壓力調節容量控制通氣和容量控制通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的比較

胡金繪，武 榮，查 麗

(揚州大學醫學院附屬淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223002)

壓力調節容量控制通氣和容量控制通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的比較

胡金繪，武 榮，查 麗

(揚州大學醫學院附屬淮安市婦幼保健院，江蘇 淮安 223002)

目的 探討壓力調節容量控制通氣(PRVC)在治療新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)時的相關參數變化，以了解PRVC的優點。方法 在20例NRDS通氣過程中，采用自身對照的方法，根據呼吸機模式選擇不同分為PRVC組(PRVC模式通氣6h時)和容量控制通氣(VC)組(VC模式通氣1h時)：首先應用PRVC模式治療6h后，改用VC模式通氣1h，然后改回PRVC模式，其他的呼吸機參數設置相同。觀察2組的氣道峰壓和血氣分析結果等變化。結果 20例患兒均痊愈出院，通氣時間(5.6±3.8)d；吸氧時間(8.1±8.1)d；住院時間(18.7±17.1)d。PRVC組PIP低于VC組，差異有統計學意義(P<0.05);2組間Pm、p(O2)、p(CO2)、pH、MAP比較差異均無統計學意義。心率整體呈下降趨勢，并且在48h點接近正常范圍(120～140次/min)，各個時間點整體比較差異有統計學意義(P均<0.05)；呼吸次數整體呈下降趨勢，并且在48h點接近正常范圍(35～60次/min)，各個時間點整體比較差異有統計學意義(P均<0.05)。平均動脈血壓各個時間點整體比較差異無統計學意義(P>0.05)。OI數值整體呈下降趨勢，各個時間點數值整體比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 在NRDS的治療中，與VC模式比較，PRVC模式可明顯降低PIP，可降低肺氣壓傷的發生，是一種肺保護性通氣模式。

壓力調節容量控制；容量控制；氣壓傷；新生兒呼吸窘迫綜合征

目前，機械通氣相關性肺損傷在需要機械通氣的新生兒中，仍然有較高的發病率，是增加新生兒死亡率的重要原因。目前大部分新生兒呼吸衰竭的呼吸機支持都采用定壓模式(pressurecontrolventilation,PC)，大家都認為定容通氣容易造成通氣過度和氣壓傷。但隨著科學技術的發展，新型呼吸機的不斷涌現，壓力調節容量控制通氣(pressureregulatedvolumecontrolventilation,PRVC)作為一種新的復合通氣模式，其能保證小潮氣量的精確通氣，使定容通氣成為可能。有研究提示，在新生兒呼吸衰竭的治療中，PRVC與PC比較具有較低的氣道峰壓、平均氣道壓和穩定的動脈血二氧化碳分壓[1-3]。筆者用PRVC治療20例新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatalrespiratorydistresssyndrome，NRDS)患兒，治療過程中與容量控制模式(volumecontrolventilation,VC)進行了比較，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 經醫院倫理委員會審核通過，選擇2013年6—12月在我院NICU符合NRDS診斷[4]且需機械通氣的新生兒20例，家屬簽署知情同意書。其中男9例，女11例；胎齡(36.2±3.5)周；出生體質量(2.55±0.76)kg；早產兒11例，足月兒9例；主要并發癥為重癥肺炎2例，重度窒息4例，氣漏3例。胸部X射線RDS分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級12例。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療措施 基礎疾病治療、保暖、保持安靜、維持內環境穩定、用抗生素預防和/或治療感染；用多巴胺和/或多巴酚丁胺維持正常血壓，抗衡肺動脈壓過高，改善低氧所致腎臟血液循環不良的狀況。所有病例均經家長簽字確認拒絕應用肺表面活性物質。

1.2.2 機械通氣參數調節和設置的原則 遵循呼吸生理學的基本原則，通過臨床判斷(疾病的嚴重程度、病程的不同時期、胸壁變形、潮氣量、動態順應性、每分鐘通氣量、血氣值以及呼吸規律等)適當調整具體參數。以維持患兒的脈搏氧飽和度(85%～93%)、呼氣末二氧化碳分壓(30～55mmHg，1mmHg=0.133kPa)和正常的血氣值為調節呼吸機參數的基礎。

1.2.3 呼吸機模式選擇及參數設置 使用MAQUEServo-i呼吸機。分組采用自身對照的方法，根據呼吸機模式選擇不同分為PRVC組(PRVC模式通氣6h時)和VC組(VC模式通氣1h時)：首先應用PRVC模式通氣6h后，改用VC模式通氣1h，然后改回PRVC模式，其他的呼吸機參數設置相同：潮氣量為5～8mL/kg，呼氣末壓力(Positiveend-expiratorypressure,PEEP)為5～8cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，吸氣時間為0.35～0.45s，呼吸機吸氣觸發壓力敏感值為-1～-2cmH2O，呼吸頻率(respiratoryrate,RR)為30～60次/min，吸入氧體積分數為(fractionofinspiredoxygen，FiO2)為0.21～1.0。

1.3 觀察指標 比較PRVC組和VC組氣道峰壓(Peakairwaypressure，PIP)、平均氣道壓(pressureofmeanairway,Pm)和動脈血氣分析值；觀察通氣后1，24，48h的呼吸頻率(respiratoryrate,RR)、心率(heartrate，HR)、平均動脈壓血壓(meanarterialbloodpressure,MABP)、氧合指數(oxygenationindex,OI)的變化，OI= (MAIP×FiO2×100)÷p(O2)。

1.4 統計學方法 用SPSS13.0統計軟件對兩種通氣模式下的相關數值進行比較，采用t檢驗；對不同時間點相關數值的比較，采用重復測量數據的方差分析進行分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1治療結果 所有20例患兒均痊愈出院，通氣時間(5.6±3.8)d，吸氧時間(8.1±8.1)d，住院時間(18.7±17.1)d。

2.2PRVC和VC通氣過程中相關生理參數的變化PRVC組PIP低于VC組(t=7.913，P=0.012);2組間MAIP、p(O2)、p(CO2)、pH、MAP比較差異均無統計學意義。見表1。

2.3 患者24，48h呼吸、心率、血壓和氧合指數變化 心率整體呈下降趨勢，并且在48h點接近正常范圍(120～140次/min)，各個時間點整體比較差異有統計學意義(P均<0.05)；呼吸次數整體呈下降趨勢，并且在48h點接近正常范圍(35～60次/min)，各個時間點整體比較差異有統計學意義(P均<0.05)。平均動脈血壓各個時間點整體比較差異無統計學意義。OI數值整體呈下降趨勢，各個時間點數值整體比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組相關生理參數比較

表2 20例患者呼吸、心率、血壓和氧合指數變化

注：①與48h比較，P<0.05。

3 討 論

NRDS是由肺表面活性物質缺乏而導致，以生后不久出現呼吸窘迫并呈進行性加重的臨床綜合征[4]。目前，臨床機械通氣治療NRDS所采用的呼吸機通氣模式有多種，模式選擇的基本原則是根據患兒病情采用不良反應最少的通氣模式，符合肺保護性通氣策略。一般選擇的順序為自主通氣模式→部分輔助通氣模式→輔助控制通氣模式[5]。PRVC是由呼吸機的微電腦根據上一次通氣阻力及肺順應性的變化，不斷調節吸氣峰壓，算出下一次通氣所需的氣體量，經過大約5次通氣，達到預設的潮氣量。在確保潮氣量的前提下，呼吸機通過自動連續測定胸廓肺順應性和容積壓力關系，反饋下一次通氣時的PIP水平，使氣道壓力盡可能降低。PRVC優點是：自主呼吸與機械通氣的協調性能好，可避免應用鎮靜劑或肌肉松弛劑，潮氣量穩定，可保證呼吸驅動力不穩定的患者安全通氣，避免壓力控制(PC)模式時頻繁調整吸氣壓力來獲得理想的潮氣量，降低PIP減輕肺氣壓傷的可能[6-7]。

PRVC是結合了VC和PC通氣模式優點，它能在確保預設潮氣量的前提下，呼吸機通過自動連續測定胸廓/肺順應性和容積/壓力關系反饋地調節下一次通氣時吸氣壓力水平，使氣道壓盡可能降低[7-8]。呼吸機潮氣量可以精確到2mL，并且有持續基礎氣流，微電腦控制，具有智能化功能。與PC模式一樣，PRVC吸氣相采用減速波形，在吸氣早期輸送大部分預設潮氣量，氣道壓力成方波。VC通氣模式的吸氣流速波形大多數為恒速波形，PIP隨時間線性增加，維持相同潮氣量所需壓力增高。因此，在潮氣量、吸氣時間、呼吸頻率設置相同情況下應用減速氣流較恒速氣流引起的PIP更低，從而減少氣壓傷的發生[9]。

由于考慮到VC模式的缺點，本研究中采用了自身對照的研究方法，采用VC模式通氣的時間只有1h，同時使用期間醫師全程監護，及時處理過高的氣道峰壓發生，避免引起肺損傷。

本研究發現，PRVC模式下PIP低于VC模式(P<0.05)，2種模式間Pm、p(O2)、p(CO2)、pH和MAP比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，提示在NRDS的治療中，與VC模式比較，PRVC模式可明顯降低PIP，可降低肺氣壓傷的發生。筆者曾在15例NRDS患兒中使用PRVC模式治療，結果發現呼吸、心率和氧合指數呈逐漸下降趨勢，并且在48h內接近正常范圍，15例患兒均痊愈出院, 其中1例轉為高頻通氣后治愈，發生氣胸1例，未見其他并發癥出現[10]。但是，由于本研究病例少，且病情大多屬于輕中度，故還需要多中心的進一步研究。

綜上所述，PRVC模式減少了PC和VC的缺點，同時結合了這2種通氣模式的優點，可在保證容量的前提下，將所需要的壓力控制或調節在最低水平，故它是一種較理想的肺保護性通氣模式。

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武榮，E-mail：wr618@126.com

江蘇省婦幼保健科研項目(F201233)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.14.011

R772.12

B

1008-8849(2015)14-1513-03

2014-03-15