aCL和PAPP-A聯合檢測預測維持性血液透析患者發生心腦血管事件及死亡的價值

牛洪琳，李 英，李海濱，張 濤，康英麗

(河北醫科大學第三醫院,河北 石家莊 050051)

aCL和PAPP-A聯合檢測預測維持性血液透析患者發生心腦血管事件及死亡的價值

牛洪琳，李 英，李海濱，張 濤，康英麗

(河北醫科大學第三醫院,河北 石家莊 050051)

目的 探討抗心磷脂抗體(aCL)和妊娠相關性血漿蛋白-A(PAPP-A)聯合檢測預測維持性血液透析(MHD)患者心腦血管事件及死亡的價值。方法 檢測126例行MHD患者的aCL和PAPP-A，記錄隨訪期間患者心腦血管事件發生及死亡情況，分析aCL和PAPP-A檢測結果與心腦血管事件及死亡的關系。結果 126例MHD患者中，血清aCL陽性43例(34.12 %)，血清PAPP-A陽性28例(22.22 %)，兩者均陽性16例(12.69 %)，兩者均陰性7例，aCL陽性PAPP-A陰性27例，aCL陰性PAPP-A陽性12例。隨訪(21.08±15.67)個月，隨訪期間發生心腦血管事件52例(41.26 %)，死亡23例(18.25 %)。血清aCL陽性者和PAPP-A陽性者心腦血管事件發生率和病死率均高于aCL陰性者和PAPP-A陰性者(P均<0.05)。兩者均陽性者心腦血管事件發生率和病死率顯著高于兩者均陰性及兩者其一陽性者(P均<0.05)。生存分析顯示兩者單獨陽性和聯合陽性都對患者的生存有顯著影響(P均<0.05)。結論 血清aCL及PAPP-A可能成為判斷MHD患者發生心腦血管事件及生存預后的重要聯合檢測指標。

維持性血液透析；抗心磷脂抗體；妊娠相關性血漿蛋白-A

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者心腦血管疾病發生率是腎功能正常人群的10～30倍，是血液透析患者的死亡原因之首，占病死率的50%[1]?？沽字贵w(anti-phospholipid antibodies,APL)是一組能直接與帶負電荷的磷脂以及蛋白質與磷脂復合物反應的免疫球蛋白，其中的抗心磷脂抗體(anti-cardiolipin antibodies,aCL)具有溝通免疫和凝血兩大系統的特殊生理作用，是目前所知能夠直接誘發血液高凝狀態并引起栓塞而導致心腦血管嚴重并發癥的重要抗體[2]。妊娠相關性血漿蛋白-A(PAPP-A)是一種α巨球蛋白[3-4]，首次發現于孕婦血液中，目前在婦產科臨床上得到廣泛應用，主要用于評價胎盤功能及篩查胎兒唐氏綜合征。但近年來許多學者發現PAPP-A還是一種胰島素樣生長因子-1(IGF-1)的特異性激活劑，在急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者血清中明顯升高，作為動脈粥樣硬化的介導因素之一，PAPP-A可能成為今后心腦血管疾病發生及預后的獨立預測指標之一[3-4]。近年來aCL和PAPP-A在心腦血管疾病方面的研究進展時有報道，但對于二者在MHD患者這一特殊病患人群中預測發生心腦血管事件的研究較少。本研究通過檢測血液中aCL和PAPP-A的水平探討了二者預測MHD患者心腦血管事件發生及死亡的價值，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇自2011年6月在河北醫科大學第三醫院血液凈化中心進行血液透析的患者126例，患者穩定透析3個月以上，研究開始前1個月內無急性感染、手術史、肝功能嚴重受損，研究開始前1個月內未發生過急性冠脈綜合征。排除妊娠、抗磷脂綜合征、結締組織病、遺傳性疾病者。

1.2 數據的收集和隨訪 2011年6月第1次抽取患者血液標本為研究開始時間，觀察結束時間為2014年6月1日。記錄患者性別、年齡、身高、體質量、原發性腎臟疾病的診斷、血液透析時間以及糖尿病、心腦血管疾病和高血壓病的病史。隨診期間記錄新發生的心血管事件，死亡者記錄其死亡原因。心腦血管事件包括心力衰竭、急性冠脈綜合征、腦血管事件。急性冠脈綜合征不穩定型心絞痛、急性心肌梗死、心源性猝死。

1.3 檢查方法

1.3.1 標本采集 抽取研究者空腹時肘靜脈血3 mL，2 h內以3 500 r/min 離心，收集血清凍存于-70 ℃冰箱備存。

1.3.2 aCL的測定 采用aCL ELISA 檢測試劑盒(深圳市安群生物工程有限公司)，按照試劑盒說明書操作，全自動酶標儀(Spectramax，美國)450 nm波長檢測，以空白對照調零，測定各孔吸光度(OD)值。陽性：樣品OD值/陰性對照孔均OD值，即ODsample/ODcontrol≥2.1;陰性：樣品OD值/陰性對照孔均OD值，即ODsample/ODcontrol<2.1。

1.3.3 PAPP-A的測定 應用購自 R&D 公司ELISA 檢測試劑盒檢測血清 PAPP-A 水平，抗體為抗人 PAPP-A 抗體，板內﹑板間變異系數均小于 10%。按照試劑盒說明書操作，全自動酶標儀(Spectramax，美國)450 nm波長檢測，以空白對照調零，測定各孔OD值。血清 PAPP-A 水平高于12.00 mIU/L判為陽性。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計數資料的比較用卡方檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 符合入選標準的126例患者中男68例，女58例；年齡(60.28±14.23)歲；已規律行MHD(35.28±12.67)個月。原發腎臟疾?。郝阅I小球腎炎40例，糖尿病腎病33例，高血壓腎損害20例，慢性間質性腎炎12例，多囊腎8例，梗阻性腎病5例，慢性腎盂腎炎4例，血管炎性腎損害1例，原因不明3例?；颊呙恐芡肝?～3次，透析時間為4 h，采用碳酸氫鹽透析液，應用血仿膜或聚砜膜，透析血流量為200～250 mL/min，透析器膜面積1.2～1.6 m2。126例患者中合并糖尿病37例(29.37%)，既往有心腦血管疾病52例(41.27%)。血清aCL陽性43例(34.13%)，血清PAPP-A陽性28例(22.22%)，血清aCL和PAPP-A均陽性16例(12.69%)，血清aCL陽性PAPP-A陰性27例(21.43%)，血清aCL陰性PAPP-A陽性12例(9.52%)，血清aCL和PAPP-A均陰性71例(56.35%)。隨訪時間(21.08±15.67)個月。隨訪期間發生心腦血管事件52例，分別為心力衰竭25例，不穩定型心絞痛12例，急性心肌梗死3例，腦血栓8例，心源性猝死4例。隨訪期間共死亡23例，死亡原因分別為心腦血管病17例(心力衰竭6例，急性心肌梗死1例，心源性猝死4例，腦血管意外6例)，嚴重感染5例，肺癌1例。

2.2 血清aCL水平與發生心腦血管事件及總死亡的關系 心腦血管事件發生率和病死率均明顯高于血清aCL陰性者(P均<0.05)。見表1。

表1 aCL陽性心與陰性者心血管事件及死亡情況比較 例(%)

2.3 血清aCL水平對生存的影響 以aCL陽性或陰性者做生存分析，結果是兩條曲線無交叉。見圖1。

圖1 血清aCL水平與生存的關系

2.4 血清PAPP-A水平與發生心腦血管事件及總死亡的關系 血清PAPP-A陽性者心腦血管事件發生率和病死率均明顯升高于血清PAPP-A陰性者(P均<0.01)。見表2。

2.5 血清PAPP-A水平對生存的影響 以PAPP-A陽性或陰性者做生存分析，結果是2條曲線無交叉。見圖2。

2.6 血清aCL和PAPP-A聯合預測與發生心腦血管事件及總死亡的關系 血清aCL和PAPP-A同時陽性者心腦血管事件發生率及總病死率明顯高于兩者同時陰性者及兩者其一陽性者、兩者均陰性者(P均<0.05)。見表3。

表2 PAPP-A陽性與陰性者心血管事件及死亡情況比較 例(%)

圖2 血清PAPP-A水平與生存的關系

表3 aCL及PAPP-A均與兩者其一陽性及均陰性者心血管事件及死亡情況比較 例(%)

注：①與aCL及PAPP-A均陽性比較，P<0.05。

2.7 血清aCL和PAPP-A聯合預測對生存的影響 血清aCL和PAPP-A同時陽性者生存率明顯低于兩者同時陰性者及兩者其一陽性者和兩者均陰性者(P均<0.01)。見圖3。

圖3 血清aCL和PAPP-A聯合預測與生存的關系

3 討 論

根據美國腎臟數據系統(United States Renal Data System，USRDS)報道，MHD患者病死率極高，每年病死率超過20%，而心腦血管疾病顯著增加了該類患者的死亡風險[1]。許多研究顯示抗磷脂抗體尤其是aCL可能與心肌梗死、缺血性腦卒中密切相關[5-7]。血清aCL與血栓形成密切相關，它是一種最常見的獲得性的能引起血栓形成的自身抗體。在腦血管血栓形成、短暫性腦缺血發作、冠脈血栓形成的患者中，aCL的檢出率分別為60%,37%,18%[2-5]。血清aCL可能通過干擾機體凝血途徑，促進血栓形成，誘發MHD患者心腦血管并發癥及死亡的發生[5]。本研究結果顯示，血清aCL陽性的患者心腦血管事件發生率和病死率均高于血清aCL陰性者。

PAPP-A不僅是一種α巨球蛋白，還是一種胰島素樣生長因子結合蛋白-4(IGFBP-4)相關的蛋白酶[8]。PAPP-A可以特異性的將IGFBP-4裂解為2個較小的片段，使之喪失結合IGF-1的能力，釋放出游離的IGF-1，并啟動IGF-1的一系列生物學效應，如促進動脈粥樣硬化斑塊的發生、發展，甚至誘發斑塊出血和斑塊破裂[9]。Bayes-Genis等[10]在一些發生急性冠脈綜合征猝死患者的尸檢中發現破裂或糜爛的不穩定斑塊細胞和細胞外基質中含有大量的PAPP-A，而穩定斑塊中PAPP-A含量極少，表明PAPP-A能促進斑塊破裂導致血栓形成，其與心腦血管并發癥的發生密切相關。有研究顯示血清PAPP-A還與細胞炎性因子誘發的微炎癥反應密切相關，可以誘發血管中斑塊的形成和脫落[11-12]。在MHD患者中多同時并存多種危險因素，如大血管及微血管病變、腎小球硬化、交感神經過度興奮、心臟結構異常所致器質性病變、電解質紊亂、液體容量負荷迅速改變導致的心功能異常、體內長期的微炎癥狀態等，都增加了該類患者的死亡風險[1]，但這些危險因素仍不能完全解釋血液透析患者猝死的超高發生率[13]。本研究結果顯示，血清PAPP-A陽性者心腦血管事件發生率和病死率均高于血清PAPP-A陰性者。提示該類患者可能同時存在不穩定斑塊的形成和脫落的危險因素，進而誘發心腦血管嚴重并發癥可能性增高，猝死發生率增高，所以血清PAPP-A的升高可能是MHD患者發生猝死的重要預測指標之一。

本研究結果還顯示血清aCL和PAPP-A同時陽性者心腦血管事件發生率及病死率均明顯高于兩者之一性者和兩者同時陰性者，生存分析也有相同結果，提示兩者聯合檢測與MHD患者心腦血管事件發生及預后密切相關，兩者可能成為判斷MHD患者發生心腦血管事件及生存預后的重要聯合檢測指標。

[1] Abbott KC,Reynolds JC,Trespalacios FC,et al.Survival by time of day of hemodialysis: analysis of United States Renal Data System Dialysis Morbidity and Mortality Waves Ⅲ/Ⅳ[J].Am J kidney dis,2003,41(4):796-806

[2] Greco TP,Conti-Kelly AM,Matsuura E,et al.Antiphospholipid antibodies in patients with coronary artery disease:new cardiac risk factors[J].Ann N Y Acad Sci,2007,1108(1):466-674

[3] Boldt HB,Overgaard MT,Laursen LS,et al.Mutational analysis of the proteolytic domain of pregnancy-associated plasma protein-A (PAPP-A): classification as a metzincin[J].Biochem J,2001,358(2):359-367

[4] Mikkelsen JH,Resch ZT,Kalra B,et al.Indirect targeting of IGF receptor signaling in vivo by substrate-selective inhibition of PAPP-A proteolytic activity[J].Oncotarget,2014,5(4):1014-1025

[5] Andreoli L,Fredi M,Nalli C,et al.Antiphospholipid antibodies mediate autoimmunity against dying cells[J].Autoimmunity,2013,46(5):302-306[6] Barshack I,Keren P,Goldberg I,et al.Relation of preexisting anti-beta 2GPI antibodies to infarct size in a rat model[J].Cardiovasc Pathol,2003,12(4):195-201

[7] Terashi H,Uchiyama S,Hashimoto S，et al.Clinical characteristics of stroke patients with antiphospholipid antibodies[J].Cerebrovasc Dis,2005,19(6):384-390

[8] Lawrence JB,Oxvig C,Overgaard MT,et al.The insulin-like growth factor (IGF)-dependent IGF binding protein-4 protease secreted by human fibroblasts is pregnancy-associated plasma protein-A[J].Proc Natl Acad Sci USA,1999,96(6):3149-3153

[9] Schulz O,Postnikov AB,Smolyanova TI,et al.Clinical differences between total PAPP-A and measurements specific for the products of free PAPP-A activity in patients with stable cardiovascular disease[J].Clin Biochem,2014,47(12):177-183

[10] Bayes-Genis A,Conover CA,Overgaard MT,et al.Pregnancy-associated plasma protein A as a marker of acute coronary syndromes[J].N Engl J Med,2001，345(14):1022-1029

[11] Conover CA.Key questions and answers about pregnancy-associated plasma protein-A[J].Trends Endocrinol Metab,2012,23(5):242-249

[12] Resch ZT,Chen BK,Bale LK,et al.Pregnancy-associated plasma protein a gene expression as a target of inflammatory cytokines[J].Endocrinology,2004,145(3):1124-1129

[13] 牛洪琳，李英，劉茂東，等.貝那普利對高糖培養下大鼠腎小球系膜細胞整合素連接激酶及α-平滑肌肌動蛋白表達的影響[J].中華腎臟病雜志，2013,29(1):33-38

Prediction value of combined determination of aCL and PAPP-A for cardiovascular events and mortality in maintenance hemodialysis patients

NIU Honglin,LI Ying,LI Haibin,ZHANG Tao,KANG Yingli

(The Third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051,Hebei,China)

Objective It is to investigate the prediction value of combined determination of anti-cardiolipin antibodies (aCL) and pregnancy associated plasma protein-A (PAPP-A) of cardiovascular events and mortality in maintenance hemodialysis (MHD) patients.Methods Serum aCL and PAPP-A in 126 enrolled MHD patients were measured in this study.The cardiovascular events and mortality were recorded during the period of observation followed-up,and the relationship between the determination results and the events and death were analyzed.Results 43 (34.12 %) of 126 patients were recorded with positive aCL level,28 cases (22.22 %) with positive PAPP-A and 16 cases(12.69 %) with positive aCL and PAPP-A,7 cases with negative aCL and PAPP-A,27 cases with positive aCL and negative PAPP-A,12 cases with negative aCL and positive PAPP-A.The following up time was (21.08±15.67)months,and during the following up stage,there were 52 cases of cardiovascular events and 23cases of mortality.The incidences of cardiovascular events and mortality were higher in patients with positive aCL than those with negative levels (P<0.05).Similar results were observed in patients with positive PAPP-A compared to those with negative level.Moreover,patients with positive aCL and positive PAPP-A had higher risk of cardiovascular events and mortality than those with negative levels (P<0.05).Kaplan-Meier survival analysis showed a significant difference between patients with normal and abnormal aCL and PAPP-A levels.Conclusion The detections of aCL and PAPP-A in the serum of MHD patients may be the powerful predictive indicators of cardiovascular events and death.

maintenance hemodialysis; anti-cardiolipin antibodies; pregnancy associated plasma protein-A

牛洪琳，女，主治醫師，博士研究生在讀，從事腎內科臨床和研究工作。

河北省衛生廳2013年青年科技課題項目(20130529)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.004

R459.5

A

1008-8849(2015)16-1721-04

2015-01-12