骨科感染創面修復研究進展

鄭臣校，吳治森，劉思景，李緒松，蘇培基

(廣東省中山市中醫院，廣東 中山 528400)

綜 述

骨科感染創面修復研究進展

鄭臣校，吳治森，劉思景，李緒松，蘇培基

(廣東省中山市中醫院，廣東 中山 528400)

骨科；感染創面；修復

隨著社會經濟的飛速發展，人們生活節奏加快，臨床中所遇見的高能量損傷如車禍傷、高空墜落傷、重物擠壓傷或機械絞榨傷等也隨之增加，諸如大面積軟組織剝脫傷、開放骨折合并肌腱、神經、血管挫傷或斷裂等情況在急診經常見到。由于大面積軟組織開放性損傷后，創面污染嚴重，或者外傷后治療的不及時等而合并嚴重感染的情況在臨床中常有發生，由此也給創傷骨科的醫護人員帶來了嚴峻的挑戰，如何有效地對骨科感染創面進行修復和治療，是每一個骨科醫生都應該掌握和熟知的一項專業技能，現就目前對骨科感染創面修復的研究進展予以綜述。

1 概 述

骨科感染創面的形成在西醫學中總的來講是由局部受到細菌污染所致，多因創傷后導致骨折端外露，局部皮膚、肌肉缺損壞死，肌腱、神經、血管損傷而進一步被細菌污染所形成，也與手術操作不規范、無菌意識缺乏、患者長期臥床、免疫力低下等因素有關。在中醫學中，感染創面系屬“瘡瘍”范疇，有因虛致病，如腎虛絡空、肺腎陰虧等，也有因實致病，而在創傷骨科中多以實證為主，患者往往由于感受毒邪、或遭遇外傷等而損及皮肉筋脈，傷及氣血，使局部氣滯血凝，阻滯脈絡，郁而化熱，熱盛肉腐，血肉腐敗，醞釀液化為膿而成。對于感染創面的治療，其總的原則是消除感染的病因，對癥施治，清除膿液及壞死組織，增強患者機體的抗感染與修復能力，從而使感染得以控制，進而修復創面。

2 中醫中藥治療

中醫在治療創面感染方面有著悠久的歷史和豐富的經驗，通過辨證論治，使用中藥可以祛腐解毒、生肌長皮、促進感染創面愈合、緩解疼痛、縮短愈合時間、降低患者醫療成本[1]。中藥在促進創面愈合方面具有明顯的優勢[2]，并且由于中藥的特殊性，細菌較少對中藥產生耐藥，從中藥中尋找抗菌藥物不失為一種有效途徑[3-4]。

2.1 中成藥外涂 近年來，臨床上對于中成藥濕潤燒傷膏(MEBO)的研究頗多。MEBO雖然為燒傷科外用藥，但是它又不僅只適用于燒傷創面，對于各種原因所致的皮膚碾挫傷或裂傷，創傷所致軟組織損傷，凍傷，感染性傷口，手指、足趾末節部分缺失，手術切口等，均有較好的治療效果[5]。MEBO為純中藥制劑，主要成分有黃芩、黃柏、黃連等，具有清熱解毒、消腫止痛生肌的作用，其核心機制是：在皮膚再生營養物質的作用下，創面壞死組織無損傷的液化排出，復活燒傷瘀滯組織，建立創面生態封閉環境，使創面殘存活組織細胞原位變為再生干細胞，按細胞發育程序，原位再生為皮膚組織器官。其他類型創面同理[6]。MEBO能夠有效地保持創面濕潤，保護肉芽組織生長，減少傷口愈合過程中的繼發性損傷，促使創面修復。其所具有的“ 油態” 和“ 膏態”兩相性能，既能引流損傷區域的壞死脫落細胞，又能促進殘存組織細胞和附近健康組織的再生和分化增殖，并且其外層的“膏態”又能隔開創面和空氣，避免經空氣再次感染[7]。

2.2 中藥膏劑外敷 中藥膏劑外敷應用于感染創面的治療在臨床中也比較常見。黃克江等[8]把含有主要成分為當歸、紫草、白芷、輕粉、血竭、松香、甘草、川大黃等的生肌膏用于促進創口愈合取得良好療效，研究證明，生肌膏在生肌、抗炎、鎮痛方面具有明顯作用，能顯著促進肉芽組織增生，肉芽病理組織學檢查也證實該藥能顯著增加視野內毛細血管和成纖維細胞數。柏志玉等[9]運用拔毒生肌膏治療慢性體表潰瘍收到較好效果。該藥膏主要組成為宮粉(鉛粉)、輕粉、硼砂、白芷、大黃、槐枝、白蠟、板油等，有去腐生新、拔毒生肌的作用，可加速壞死組織液化，去腐抑菌，減少創面損傷，促進上皮細胞生長及肉芽組織的再生。張敏等[10]運用主要成分為熟石膏、麝香、爐甘石、朱砂、冰片、龍骨、珍珠(錫箔紙包火燒炸)、象皮、兒茶、琥珀、白三七、三百棒皮的去腐生肌膏治療糖尿病足效果明顯，無明顯不良反應；該中藥亦廣泛應用于陳舊性、大面積皮膚缺失，褥瘡以及脈管炎，經久不愈外傷，大面積燒傷(無需植皮)者等，效果明顯。王廣宇等[11]擬回陽生肌膏治療慢性皮膚潰瘍收到良效。其主要組成藥物有肉桂、炮姜、人參、黃芪、白芥子、川芎、當歸、白蘞等，可明顯促進創面愈合，病理觀察結果顯示其可以改善慢性瘡面的局部炎癥狀態，促進內皮細胞即新生血管生成，加速創面的修復過程。李彥闖等[12]應用含有大黃、黃芩、黃連等的三黃膏治療拇指損傷修復患者取得了良好的效果，三藥合用能加強消腫抗炎、抑菌、清熱解毒作用。周碩霞等[13]運用軍術膏外敷促進骨傷感染創面愈合取得了明顯的效果，其促進創面愈合、抑菌消炎的作用明顯優于生肌玉紅膏。軍術膏是由生大黃粉、生蒼術、爐甘石、蜂蠟、香油熬煉而成，制作工藝簡單，藥效穩定，能有效控制感染，明顯促進肉芽組織和上皮生長，使創面愈合后瘢痕小，且對于關節附近的創面愈合后也不影響關節功能，值得在臨床中推廣應用。

2.3 中藥散劑外敷 中藥散劑用于治療感染創面也具有良好的效果，但近年來臨床報道較少。李永波[14]用三黃消炎散治療創面紅腫糜爛疼痛、破潰感染取得了良好的臨床效果，其組成藥物有大黃、黃連、黃柏、苦參、千里光、蒲公英、紫花地丁、龍膽草、百部、土茯苓、土大黃、土槿皮、白蘚皮、地膚子、蛇床子、枯礬等，上方各藥共用可奏清熱解毒燥濕、消炎抗菌、消腫止痛之功，方中大黃具有較強的抗菌作用，千里光具有廣譜抗菌作用等。史素娟[15]用復春散1號治療感染創面獲得較高的有效率，其組成主要有黃連、黃柏、大黃、乳香、沒藥、冰片、魚腥草、延胡索等，各藥合用可起到清熱解毒、去腐生肌、抗炎、抑菌、鎮痛及防腐作用，能加快肉芽組織生長，促進創面修復。但由于中藥散劑需要研磨，制作過程較為繁瑣，費時費力，感染創面用過散劑后，再次換藥時創面不易清洗，并且散劑也較難進入深部感染創面，對于深部感染起不到應有效果。所以其臨床應用也受到了一定的限制。

2.4 中藥水劑的應用 中藥水劑較散劑或膏劑具有制作簡便、應用方便等優點，因此臨床上應用的也比較廣泛。熊翔等[16]采用自擬解毒四黃液治療外科創面耐藥菌感染收到了滿意的療效，其處方為：大黃、黃連、黃芩、黃柏、五味子各50g，用法是將上方煎湯至水劑，經過濾、灌封、滅菌后制成中藥濃縮劑，然后做成紗條或紗布塊外敷于創面，保持局部清潔、透氣即可。周金賢等[17]運用自擬軍術柏沖劑沖洗骨科感染創面，有效地控制了創面感染，其組方有生大黃、蒼術、黃柏、生甘草，待創面潔凈后，再外敷化腐生肌散和玉紅膏，達到煨膿長肉之效，大大縮短了創面愈合的時間。而復方四黃液用于創面感染的治療在近年來報道較多，該方是由以《證治準繩》中的四黃散(黃連、黃柏、黃芩、大黃、滑石、五倍子)為基本方進行加減而成，方中加用了能祛風利濕、散瘀定痛的虎杖和能清熱解毒、消腫散結的連翹兩藥。現代藥理研究表明，虎杖的主要成分含有蒽醌類化合物，對多種細菌有抑制作用；連翹的主要成分含有α-蒎烯、β-蒎烯等揮發成分和連翹酚、連翹苷等非揮發成分，對多種細菌、真菌有抑制作用，抗菌、抗炎作用顯著[18]。兩藥加強了原四黃散的清熱解毒作用，使祛風、利濕、消腫作用更強，對炎癥早期的滲出、水腫亦有明顯抑制作用[19]。而中大黃所含的有效單體大黃素具有抑菌、抗炎、抑制血小板聚集和改善微循環等藥理作用；黃芩所含黃芩素具有廣譜抗菌活性及較強的抗過敏作用，并有抗炎活性。諸藥合用既對炎癥早期滲出水腫發揮抑制作用，又能促進中晚期的肌肉生長[20]。通過臨床觀察，復方四黃液能明顯促進創面肉芽生長、縮短創面愈合時間、促進創面愈合、抑菌消炎、且作用優于慶大霉素及呋喃西林，值得在臨床中推廣應用[21]。

3 西藥治療

目前，西醫對于感染創面的治療多以全身應用抗生素為主，配合創面換藥及換藥時選擇不同藥物外敷，往往可以取得較好的治療效果。通過對感染創面的分泌物進行細菌培養加藥敏試驗，選擇對細菌敏感的抗生素進行治療，可以取得一舉中的的效果。這也就要求臨床應該根據創面愈合程度，動態監測細菌及耐藥菌群的特點，了解病原菌菌種分布及藥物敏感性，以期為合理應用抗菌藥物提供重要依據[22]。臨床中也有局部應用抗生素的案例，最近有研究證明，傷口內部應用萬古霉素降低了感染率，并且沒有不良事件發生[23]，它可以在局部環境中達到非常高的藥物濃度，明顯高于對某些細菌的平均抑制濃度，比如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌。況且由于萬古霉素從手術部位吸收較少，大多患者沒有在血液中發現藥物分布，所以耐藥性以及不良反應的發生風險是較低的。一系列研究表明，將萬古霉素預防性的應用于某些脊柱手術部位，可以明顯降低感染的發生率[24-28]。另外，如今對于局部抗生素水泥珠鏈也被廣泛接受用于開放骨折感染和骨髓炎的治療[29]，并且取得較好的療效。然而，盡管新型抗生素在不斷應用于臨床，但創面細菌的菌譜及耐藥性隨著抗生素的使用也在不斷發生變化，細菌對抗生素產生的耐藥性越來越高，敏感抗生素反而越來越少，這就給感染創面的治療增加了很大難度。所以，在應用抗生素治療的同時，也應該考慮到細菌耐藥性的問題，在有效治療感染的同時盡量減少抗生素的使用率及使用時間。而創面換藥可以及時清除感染創口的膿液、結痂、滲出物等，以破壞細菌生長環境，利于傷口早期愈合或為植皮等手術提供良好的局部條件，有助于控制感染，減少抗生素的使用。朱素芹[30]用新潔爾滅浸泡聯合碘伏濕敷、安信貼覆蓋為骨科感染傷口換藥，能很好地控制感染。新潔爾滅系陽離子表面活性劑，其分子可以吸附至菌體表面，改變細胞通透性，溶解損傷細胞而使菌體破裂，阻礙細菌代謝，對組織無刺激性；碘伏是聚乙烯吡咯酮與碘的結合物，具有速效、低毒且廣譜的殺菌作用；安信貼有抗菌、抑菌作用，并且吸水性差，能為創面提供保濕的環境，有利于碘伏持續發揮作用。鄒文等[31]運用碘伏濕敷治療軟組織慢性感染，療效顯著，并通過實驗證明碘伏濕敷治療的愈合時間比抗生素靜脈輸注治療更短。胡慶常等[32]采用碘伏消毒聯合乙醇濕敷用于術后切口換藥，明顯降低了術后切口的感染率。賴孝蘭[33]用美鹽敷料(由吸收性聚酯纖維與氯化鈉組成)給感染性傷口換藥，結果證明在創面清創完成時間、換藥次數、治愈時間以及滲液量控制等方面均明顯優于常規的碘伏濕敷，值得臨床推廣。說明在臨床工作中通過嚴格無菌操作換藥，可以減少抗生素的使用率及使用時間，降低細菌耐藥性的產生。

4 手術治療

自從1993年由德國ULM大學的Fleischmann博士等首次報道，并于1994年由我國裘華德教授[34]引進國內應用的負壓封閉引流(vacuumsealingdrainage，VSD)技術治療開放骨折感染創面以來，其在臨床中多個領域被廣泛應用并取得了良好療效。這種技術在如今已經成為臨床上處理感染創面的固定模式。VSD所用材料是由醫用泡沫材料(即多聚乙烯醇海綿)、多側孔引流管(硬質硅膠管)及透明的生物半透性薄膜(利于對創面的觀察)組成，再配以負壓引流裝置就可以起到高效引流的作用。可以說負壓在這項技術中起到了舉足輕重的作用，持續負壓狀態可以明顯提高創面血流量，促進壞死組織和細菌清除[35]，加速細胞增殖修復和肉芽組織生長，從而促進創面愈合，縮短治療時間，減輕患者痛苦及負擔。所以，保持有效負壓是VSD手術成敗的關鍵[36]。在使用過程中，切記要經常檢查貼膜是否封閉良好，如果有漏氣現象，一定要予以處理，以求保證創面維持一個持續的負壓狀態。臨床研究表明VSD能在全方位、及時地引流出淺、深層滲出物，并隔絕創面與外環境接觸，降低了創面感染的概率，可以有效避免交叉感染[37-38]。但是，有一點不容忽視的是，雖然VSD也可以達到清創的效果，但是引流并不等于清創，所以在面對一個感染創面時，首先想到的應該是徹底、有效清創，然后才是VSD的使用。雖然VSD為臨床帶來了如此多的益處，但仍要顧及到它的不足，比如完全的封閉環境容易滋生厭氧菌，所以在使用過程中也要注意抗厭氧菌的治療；并且也要注意檢測患者是否有電解質紊亂以及蛋白丟失的問題，如果有應予以積極糾正。此外，對于創傷骨科的大部分軟組織缺損、骨外露等感染創面，VSD只是一種過渡手段，待感染控制后還需要行進一步的植皮、皮瓣移植等手術治療。

5 其他治療

5.1FE復合酶(百克瑞)FE復合酶是一種生物型殺菌抗感染醫用敷料，但目前國內對其報道較少。李靖宇[39]采用FE復合酶治療骨科軟組織創傷創面感染，結果顯示使用FE復合酶的治療組創面細菌轉陰次數及愈合時間明顯少于使用α-糜蛋白酶的對照組，療效顯著。

5.2 堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)bFGF是一種活性多肽，廣泛存在于人體內，具有促進細胞分裂，加速組織修復，促進傷口愈合的作用。榮志東等[40]應用bFGF治療難愈性感染性創面，有效地促進了創面的愈合。bFGF可以促進中胚層和神經外胚層的細胞分裂，具有強烈的血管生成作用，能促進細胞增殖和遷移，誘導纖溶酶原激活物及膠原酶的活性，在機體的損傷修復中起著重要的作用[41]。

6 展 望

盡管臨床操作中的無菌意識再深入人心，開放性傷口的清創再徹底，手術技術的不斷提高，手術環境的不斷改進，但是仍無法徹底避免感染的發生。可以說感染是骨科臨床中最為棘手的問題之一，一位外科醫生即使手術做的再完美，只要發生感染，那這個手術也只能算是不成功的。所以正確、及時、有效的治療是每一位骨科臨床醫生都應該掌握和熟知的。骨科感染創面的治療雖然有以上多種治療方法，但是單一的治療方式往往不能使感染及時控制、創面盡早愈合，從而延長病程，增加患者痛苦及負擔等。所以，對于感染創面的治療，一般需要通過手術、藥物以及其他輔助治療的綜合作用才能取得良好效果。并且臨床中也應該注重多種治療方式同時應用的治療方案，例如臨床中已有報道抗生素灌注聯合VSD手術對骨科感染創面的治療[42]，療效顯著。而目前對于中藥水劑聯合VSD手術對骨科感染創面治療，臨床中報道較少。蘇培基教授的經驗用方復方四黃液治療感染缺損性創面臨床療效良好，是如今臨床中應用于感染創面治療的比較常見的一種中藥水劑，具有抗炎、抑菌作用，其聯合VSD手術對骨科感染創面的治療有待進一步研究。總之，對于感染創面的治療，需要臨床醫護人員共同努力和面對，更好的治療方案及新技術仍需在臨床中不斷探索和研究。

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2014年度廣東省中醫藥局立項課題(20142151)；2014年中山市科技計劃項目(2014A1FC113)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.041

R681.2

A

1008-8849(2015)16-1815-04

2015-01-10