸癌具有較高的敏感度和特異度，同目前普遍認可的TCT篩查方法比較，二者的ROC曲線下面積差異無統計學意義。因此，FRD篩查可以認為是一種較好的宮頸癌篩查方法，尤其適合醫療條件受限的基層篩查工作。

另外，筆者比較了FRD及TCT用于宮頸癌篩查的敏感度、特異度等診斷指標，雖然二者的ROC曲線下面積比較差異無統計學意義，但FRD的敏感度高于TCT，TCT的特異度明顯高于FRD。因此二者在敏感度和特異度方面存在互補不足。雖然FRD的特異度較低，但由于其較高的陰性預測值，也就是較低的漏診率，因此對于無法常規開展TCT技術的篩查機構，可以常規進行FRD染色檢查，異常者再轉診到上級醫院或篩查機構。這樣有助于優化基層醫生的臨床決策，快速分流人群，提高患者依從性及診斷符合率，降低漏診率，減輕陰性人群的經濟負擔。同時，由于FRD篩查價格低廉、技術要求低，適合經濟欠發達地區或基層衛生機構宮頸癌篩查及大樣本普查，提高我國宮頸癌篩查的覆蓋面。

目前，隨著對宮頸癌篩查工作的重視及篩查方法的多樣化，聯合篩查的方案已在許多醫院或篩查機構應用[11-12]。在我國的大中城市及經濟發達國家，TCT和HPV檢測已經被廣泛認可，VIA聯合HPV篩查也在一些地區應用。本研究結果發現，聯合篩查方法明顯優于單一FRD篩查。雖然聯合篩查方案與TCT篩查的ROC曲線下面積比較差異無統計學意義，但聯合篩查的陰性預測值為100%，111例病理檢查高度病變無一例被漏診，說明兩種篩查方案均陰性的婦女可以排除宮頸癌，無需進行陰道鏡檢查及宮頸活檢。因此，在常規開展TCT篩查的地區，對于有條件的機構或人群，可以聯合TCT和FRD檢查以有效避免漏診，同時由于FRD費用遠低于其他檢查(HPV或陰道鏡)，在經濟上又不增加太多的負擔。另外，根據本研究結果，對于FRD和TCT檢測均陰性者，其陰性預測值達100%，患病的概率極低，建議再次篩查的間隔時間可以相對延長，不必常規1～2年篩查1次，這使絕大多數婦女避免了頻繁的篩查，既提高了篩查的質量，又可節約大量的衛生資源。

當然，由于不同病理類型的宮頸癌其發病部位和發病年齡存在差異[13]，以及宮頸非特異性病變的存在，可能會導致篩查結果的假陽性或假陰性。因此，在今后的篩查工作中，將考慮不同病理類型腫瘤的病變特點及年齡因素，制定適合不同人群的篩查方案，這也是宮頸癌篩查工作的研究方向。

[1] 李雪,孔為民,韓超,等.首都醫科大學附屬北京婦產醫院1992—2011年間宮頸癌發病趨勢分析[J/CD].中華婦幼臨床醫學雜志：電子版,2013，9(3)：310-314

[2] Cravitt P,Coutlee F,Iftner T,et al.New technologies in cervical cancer screening[J].Vaccine,2008,26(Suppl 10):K42-52

[3] Belinson J,Qiao YL,Pretorius R,et al.Shanxi Province Cervical Cancer Screening Study:a cross-sectional comparative trial of multiple techniques to detect cervical neoplasia[J].Gynecol Oncol,2001,83(2):439-444

[4] 喬友林，章文化，李凌，等.山西子宮頸癌篩查方法的橫斷面研究[J].中國醫學科學院學報，2002,24(1):50-53

[5] Zhao XB,Lee RJ.Tumor-selective targeted delivery of genes and antisen seo ligo deoxyribonuc leo tides via the folate receptor[J].Adv Drug Deliv Rev,2004,56(8):191-193

[6] Reddy JA,Allagadda VM,Leamon CP.Targeting therapeutic and imaging agents to folate receptor positive tumors[J].Current Pham Biotech,2005,6(2)：131-150

[7] 胡建平,張鐵英,馬彬,等.亞甲藍染色對胃癌前病變的診斷價值[J].胃腸病學和肝病學雜志,2010,19(3):219-221

[8] CantoMI,SetrakianS,WillisJ,etal.Methyleneblue-directedbiopsiesimprovedetectionofintestinalmetaplasiaanddysplasiainBarrett’sesophagus[J].GastrointestEndosc,2000,51(5)：560-568

[9] Goncalves TL,Erthal F,Corte CL,et al.involvement of oxidative stress in the pre-malignant and malignant states of cervical cancer in women[J].Clin Biochem,2005,38(12):1071-1075

[10] Beevi SS,Rasheed MH,Geetha A.Evidence of oxidative and nitrosative stress in patients with cervical squamous cell carcinoma[J].Clin Chim Acta,2007,375(1/2):119-123

[11] 趙方輝,章文化,潘秦鏡,等.宮頸癌多種篩查方案的研究[J].中華腫瘤雜志,2010,32(6):420-424

[12] Wright TC Jr,Massad LS,Dunton CJ,et al.2006consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests[J].Am J Obstet Gynecol,2007,197(4):346-355

[13] 葉倩,饒金,郜紅藝,等.754例宮頸癌流行病學分析[J].中國婦幼保健,2013，28(19):3068-3070

Evaluation of folate receptor mediated methylene blue dye as cervical cancer screening algorithms

ZHU Yanling1, ZHANG Jie1,LIU Beibei1, ZHANG Xueling2, ZHANG Hong1, ZHANG Ping1, WANG Xinxia1, YU Xiaojuan1, WANG Lan1

(1.Xuzhou Cancer Hospital, Xuzhou 221005, Jiangsu, China；2.The People’s Hospital of Dawu Town, Xuzhou 221132, Jiangsu, China)

Objective It is to find out cervical cancer screening algorithms suitable for economically underdeveloped areas or grassroots health institutions,in order to expand the coverage of cervical cancer screening and promote the prevention and control of cervical cancer in China.Methods 167women were voluntary to undergo the cervical cancer screening included Folate receptor mediated methylene blue dye staining(FRD) and Thin-Cytologic Test(TCT).Each woman underwent colposcopy and biopsy or endocervical curettage.Screening results were evaluated by the gold standard based on histopathological diagnosis.The performance indexes of the algorithms such as sensitivity, specificity, positive predictive value , negative predictive value ,and receiver operating characteristic(ROC) curve for detecting the high grade lesions (≥CIN2)were compared.Results For the FRD as the screening test, its sensitivity was 91.0%, specificity was 75.7%, positive predictive value was 21.4%, and negative predictive value was 99.2%.For the TCT as the screening test, its sensitivity was 79.3%，specificity was 90.4%，the positive predictive value was 37.1%, and the negative predictive value was 98.4%.There was no statistically significant differences in ROC area under the curve between the two methods (Z=0.559,P>0.05).For the combination test of FRD and TCT as the screening test，the sensitivity ,specificity ,positive predictive value and negative predictive value were 100.0% 73.8%, 21.3% and 100.0% respectively.Combination test of FRD and TCT was obviously superior to the screening test of FRD alone, and the difference was statistically significant (Z=1.825,P<0.05); There was no statistically significant differences between the combination test and TCT alone (Z=0.797,P>0.05).Conclusion Screening test of FRD is suitable for underdeveloped regions with large population and grassroots health institutions with insufficient medical technology.Considering the health-resource and women’s preference, combination test of FRD and TCT may be chosen as the screening approach in developed regions.

cervical neoplasm; screening tests; Folate receptor mediated methylene blue dye staining

朱彥玲，女，碩士，主任醫師，研究方向為婦科腫瘤。

江蘇大學2012年醫學臨床科技發展基金項目(Y20120078)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.14.001

R737.33

A

1008-8849(2015)14-1483-04

2014-12-25