頭位難產90例分析

王 桂

(海南省屯昌縣人民醫院，海南 屯昌 571600)

頭位難產90例分析

王 桂

(海南省屯昌縣人民醫院，海南 屯昌 571600)

目的 總結頭位難產的臨床發病特點及其發病原因，探討頭位難產的臨床正確處理方法。方法 回顧性分析頭位難產孕婦90例臨床資料，總結出頭位難產在臨床上的發生原因、臨床主要特點、分娩方式的選擇及對母嬰產后的影響。結果 90例患者中存在明顯頭盤不對稱7例，12例孕婦產前檢查結果表明骨盆存在異常(偏平骨盆6例，均小骨盆5例，骨盆畸形1例)，針對每個產婦具體情況采取相應的處理方法，其中轉化為經陰道順產分娩73例，17例患者采用剖宮產分娩。結論 通過對頭位難產的孕婦進行早期診斷、早期估計、嚴密觀察，及時采取具有針對性的處理措施，可顯著降低圍產期孕婦頭位難產的發病率，對于避免或減少母嬰的損傷具有重要意義。

頭位難產;臨床診斷;分娩;處理措施

近些年來，隨著圍產醫學在臨床上的飛速發展，優生優育的意識在社會群體中也得到不斷的加強，產前孕期檢查的力度也在不斷增加，臨床上胎位性難產如橫位、臀位等異常胎位的發生率正在逐年降低。有調查研究表明，臨床分泌孕婦頭位難產發生率為12.56%，其發病率占總難產數81.63%，而所有足月妊娠的異常分娩中，頭位難產所占比例超過9成以上[1]。在臨床上發生頭位難產分娩的孕婦很難通過某種明顯的界限與正常順產進行區分，除了孕檢時孕婦明顯存在骨盆狹窄等癥狀時需要進行剖宮產的孕婦外，臨床上絕大多數難產的發生都需要在經過一定時間的產程后才能表現出特定的癥狀，這往往會導致產科醫生警惕性不夠[2]。臨床上發生頭位難產時胎兒在通過骨盆時其頭部往往受阻，這對產婦和嬰兒的影響都很大，與正常分娩時相比圍產期的嬰兒死亡率要高出數倍，因此孕婦生產時對頭位難產及時確診并采取正確有效的處理方法是在當前避免和降低圍產期母嬰發病率的關鍵因素[3]。本研究回顧性分析本院2012年3月—2014年3月收治的90例頭位難產孕婦臨床資料，初步分析臨床上誘發頭位難產的主要因素及其主要的處理方式，并總結出頭位難產在臨床上的發生原因、臨床主要特點、分娩方式的選擇及對母嬰產后的影響。現將結果報道如下

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集上述時期我院收治的90例頭位難產孕婦臨床資料，年齡19～31(25.7±3.8)歲。其中初產婦67例，經產婦23例；高直位1例，顏面位2例，前不均傾位5例，枕后位36例，枕橫位46例；剖宮產17例，經陰分娩73例。不存在由于妊娠并發癥或者單純以骨盆狹窄為指征而不經過試產就采用剖宮術進行生產的分娩患者。

1.2 處理方法 從疾病誘發因素、采取的處理方法以及產后對新生兒的評分3個方面進行回顧性分析。采用頭位分娩評分法對孕婦及胎兒的骨盆情況、方位、胎兒體形大小及孕婦的宮縮等情況進行評分。得分低于8分者，均采用剖宮產進行分娩；9～12分者，根據孕婦具體的情況采取人工破膜，靜推安定(濮陽市匯元藥業有限公司，國藥準字H41025024)、間苯三酚(杭州澳醫保靈藥業有限公司，國藥準字H20051969)，靜滴小劑量催產素(馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準字H34020474)，對于存在枕后位或者枕橫位的孕婦通過側臥以及必要的時候采用手糾正孕婦的宮頸封閉、胎位糾正等處理，一般試產2～4h，最后根據頭位評分、產程曲線以及胎心具體情況選擇適當的分娩方式。產程圖型的分類方法如下：孕婦自然陰道分娩型，即Ⅰ型，主要包括正常初產婦正常產程圖；可能的分娩型，即Ⅱ型，臨床上主要包括潛伏期發生延長的圖型；可能助產分娩型，即Ⅲ型，臨床上主要包括發生減緩階段延長或活躍期有兩個階段延長的圖型；可能剖宮產分娩型，即Ⅳ型，臨床上主要包括發生潛伏期合并其他階段延長的圖型；剖宮產分娩型，即Ⅴ型，主要包括發生最大傾勢階段或活躍期的加速階段、胎頭下降梗阻、宮口開大梗阻圖型。

2 結 果

2.1 頭位難產因素分析 宮縮無力13例(14%)，軟產道異常15例(17%)，頭盆不稱3例(3%)，胎頭位置異常7例(8%)，面位2例(2%)，胎頭高直位1例(1%)，額位、頦位1例(1%)。

2.2 孕婦預后及新生兒評分情況 本研究對于存在宮縮乏力引起的頭位難產的13例孕婦采取靜滴催產素進行處理后繼續進行分娩，其中6例的產程較為順利，均經過陰道進行自然分泌；5例通過人工助產經陰道分娩；2例孕婦在助產不順情況下改用剖宮產。頭位難產預后與新生兒評分見表1。本組90例患者中產程圖屬于Ⅰ型產程68例，均經陰道自然分娩；剩余22例孕婦的產程圖及其主要誘發因素、分娩方式的選擇情況見表2。

3 討 論

對于孕婦宮縮強弱的評估在臨產剛開始時是無法進行的，主治醫生需要詳細詢問產婦的病史并仔細進行產前身體檢查，注意孕婦是否為糖尿病患者或是否具有糖尿病史。通過產前測量各種徑線掌握其骨盆形狀信息，從而排除產婦存在軟產道異常以及骨產道形態異常等情況；通過及時檢查產婦宮內情況掌握、發現并有效排除引起胎兒頭部發生內旋轉的因素。引起胎頭位置發生異常的胎兒自身因素包括臍帶纏繞、胎頭過大、羊水過少、臍帶過短、胎兒畸形、胎盤種植部位等。采取腹部常規檢查對孕婦進行產前體檢時主治醫生需要特別注意孕婦的腹型變化情況，例如是否存在跨恥征及懸垂腹陽性等情況，觀察胎兒心音的宮內位置以及胎兒肢體伸展情況。發現胎兒存在枕后位情況時，往往胎兒的腹部比較容易碰到小肢體，當出現胎兒的肢體與其胎背分別位于胎兒的兩側時就需要檢測和確認是否存在枕橫位難產的情況。臨床上進行常規檢查時主治醫生還需要觀察是否存在胎頭不銜接、高浮或延期銜接等情況。

表1 頭位難產孕婦的預后及產生新生兒評分情況 例

表2 22例不同產程圖型孕婦頭位難產的誘發因素及分娩方式 例(%)

臨床研究表明，通過陰道檢查的方法對胎兒的方位進行診斷其結果的準確率為80%～90%[4]。臨床上對胎兒頭部位置的判斷其標準主要是參考其參骨標志、胎兒先露部的形態、照觸、囟門及顱縫的位置。在生產過程中當孕婦的子宮頸口張開3～4cm時主治醫生可采用其示、中兩手指插入孕婦的子宮口達子宮腔的下部觸清胎兒頭部的形態、大小囟門的位置以及矢狀縫的位置走向，判定胎方位并確定胎頭先露部位。此外進行陰道檢查還可判斷是否存在宮頸水腫、子宮頸口的位置異常情況以及是否存在胎膜早破情況。有報道由胎膜早破引起的難產率高達46.19%。由產婦的精神緊張所引起的潛伏期停滯較為常見，但極少數情況下也可能是由于嬰兒存在輕度的頭位位置異常所導致，而這些情況下出現的產程阻滯常常容易被主治醫生們所忽視，一般直到胎兒出現窘迫或致產婦衰竭等情況時才能做出明確的診斷，從而對孕婦和嬰兒都不利，臨床上應給予重視。

臨床上常通過對孕婦的產程圖進行監控了解孕婦的產程進展情況，察覺孕婦頭位難產的發生趨勢，是臨床上較為準確和可靠的手段。不論是先露下降阻滯或者宮頸擴張延緩的孕婦均存在先露下降延緩的難產傾向，如果出現這些異常情況時需要抓緊時間采取必要的措施進行適當處理。臨床上較少發生潛伏期延長，如果潛伏期超過7～8h時需要將其視為具有延長傾向，要注意骨盆入口是否存在頭盆不稱以及原發性的宮縮乏力等情況。然而，臨床上在孕婦產程中活躍期時表現出產程異常的概率較高。表現出活躍期停滯等情況時表明胎兒分娩過程中在入口處存在較為嚴重的阻力、嚴重的胎兒頭部位置異常以及明顯頭盆的不稱，例如前不均傾位、高直后位、頦后位及額位時需采用剖宮產的方法來結束分娩；出現活躍期延長時說明孕婦的宮頸功能不全，一般情況下胎頭尚能銜接，可能由于不嚴重的胎頭位置異常及輕度頭盆不稱所致，通過加強孕婦產力后還有希望能通過陰道進行分娩[5]。出現繼發性宮縮乏力時可能會導致第二產程延長，胎頭位置異常(持續后位及持續橫位)和頭盆不稱(出口面及中骨盆)可單獨存在或可與活躍期延長同時存在。臨床上頭位難產孕婦的產程圖往往會出現不同程度的異常產程圖型，主要包括活躍期延長、第二產程延長、潛伏期延長及阻滯胎頭下降延緩。結合長期的臨床實踐，筆者傾向于將第二產程達1.5h作為第二產程延長的判定標準，也作為胎兒頭部位置出現異常的信號，此時應引起醫生的注意，并進一步進行陰道檢查從而進行明確診斷。

頭位難產與有流產史、孕婦活動較少、緊張情緒等因素有關。此外，體形偏肥胖且缺乏運動的孕婦會陰盆底的組織一般較厚，導致孕婦的產力較差，從而具有引起孕婦第二產程時間延長的趨勢，這種情況下通常采用注射催產素的方法，情況較為嚴重的孕婦甚至需要采取陰道助產等形式才能順利進行分娩[6]。傳統診斷觀念一般認為表現出先露為頭等特征的孕婦能夠安全進行待產。但實際上出現先露為頭分娩特征的孕婦同樣也具有很多未知的危險因素，主要包括產力異常、胎位異常、骨盆異常等。對于骨盆異常的情況可以在產前可進行測量或檢查進行診斷，但胎兒、產力這兩大因素往往不能在產前進行確定或做出判斷。并且頭位難產的形成是由多種因素錯綜復雜作用導致的，很少由單一因素引起，臨床上多為幾種因素同時存在，相互影響。臨床上對于存在胎兒頭部位置異常經正常的試產后仍然不能轉變為正常胎位的產婦幾乎都轉為頭位難產，其能完成自然分娩的情況極為少見[7]。而胎兒頭部位置異常多伴有頭盆不對稱，這種情況下部分可徒手對胎兒頭部進行轉動然后再經孕婦的陰道進行順產分娩。臨床上分娩時妊娠產婦的產道情況是影響產婦分娩的諸多因素中的不可變因素，而胎兒方面因素、產力大小、精神心理狀態等因素屬于可變和可干預的因素，并且這些因素常相互作用、相互影響。產婦在產前往往由于存在過度的精神緊張情況，從而導致孕婦的大腦皮質生理功能發生紊亂，出現膀胱過度充盈，睡眠質量下降，并且過多的消耗體力，臨產后進食不足，水電解質紊亂，均易引起宮縮乏力，同時也導致產婦的神經內分泌情況發生較大變化：釋放兒茶酚胺，交感神經興奮，導致胎兒缺氧缺血，血壓升高，出現胎兒宮內窘迫等[8]。本研究結果表明，對頭位難產孕婦進行早期診斷、早期估計、嚴密觀察，及時采取有針對性的處理措施，可顯著降低圍生期孕婦頭位難產的發病率，對于避免或減少母嬰的損傷具有重要意義。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.14.024

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1008-8849(2015)14-1545-03

2014-06-05