糖化血紅蛋白、血脂和尿微量白蛋白在篩查妊娠期糖代謝異常患者中的應(yīng)用

張淑芳，馮俐平，胡夢(mèng)川，趙珊珊

(廣東省深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院，廣東 深圳 518055)

糖化血紅蛋白、血脂和尿微量白蛋白在篩查妊娠期糖代謝異?；颊咧械膽?yīng)用

張淑芳，馮俐平，胡夢(mèng)川，趙珊珊

(廣東省深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院，廣東 深圳 518055)

目的 探討糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂和尿微量白蛋白(aLAB)在篩查妊娠期糖代謝異?；颊咧械膽?yīng)用價(jià)值。方法 選取例行常規(guī)產(chǎn)科檢查并分娩的孕產(chǎn)婦374例，將其分為3組，GCT(+)組200例、糖耐量異常組(GIGT)62例、妊娠糖尿病組(GDM)112例，并檢測(cè)空腹血糖(FBG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、HbA1c、三酰甘油(TG)、空腹胰島素、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白A1(ApoA1)和載脂蛋白B(ApoB)及aLAB，并分析比較各指標(biāo)在3組間的差異。結(jié)果 3組間FBG、HOMA-IR、HbA1c、aLAB和IAI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，3組FBG、HOMA-IR、HbA1c和aLAB均逐漸升高(P均<0.05)，其中GDM組最高，而3組間IAI逐漸降低，GDM組最低，而3組間FINS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；3組間aLAB比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；3組TG、ApoA1、HDL-C和ApoB比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而3組TC和LDL-C比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。TG與FBG、HOMA-IA、HbA1c呈正相關(guān)關(guān)系，與IAI呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，而HDL-C與FBG、HbA1c呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。結(jié)論 妊娠期間糖代謝異常的患者具有異常的脂代謝，血脂異?？赡芎鸵葝u素的抵抗存在關(guān)系，糖代謝異常者還伴隨著aLAB的增加，在妊娠期篩查中HbA1c、血脂、aLAB可以作為一種較為實(shí)用的篩查糖代謝異常的指標(biāo)使用。

糖化血紅蛋白；血脂；尿微量白蛋白；妊娠期糖代謝異常

妊娠期糖代謝異常包括妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)和糖耐量受損(gestationalimipairedglucosetolerance,GIGT)是妊娠期常見(jiàn)病之一[1]，且可能有嚴(yán)重的并發(fā)癥，若不及時(shí)有效地治療可能危及孕婦及胎兒的生命健康[2]。因此早期篩查、及時(shí)治療是預(yù)防并發(fā)癥的重要措施之一。為避免這些并發(fā)癥發(fā)生，大多數(shù)學(xué)者在糖代謝方面進(jìn)行了大量研究，主要是通過(guò)控制血糖來(lái)減少并發(fā)癥，但是從總體上來(lái)看，孕婦在懷孕期間需要滿足胎兒的營(yíng)養(yǎng)需求，此時(shí)胎兒需要量不斷增加，機(jī)體內(nèi)的糖代謝、脂代謝以及蛋白代謝均會(huì)出現(xiàn)改變[3]。因此本研究探討糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂和尿微量白蛋白(aLAB)，在篩查妊娠期糖糖代謝異?；颊咧械膽?yīng)用價(jià)值，為妊娠期出現(xiàn)糖代謝異常患者提供治療依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2012年1月—2014年3月在我院婦產(chǎn)科進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)查并且選擇在我院分娩的孕產(chǎn)婦，其孕周24～32周，年齡24～38歲。所有孕婦均行常規(guī)產(chǎn)科檢查，糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2011年最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，主要分兩步：第一步，測(cè)量所有入選者的空腹血糖(FBG)，若FBG超過(guò)5.1mmol/L，則診斷為GDM，若FBG4.4～5.1mmol/L則繼續(xù)進(jìn)行第二步：測(cè)定患者的75g口服葡萄糖診斷試驗(yàn)(OGTT)；若結(jié)果顯示異常則可以診斷為GDM或者是第一步50g葡萄糖篩查試驗(yàn)(GCT)，而且結(jié)果出現(xiàn)異常者進(jìn)行第二步，如果50gGCT血糖超過(guò)11.1mmol/L，測(cè)患者的FBG，若結(jié)果出現(xiàn)異常則診斷為GDM，F(xiàn)BG正常者盡早進(jìn)行75gOGTT，75gOGTT的正常值：空腹及服用葡萄糖1h后、2h后血糖值分別小于5.1mmol/L、10.0mmol/L以及8.5mmol/L，其中任意一點(diǎn)的血糖值異常則應(yīng)該診斷為妊娠期糖尿病。排除妊娠合并甲狀腺能低下或亢進(jìn)者、妊娠合并肝硬化者、妊娠合并腎病綜合征者、糖尿病合并妊娠者。根據(jù)上述診斷結(jié)果將研究對(duì)象分為3組：GCT(+)組孕婦200例，年齡(28.32±2.5)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.5±2.82)kg/m2；GIGT組孕婦62例，年齡(29.34±2.3)歲，BMI(23.01±2.61)kg/m2；GDM組孕婦112例，年齡(29.78±3.1)歲，BMI(22.89±2.98)kg/m2。3組年齡、BMI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo) 糖代謝指標(biāo)：FBG、HbA1c、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=(FBG×FINS)/22.5；胰島素敏感指數(shù)(IAI)=1/(FBG×FINS)；脂代謝指標(biāo)：總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、載脂蛋白A1(ApoA1)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和載脂蛋白B(ApoB)；蛋白代謝指標(biāo)：aLAB。

1.3 方法FBG測(cè)定：采用葡萄糖氧化酶法在自動(dòng)生化分析儀器進(jìn)行測(cè)定。HbA1c測(cè)定：在NoycocardReaderll型金標(biāo)儀上采用微粒子色譜分析法進(jìn)行測(cè)定。血脂測(cè)定：應(yīng)用Beckman-LX20型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料2組間及3組間整體比較采用方差分析或t檢驗(yàn)，對(duì)于不符合正態(tài)分布資料轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布資料，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組FBG、FINS、HOMA-IR、IAI、HbA1c及aLAB比較除FBG外，其余各變量均進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，然后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，3組間FBG、HOMA-IR、HbA1c、aLAB和IAI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，F(xiàn)BG、HOMA-IR、HbA1c和aLAB均逐漸升高(P均<0.05)，其中GDM組最高，GCT(+)組最低，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；3組間IAI逐漸降低，GDM組最低，而3組間FINS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 3組血脂指標(biāo)比較 3組間TG、HDL-C、ApoA1和ApoB比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，GDM組的TG明顯高于GCT(+)組和GIGT組；而GDM組的HDL-C、ApoA1和ApoB均低于GCT(+)組和GIGT組(P均<0.05)；而3組間TC和LDL-C比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 3組FBG、FINS、HOMA-IR 、IAI、HbA1c及aLAB比較

注：①與GDM組比較，P<0.05；②與GIGT組比較，P<0.05。

2.3TG和HDL-C水平與血糖水平及胰島素抵抗指數(shù)的相關(guān)分析 因?yàn)橹x和和糖代謝密切相關(guān)，BMI的增加對(duì)脂代謝有一定的影響，本研究采用偏相關(guān)分析對(duì)BMI作出調(diào)整，TG與FBG、HOMA-IA、HbA1c呈正相關(guān)關(guān)系，與IAI呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，而HDL-C與FBG、HbA1c呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。見(jiàn)表3。

表2 3組血脂指標(biāo)比較

注：①與GDM組比較，P<0.05。

3 討 論

有研究表明GDM可導(dǎo)致產(chǎn)婦和胎兒意外的發(fā)生率升高，而近期的影響則表現(xiàn)為巨大兒、妊娠病發(fā)子癇以及增加剖宮產(chǎn)的概率，而且還可能引起新生兒低血糖、產(chǎn)傷以及呼吸窘迫綜合征等，而遠(yuǎn)期的影響主要表現(xiàn)為孕婦于產(chǎn)后5～16年出現(xiàn)糖尿病，影響患者的生活質(zhì)量，而其子代患高血壓、糖尿病以及肥胖的概率也顯著增大[5]。除此之外，有研究表明妊娠期糖尿病的不良妊娠和血糖有密切的關(guān)系，經(jīng)過(guò)有效的治療，可以有效控制血糖，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。因此，選擇有效的篩選妊娠期糖代謝異常方法，并及時(shí)有效地治療妊娠期糖代謝異常是當(dāng)今臨床亟待解決的問(wèn)題之一。目前臨床上多采用50g葡萄糖對(duì)妊娠期糖代謝異常進(jìn)行篩選，但有研究表明這種篩選方法有1/3～1/2妊娠糖尿病漏診，雖然說(shuō)OGTT是診斷GIGT和GDM的金標(biāo)準(zhǔn)，但是孕婦為特殊群體，有些孕婦服糖后出現(xiàn)嘔吐從而使結(jié)果的準(zhǔn)確性降低，特別是餐后2h血糖檢測(cè)增加了檢測(cè)時(shí)間，使部分患者不愿接受該檢測(cè)，這些缺陷都造成了臨床實(shí)踐妊娠糖代謝異常的診斷率降低，甚至漏診，可能貽誤最佳治療時(shí)機(jī)[7]。目前國(guó)內(nèi)的研究多集中在糖代謝方面，主要是通過(guò)控制血糖來(lái)減少并發(fā)癥，但是從總體上來(lái)看，孕期孕婦體內(nèi)糖代謝、脂代謝、蛋白代謝都發(fā)生改變，因此從糖代謝、脂代謝、蛋白代謝方面探討其與妊娠期糖代謝異常的關(guān)系可能更加充分[8]。

表3 TG和HDL-C水平與血糖水平及HOMA-IR的相關(guān)分析

HbA1c是葡萄糖和血紅蛋白在血液中通過(guò)緩慢、持續(xù)而且是不可逆的非酶促的糖化產(chǎn)物，和紅細(xì)胞的壽命、血糖濃度有關(guān)，正常紅細(xì)胞的壽命大約120d，所以HbA1c的水平能反映2～3個(gè)月前的血糖水平。且該指標(biāo)受短期血糖波動(dòng)影響較小，更能反映慢性高血糖狀態(tài)，其穩(wěn)定性及重復(fù)性好，變異率低，檢查前不需空腹，可在任意時(shí)間取血樣，是監(jiān)測(cè)血糖控制情況的良好指標(biāo)。本研究也與國(guó)內(nèi)外研究[9-10]結(jié)果一致，GDM組、GCT(+)組和GIGT組3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。與HbA1c相比，F(xiàn)BG缺乏穩(wěn)定性，又有一定的實(shí)驗(yàn)室變異，有研究發(fā)現(xiàn)，同一個(gè)體的FBG隨不同檢測(cè)時(shí)間的變異為12%～15%，而HbA1c的變異僅為1.9%[11]。HbA1c有一定的敏感性和特異性，對(duì)高危人群的篩選具有一定的臨床價(jià)值，但是由于反映的是長(zhǎng)期血糖水平，不能反映短期血糖變化情況，因此其作為篩查、診斷GDM的標(biāo)準(zhǔn)合理切點(diǎn)尚在探討當(dāng)中。

當(dāng)機(jī)體處于高糖環(huán)境時(shí)，非酶催化的化學(xué)性糖化反應(yīng)失衡，糖化反應(yīng)速度加快，臨床上主要表現(xiàn)為HbA1c水平增高，導(dǎo)致腎血管收縮，引起腎血流量減少、腎小球硬化，其通透性增高，導(dǎo)致白蛋白析出，同時(shí)腎小球基底膜結(jié)構(gòu)蛋白出現(xiàn)非酶糖化，也導(dǎo)致aLAB增加，且與HbA1c水平有相關(guān)性。本研究中aLAB水平隨HbA1c水平增加而增加，且aLAB在各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

正常的妊娠也會(huì)出現(xiàn)激素水平改變，出現(xiàn)胰島素抵抗，引起肝臟以及脂肪組織對(duì)脂肪酸、三酰甘油、膽固醇以及磷脂代謝異常。有研究表明胰島素抵抗與血脂和脂蛋白異常有關(guān)，包括高密度脂蛋白降低、低密度脂蛋白和TG的升高[12]，本研究也有類似結(jié)論，GDM組TG明顯高于GCT(+)組和GIGT組(P<0.05)，且GDM組的HDL-C、ApoA1和ApoB均低于GCT(+)組和GIGT組，經(jīng)比較HDL-C、ApoA1和ApoB在3組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

胰島素抵抗是指脂肪細(xì)胞、肌肉細(xì)胞和肝細(xì)胞對(duì)正常濃度的胰島素產(chǎn)生反應(yīng)不足的現(xiàn)象，即這些細(xì)胞需要更高濃度的胰島素才能對(duì)胰島素產(chǎn)生反應(yīng)[12]。胰島素不僅與糖代謝有關(guān)，與其他營(yíng)養(yǎng)素代謝也有很大關(guān)系，當(dāng)出現(xiàn)胰島素抵抗時(shí)可導(dǎo)致肌肉對(duì)糖利用障礙，而且激素敏感脂酶的活性增加，導(dǎo)致脂肪組織釋放脂肪酸增加，而糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)游離脂肪酸轉(zhuǎn)化障礙，不能轉(zhuǎn)化為酮體，而成為原料使TG、膽固醇以及低密度脂蛋白的合成增加。本研究也發(fā)現(xiàn)TG與FBG、HOMA-IA、HbA1c呈正相關(guān)關(guān)系，與IAI呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，而HDL-C與FBG、HbA1c呈負(fù)相關(guān)。說(shuō)明妊娠期血脂異常與胰島功能和胰島素抵抗存在著密切關(guān)系。

綜上所述，妊娠期糖代謝異常的孕婦存在脂代謝異常、aLAB增多，且脂代謝和胰島素抵抗之間有關(guān)聯(lián)。因此對(duì)妊娠糖代謝異常孕婦不僅要從飲食、運(yùn)動(dòng)和胰島素抵抗治療改善血糖，還要從糖代謝、脂代謝和蛋白代謝方面進(jìn)行預(yù)防和治療，最大限度減少妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.14.016

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2014-07-10