米非司酮及清宮術治療人工流產不全的療效比較

季曉峰，李玲玲，蘇麗萍

(1.山東省青島市城陽區人民醫院，山東 青島 266109；2.山東省青島市市立醫院，山東 青島 266011)

米非司酮及清宮術治療人工流產不全的療效比較

季曉峰1，李玲玲2，蘇麗萍1

(1.山東省青島市城陽區人民醫院，山東 青島 266109；2.山東省青島市市立醫院，山東 青島 266011)

目的 對比米非司酮及清宮術治療人工流產(人流)不全的有效性和安全性。方法 將因孕6～10周進行手術流產發生人流不全、符合入組標準的120例患者隨機分為米非司酮組(n=60)及清宮組(n=60)，通過觀察陰道流血停止時間、月經恢復情況、β-HCG和轉經后第3個月的經前14d陰道超聲復查內膜厚度，對比米非司酮及清宮術對人流不全的療效及對子宮內膜的影響。結果 在治療人流不全方面，米非司酮組有效率為90%，清宮組有效率為95%，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)；但對經量及經期的影響，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，清宮組多于米非司酮組(P<0.05)。結論 短時間大劑量米非司酮用于治療人流不全是有效的，且可避免子宮內膜損傷的發生。

米非司酮；清宮術；人流不全

吸宮不全也稱人工流產(人流)不全，是指人流術后有部分胚胎或絨毛組織殘留宮腔，引起持續性陰道出血或大出血[1]，是人流術后較為常見的近期并發癥之一。近年來隨著選擇人流患者越來越多，同時同一患者人流次數增多，剖宮產增多導致瘢痕子宮妊娠增多等，人流不全的發生率明顯升高。既往發生人流不全后多采用二次清宮，易造成術時子宮穿孔進而損傷腹腔器官、術后子宮內膜損傷、感染擴散，從而發生宮腔粘連、月經改變甚至閉經、盆腔感染、不孕，給患者身心健康造成影響，由此而引起的醫療糾紛也逐漸增多。因此，如何處理人流不全，包括盡最大可能地減少對患者的二次損傷、減少其大出血、感染的機會、保護患者子宮內膜進而保護患者的生育功能，是廣大婦產科醫師在臨床工作中面臨的實際問題。國內大量報道用中醫的方法治療不全流產[2-3]，青島市城陽區人民醫院婦科門診自2010年以來研究采用大劑量米非司酮治療人流不全，取得了滿意效果，有效避免了二次清宮術所導致并發癥的發生，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2010年6月—2012年6月在青島市城陽區人民醫院婦科門診流產室因孕6～10周進行人工流產發生人流不全患者120例，均為人工流產術后10d以上仍有陰道流血，陰道超聲檢查子宮內有異?；芈?，面積<2cm2，β-HCG>300mIU/L，本次妊娠前月經無明顯異常者，排除妊娠滋養細胞疾病、感染、肝功能異常及宮腔出血多于既往月經量者。將其隨機分為2組。米非司酮組60例，年齡18～49歲，平均30.6歲；妊娠1～9次，平均6.5次；經產婦39例，未產婦21例。清宮組60例，年齡19～48歲，平均31歲；妊娠2～9次，平均6.8次；經產婦41例，未產婦19例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 米非司酮組飯前2h或飯后2h口服米非司酮(北京紫竹藥業)75mg/次，每日2次，連續服用10d；清宮組采用陰道超聲監護下無痛清宮治療，將清宮刮出的全部組織送我院病理科檢查，可見“絨毛、蛻膜”。

1.3 療效判定標準 有效：陰道流血停止或出血時間≤10d，月經復潮后經陰道超聲提示宮腔內異常回聲消失，子宮內膜呈線狀，血β-HCG<0.01mIU/L，月經周期和月經量恢復正常。無效：陰道出血>10d，陰道流血量明顯多于月經量，陰道超聲提示宮腔內不均質回聲，血β-HCG高于正常。

1.4 統計學方法 使用SPSS11.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1治療效果 米非司酮組有效54例，有效率為90%。無效6例，其中2例在服藥至第5天時陰道流血超月經量，因患者比較緊張，要求清宮，在陰道超聲監護下行清宮術；4例在月經來潮后量超過既往月經量并伴有血塊，在陰道超聲監護下行清宮術。清宮治療人流不全有效57例，有效率為95%，無效3例改為口服米非司酮后治愈。治療組陰道流血停止時間為(6.50±1.54)d，對照組為(6.12±1.43)d，2組有效率及陰道流血停止時間比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

2.2 月經恢復情況 米非司酮組在人流術后32～45d月經復潮，36例月經量似平常量，24例量多于平常量，其中12例多于平常量50%左右，經期同前。清宮組在人流術后28～40d月經復潮，39例(65%)月經量似平常量，21例(35%)少于平常量，其中4例在人流術后30～40d時月經未來潮，但有嚴重下腹痛伴肛門墜脹感，超聲提示宮腔積液，考慮有宮頸管粘連，分離粘連后見經血排出，2例至人流后40d月經仍未復潮，亦無腹痛等不適，行宮腔鏡檢查證實為宮腔粘連，分離粘連后給予放環，并人工周期療法治療3個月后月經按期來潮，經量較前減少，經期較前縮短，有15例經期較前縮短2～3d。清宮組在術后初次月經干凈后復查超聲有3例宮腔內仍有不均質回聲，但血HCG正常，經宮腔鏡檢查證實為宮角部粘連，分離粘連后人工周期療法治療3個月后，復查宮腔鏡正常。治療組月經恢復時間32～45d，對照組為28～40d。2組月經恢復時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，但2組經量及經期比較差異有統計學意義(P均<0.05)。

2.3 子宮內膜情況 目前現有的研究中最常使用的薄型子宮內膜標準主要是B超檢測的標準: 超聲測量子宮內膜厚度在晚卵泡期或促排卵后6～8d或HCG日或HRT孕激素使用日<7～8mm厚度[4]，因此將8mm作為子宮內膜是否受損的參考標準。轉經后第3次月經周期的經前14d陰道超聲復查內膜厚度：米非司酮組60例(100%)均>8mm，清宮組42例(70%)>8mm，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 藥物不良反應情況 米非司酮組入組前查血肝腎功均正常，口服米非司酮1周時復查肝腎功正常，服藥結束1周復查肝腎功能僅1例谷草轉氨酶輕度升高，未行特殊處理，1周后再次復查恢復正常。米非司酮組用藥后20例患者出現惡心，其中4例患者惡心較重并出現嘔吐、食欲差，經解釋病情、安慰、補液對癥治療好轉，1例患者出現胃痛(該患者既往有胃炎史)，經對癥治療好轉，均按時按期服完藥物。

3 討 論

人流不全患者宮內殘留的絨毛仍然具有生物活性，侵蝕子宮壁或造成子宮內膜修復不良，引起持續性陰道出血甚至大出血、宮腔感染。既往發生人流不全，大多采用二次清宮術，并發癥較多，造成對子宮的損害和對子宮內膜的損傷，從而引起經期縮短、經量減少，甚至閉經、不孕等嚴重后果，增加了患者痛苦，也引起臨床工作中醫患糾紛的發生。

米非司酮是19-去甲基睪酮的衍生物，化學結構為11β-[4-(N,N-二甲胺基)]苯基-17β-羥基-17α-(1-丙炔基)-雌甾-4,9-二烯-3-酮，具有抗糖皮質激素、抗孕激素和流產作用[5-6]。其主要作用機制為與孕酮競爭受體從而達到拮抗孕酮、引發流產的效果，可以破壞絨毛使其與子宮壁分離、促使蛻膜細胞壞死脫落從宮腔排出，加速子宮內膜組織修復，同時可以促進宮頸成熟，誘導月經；與糖皮質激素受體也有一定結合力[7]。米非司酮實際為一種合成的前列腺素E1類似物，具有軟化擴張宮頸組織、提高子宮敏感性、促進子宮平滑肌收縮的作用[8]。目前對米非司酮的研究已達分子水平，其抗早孕的機制是多環節、多方面的，如：促進基質金屬蛋白酶(MMPs)的表達，使細胞外基質水解加強，從而影響早孕期生理過程;可導致免疫微環境破壞，使母體免疫抑制減輕，排斥增強；通過抑制轉移生長因子β(TGF-β)活性、刺激腫瘤壞死因子(TNF-α)的分泌，干擾滋養細胞的侵蝕，抑制子宮內膜蛻膜化,還能促胎膜分泌前列腺素引發流產；此外，有學者認為米非司酮通過誘導并促進早孕蛻膜細胞凋亡來實現使蛻膜變性壞死的過程[9-10]。另外唐薇等[11]研究發現,米非司酮可明顯降低人早孕期絨毛滋養細胞中血管內皮生長因子VEGF表達。米非司酮對早孕絨毛及蛻膜組織VEGF的降調和誘導內皮細胞凋亡的作用,必然會導致血管生成能力下降、血管生成減少、微血管密度MVD值下降[12]。米非司酮對蛻膜組織VEGF和MVD的降調，將使蛻膜組織的滲出和血流量下降，達到減少子宮出血量、縮短流血時間的目的[13-14]。

不論何種原因，一旦發生人流不全，都會給患者造成不良后果，導致大出血、感染、損害患者生育功能，引起醫療糾紛，如何妥善處理，減少患者創傷及后續一系列影響，成為重要問題。本研究采用短時大劑量米非司酮治療人流不全，取得良好效果，其治療人流不全有效率與清宮術比較差異無統計學意義，但對患者月經的影響極小，同時可以避免對子宮內膜的損傷。青島市城陽區人民醫院婦科門診流產室固定專人流產，人流術后10d常規陰道陰道超聲及血β-HCG檢查，及時發現人流不全患者，并及時開始治療。本組研究僅限于術后10d內且殘留組織直徑<2cm2的患者，因此對宮腔殘留超過10d及殘留組織直徑>2cm2的患者，治療效果尚不清楚。

對因不全流產而陰道流血明顯超過月經量的患者，不建議口服米非司酮，應選擇在開通靜脈通路的情況下行清宮術，有條件者應讓患者住院觀察；選擇米非司酮治療不全流產前，一定要做好對患者的知情告知，讓其了解治療過程中可能發生大出血、治療失敗甚至肝腎功能損害，并簽署知情同意書；治療過程中一旦發生大出血，應及時轉為清宮術。而對二次清宮失敗的患者，只要陰道流血不多，轉為口服米非司酮不失為一個好選擇。本組研究中有1例患者出現了轉氨酶的一過性升高，因此在口服米非司酮前，一定要查肝腎功，了解患者肝腎功能情況，一旦患者有肝功能的異常，就不要選擇該方法，而應改為清宮術，以免加重肝功能的損害甚至更嚴重的后果；大劑量口服米非司酮胃腸道反應較明顯，甚至影響患者進食，服藥前一定要與患者充分溝通，讓其有充分心理準備，建議服米非司酮同時可口服胃復安緩解患者胃腸道反應，否則治療過程中患者可能放棄繼續口服米非司酮，造成治療失敗。

人流不全患者大多流血時間較長，有潛在感染傾向，甚至已經發生感染，因此筆者建議治療過程中同時口服抗生素預防感染發生，尤其清宮患者，術前應該確認患者是否已存在感染，如有感染應該控制感染后再行清宮術，或者轉為口服米非司酮治療，同時口服抗生素。造成人流不全的原因有子宮屈度異常、手術難度大(包括瘢痕子宮、子宮畸形、妊娠合并子宮肌瘤、宮角妊娠)、孕產次過多、孕周大、術者技術水平及責任心、術前B超檢查不仔細未及時發現畸形子宮等[15]。因此，人流不全的發生除與操作者技術、經驗有關外，亦與近年來同一患者多次人流、瘢痕子宮增多、畸形子宮等增加手術難度有關。鑒于人流不全的危害較多，除了發生后積極治療外，更應該做好預防工作，避免其發生。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.14.017

R169.42

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1008-8849(2015)14-1528-03

2014-06-05