人工髖關節置換術治療老年髖關節骨折內固定失敗的臨床研究

周朝波

(邢臺醫學高等專科學校第二附屬醫院，河北 邢臺 054000)

人工髖關節置換術治療老年髖關節骨折內固定失敗的臨床研究

周朝波

(邢臺醫學高等專科學校第二附屬醫院，河北 邢臺 054000)

目的 探討老年髖關節骨折內固定失敗人工髖關節置換術治療的術式選擇和術后療效。方法 回顧性分析30例老年髖部骨折內固定失敗患者的臨床資料，所有患者均接受人工髖關節置換手術。其中股骨頸骨折16例，股骨轉子間骨折14例；全髖關節置換20例，雙極人工股骨頭置換10例；骨水泥型假體12例，其中加長柄5例；生物型假體18例，其中加長柄8例。髖關節功能評價采用Harris評分，生活質量評價采用QOL量表。觀察并比較患者術前和術后6個月的髖關節功能和生活質量。結果 有1例患者于術后2個月因肺部感染死亡，余29例患者隨訪10～34個月，平均隨訪19個月。術前髖關節功能Harris評分為30～52(44.53±6.26)分。術后6個月髖關節Harris評分為74～94(87.85±10.03)分，其中優11例，良13例，可4例，差1例，優良率為83%。術后6個月髖關節功能Harris評分明顯優于術前評分(t=2.394,P<0.05)。術前生活質量QOL評分為20～40(28.37±10.29)分，術后6個月生活質量QOL評分39～57(47.36±9.24)分，其中優12例，良13例，可4例，優良率為86%。術后6個月生活質量QOL評分明顯優于術前(t=2.772,P<0.05)。結論 人工髖關節置換術治療老年髖關節骨折內固定失敗可顯著改善患者的關節功能，提高患者的生活質量，應根據患者的具體情況選擇關節置換方式和假體類型。

髖關節骨折；老年；內固定失敗；人工髖關節置換

股骨頸骨折和股骨轉子間骨折是髖關節骨折最常見的骨折類型，常見于老年人[1]。為了能使老年患者盡早下地活動減少并發癥和病死率，切開復位內固定手術治療成為老年髖關節骨折常用的治療方式[2]。但是無論何種內固方式均有可能出現治療失敗。臨床研究發現股骨頸骨折和股骨轉子間骨折內固定失敗率分別為15%和5%[3]。髖關節骨折內固定失敗二次手術的手術難度明顯高于新鮮骨折，目前一般采用人工髖關節置換進行治療，但髖關節置換手術方式和假體的選擇仍存在一定的爭議[4]。筆者回顧性分析了采用人工髖關節置換治療的老年髖關節骨折內固定失敗患者的臨床資料，總結治療效果，探討關節置換手術方式和假體類型的選擇，旨在為老年髖關節內固定失敗患者人工髖關節置換治療提供一定的參考，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2010年3月—2013年2月我院收治的老年髖部骨折內固定失敗患者30例，男16例，女14例；年齡62～88(76.53±10.32)歲；內固定手術距離關節置換手術6～58(32.90±12.04)個月。30例患者中股骨頸骨折內固定失敗16例，均為空心釘內固定失敗，其中股骨頭壞死9例，骨折不愈合4例，空心釘切出2例，骨性關節炎1例；股骨轉子間骨折內固定失敗14例，其中股骨近端髓內釘(PFN)內固定失敗4例，防旋型股骨近端髓內釘(PFNA)內固定失敗3例，微創固定系統(LISS鋼板)內固定失敗1例；短重建釘內固定失敗2例，DHS內固定失敗2例；內固定失敗原因：內固定切出5例，內固定松動脫出2例，內固定斷裂1例，骨折不愈合4例，骨折畸形愈合1例，創傷性關節炎1例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 術前完善各項檢查，對合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病及呼吸系統疾病等內科疾病者，請相關科室會診處理。術前肢體腫脹者給予雙下肢血管彩色多普勒檢查，查看有無血栓形成。對于術前活動能力較差的患者給予低分子肝素預防血栓，于術前1d停藥。術前30min給予抗生素靜脈滴注預防感染。

1.2.2 手術方法 硬膜外或全身麻醉成功后，患者取側臥位，取髖關節后外側入路，逐層切開皮膚及皮下組織，切口長15～20cm，為方便取出內固定物必要時可以向股骨遠端延長手術切口。切除前次手術造成的瘢痕組織，取出內固定裝置。將股骨頭取出后探查并清理髖臼，如果無明顯髖臼軟骨退變，無明顯骨性關節炎，并且患者身體一般情況較差，選擇雙極人工股骨頭置換。股骨轉子間骨折患者，若股骨距或小轉子骨折移位，不能為人工假體的內側提供有力支撐，則選用股骨長柄假體。根據患者的年齡、骨質情況及術前活動狀況選擇假體類型，年齡較小、骨質情況良好者選擇生物型假體，骨質疏松嚴重者選擇骨水泥型假體。如果股骨大轉子或小轉子未愈合并且明顯移位者復位后用鋼絲捆扎固定。如果懷疑關節感染可以取關節內的增生組織或者關節囊行病理檢查，若中性粒細胞每高倍鏡下<5個排除感染，每高倍鏡下>15個考慮感染，按照關節感染治療原則進行處理。本組患者中無關節感染病例。本組中有20例行人工全髖關節置換術，10例行雙極人工股骨頭置換術；12例患者采用骨水泥型假體，其中5例患者采用加長柄；18例患者選擇生物型假體，其中8例采用加長柄。所有加長柄假體均用于股骨轉子間骨折患者。

1.2.3 術后處理 術后穿防旋鞋患者取外展中立位；術后靜脈滴注抗生素1次，皮下注射低分子肝素鈣7～10d，定期復查血常規，若發生血小板減少、切口滲血及皮下出血等情況則停用低分子肝素鈣，改為口服利伐沙班預防血栓治療。采用足底動靜脈泵等物理療法預防下肢深靜脈血栓。行抗骨質疏松治療。術后第1天開始坐起，行股四頭肌等長收縮鍛煉，給予翻身拍背及霧化吸入，預防肺部感染；術后24～48h根據引流物的色量拔除引流管。拔出引流管后根據具體情況逐步行坐床邊訓練、下地站立練習及扶助行器行走訓練。骨水泥型假體置換者術后第3天下地練習，生物型假體置換者術后1周下地部分負重練習。

1.3 觀察指標和評價 髖關節功能評價采用Harris評分，生活質量評價采用QOL量表。觀察并比較患者術前和術后6個月的髖關節功能和生活質量。髖關節功能評價標準：Harris評分100分為滿分，90分以上為優，80～89分為良好，70～79分為尚可，小于70分為差。生活質量QOL評分滿分為60分，51～60分為優，41～50分為良好，31～40分為尚可，21～30分為差，<20分為極差。

1.4 統計學方法 采用SPSS14.0版統計學軟件進行處理，Harris評分采用均數±標準差表示，治療前后比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

30例患者手術時間為(122.74±24.38)min，術中出血量為(426.33±101.80)mL。有1例患者于術后2個月因肺部感染死亡(骨水泥型假體)，余29例患者隨訪10～34個月，平均隨訪19個月。無一例致命性血栓發生，無術后關節脫位及關節感染發生。術前髖關節功能Harris評分為31～53(44.53±6.26)分；術后6個月為74～94(87.85±10.03)分，其中優11例，良13例，可4例，差1例，優良率為83%。術后6個月髖關節功能Harris評分明顯優于術前(t=2.394,P<0.05)。術前生活質量QOL評分為20～40(28.37±10.29)分；術后6個月為39～57(47.36±9.24)分，其中優12例，良13例，可4例，優良率為86%。術后6個月生活質量QOL評分明顯優于術前(t=2.772,P<0.05)。術后隨訪復查X射線片未發現人工假體松動下沉現象。生物型假體與股骨髓腔、髖臼骨質界面之間無骨溶解現象發生。骨水泥型人工假體股骨側骨水泥質量Barrack分級：A級7例，B級3例。

3 討 論

3.1髖關節骨折內固定失敗原因 臨床發現髖關節骨折無論是股骨頸骨折還是股骨轉子間骨折采用內固定治療均有可能出現治療失敗。Gjertsen等[5]認為髖關節骨折內固定失敗原因與患者的全身情況、骨折情況、復位情況、內固定方式及手術操作情況等多種因素有關。臨床研究發現骨折端無移位的股骨頸骨折內固定失敗率約為15%，而骨折端移位的股骨頸骨折失敗率高達40%，雖然股骨轉子間骨折內固定失敗率低于股骨頸骨折，但也達到了5%[6]。髖關節骨折內固定失敗的主要類型有內固定切出、內固定斷裂、內固定松動脫出、骨折不愈合、畸形愈合、股骨頭壞死、創傷性關節炎及關節感染等。造成內固定失敗的主要原因有骨折移位復位不良、內固定方式選擇不當、骨質疏松及骨折造成股骨頭血供破壞等。本組有12例患者骨折端移位，其中有10例患者發生骨折不愈合，9例患者發生股骨頭壞死。Hedbeck等[7]對527例60歲以上的老年股骨頸骨折患者內固定手術后隨訪60個月，結果顯示骨折端無移位和骨折端移位的老年股骨頸骨折內固定術后的失敗率分別為14.3%和37.5%，而采取人工關節置換患者的翻修率僅為7.3%。Macaulay等[8]將125例移位股骨頸骨折老年患者隨機分為切開復位內固定組和人工髖關節置換組，隨訪36個月，結果發現人工髖關節置換組的翻修率僅為3%，而切開復位內固定組的翻修率高達41%，并且在術后疼痛程度VAS評分、日常生活活動能力及生活質量評分方面關節置換組具有明顯優勢，分析內固定失敗的主要原因與老年患者骨質疏松、骨折的復位程度及手術時間有關。Rudelli等[9]認為股骨頸骨折手術傷后48h內完成解剖復位可以降低內固定失敗率。Nieolaides等[10]對GardenI型股骨頸骨折內固定失敗病例進行分析，發現股骨頸后傾是導致內固定失敗重要原因。股骨轉子間骨折內固定失敗率要明顯低于股骨頸骨折，但是如果存在不穩定骨折或者粉碎骨折，股骨距的支撐力差，內固定的失敗率會上升，此類骨折即使是愈合也有可能會因為發生髖關節內翻、外展肌力下降、患肢縮短及跛行等嚴重并發癥導致內固定失敗。

3.2 髖關節骨折治療方法選擇 目前，股骨頸骨折的主要手術方式有空心釘內固定和人工髖關節置換。空心釘內固定主要適用于無移位骨折或者年輕的股骨頸骨折患者；對于年齡大于60歲并伴有骨質疏松及內科疾病的老年患者應首先考慮行I期人工髖關節置換術[11]。徐林等[12]報道美國麻醉協會分級(ASA)同股骨頸骨折(GardenⅠ、Ⅱ型)內固定失敗密切相關，身體狀態差的老年患者內固定失敗率相對較高。另外，髖關節置換術患者術后可以早期進行康復鍛煉，并發癥較少，可降低病殘率及病死率。股骨轉子間骨折內固定失敗率低于股骨頸骨折，但是一旦發生內固定失敗，再次手術的難度明顯高于股骨頸骨折[13]。因此，目前對于嚴重骨質疏松或者嚴重粉碎的老年股骨轉子間骨折可考慮I期行人工關節置換術。

3.3 髖關節骨折內固定失敗補救措施 髖關節骨折內固定治療失敗的補救措施主要有再固定、截骨術及人工髖關節置換術等[14]。再手術方案的選擇主要根據患者的身體情況、骨質情況、髖臼軟骨情況、股骨頭缺血情況及髖關節關節炎程度來決定[15]。股骨轉子間骨折內固定治療失敗的年輕患者，在排除關節感染的前提下，大多數可選擇再固定。對于關節軟骨退變嚴重，發生骨性關節炎的老年患者則選擇行人工全髖關節置換手術。如果患者年齡較大，身體一般情況差，并且髖臼軟骨退變不明顯則選擇人工股骨頭置換手術，因為半髖置換較全髖關節手術的創傷小、出血少、風險低。由于生物型人工假體可以避免骨水泥從原來內固定釘孔中漏出及其對血流動力學的影響等不良反應的發生，因此在選擇假體時首選生物型人工假體。但是如果生物型假體與股骨髓腔不能緊密壓配則選擇骨水泥型人工假體。本組股骨轉子間骨折內固定治療失敗病例中有13例采用加長柄假體治療，術中筆者發現股骨小轉子上端有骨缺損，假體近端內側負重區部分缺失，而采用加長柄假體跨越內固定骨孔，使髓腔遠端負重，避免了因為假體近端負重區缺失造成的假體下沉問題，本組患者中無一例假體下沉現象發生。股骨大小轉子骨折發生移位的患者術中均予以復位鋼絲捆扎固定，以恢復肌肉的附著點。本組患者在行假體置換的過程中適當加大了股骨假體的前傾角，術后未發現脫位。有2例股骨頸骨折空心釘擰出困難，先裂解股骨頭后取出空心釘。有2例股骨轉子間骨折患者髓內釘取出困難，股骨頭脫位困難，行股骨大轉子截骨，待植入假體后再用鋼絲重新捆扎固定截骨。筆者術中發現股骨轉子間骨折內固定手術后患者的股骨髓腔內常有硬化骨形成，影響真實髓腔的定位，在擴髓時均予以清除，以使假體柄植入到理想的位置。另外，在使用骨水泥時，一定注意避免骨水泥從原來內固定的釘孔中溢出。本研究隨訪結果顯示術后6個月髖關節Harris評分和生活質量QOL評分均較治療前明顯改善，說明人工關節置換手術確實能夠改善股骨頸骨折和股骨轉子間骨折內固定失敗患者的髖關節功能和生活質量。

總之，髖關節骨折無論是股骨頸骨折還是股骨轉子間骨折均有可能發生內固定失敗，其失敗的原因是多種因素造成，對于部分老年髖關節骨折患者可考慮Ⅰ期行人工髖關節置換手術降低內固定失敗的發生率。對于已經發生內固定失敗的老年患者首選采用人工髖關節置換進行補救，關節置換的方式和假體的選擇應在綜合考慮患者的一般情況、骨折情況、骨質疏松情況及關節軟骨情況后做出決定。

[1]HopleyC，StengelD，EkkernkampA，etal．Primarytotalhiparthroplastyversushemiarthroplastyfordisplacedintraeapsularhipfracturesinolderpatients：systematicreview[J]．BMJ，2010，22(34)：2332-2336

[2] 王軍,馬世云,蘇柯,等.動力髖螺釘治療高齡股骨轉子間骨折失敗后行全髖關節置換23例[J].中國老年學雜志,2012,32(20):4525-4527

[3] 童培建,吳寒松,趙鵬,等.股骨轉子間骨折內固定失敗的風險評估[J].中華骨科雜志,2012,32(7):654-658

[4] 劉夢璋,鄒育才,趙資堅,等.老年股骨轉子間骨折內固定失敗后的二次手術治療[J].中華創傷骨科雜志,2012,14(5):453-455

[5]GjertsenJE，VinjeT，LieSA，etal．Patientsatisfaction,painandqualityoflife4monthsafterdisplacedfemoralneckfractures：acomparisonof663fracturestreatedwithinternalfixationand906withbipolarhemjanhroplastyreportedtotheNorwegianHipFraetureRegister[J].ActaOrthop，2008，79(5)：594-601

[6] 張浩,蘭玉平,徐兵,等.股骨頸骨折內固定失敗后行全髖關節置換的早期療效分析[J].中華創傷雜志,2013,29(12):1155-1158

[7]HedbeckCJ，EnocsonA，LapidusG，etal.ComparisonofbipolarhemiarIhroplastywithtotalhiparthroplastyfordisplacedfemoralneckfractures：aconcisefouryearfollowupofarandomizedtrial[J]．JBoneJointSurgAm，2011，93(5)：445-450

[8]MacaulayW，NellansKW，GarvinKL，etal．Prospectiverandomizedclinicaltrialcomparinghemiarthroplastytototalhiparthroplastyinthetrealmentofdisplacedfemoralneckfraetures：winneroftheDorrAward[J]．JArthroplasty，2008，23(6)：2-8

[9]RudelliS，ViriatoSP，MeirelesTL，etal．Treatmentofdisplacedneckfracturesofthefemurwithtotalhiparthroplasty[J].JArthroplasty，2012，27(2)：246-252

[10]NieolaidesV，GalanakosS，MavrogenisAF，etal．Arthroplastyversusinternalfixationforfemoralneckfraeturesintheelderly[J]．StrategiesTraumaLimbReconstr，2011，6(1)：7-12

[11] 羅宗富,米鐵鷹,袁剛,等.股骨轉子間骨折內固定失敗后的翻修治療[J].中華創傷骨科雜志,2012,14(2):180-182

[12] 徐林,阮世強,柏小金,等.內固定治療股骨頸骨折失敗原因分析[J].重慶醫學,2011,40(12):1223-1224

[13] 楊歡,周方,田耘,等.股骨粗隆部骨折內固定失敗原因分析[J].北京大學學報：醫學版,2011,43(5):699-702

[14] 劉忠堂,潘孝云,王琦,等.髖關節置換術治療股骨轉子間骨折內固定失敗[J].中華骨科雜志,2011,31(7):784-788

[15] 朱裕昌,孫業青,孫健,等.人工關節置換治療內固定失敗的股骨轉子間骨折[J].中華創傷雜志,2011,27(12):1071-1075

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.015

R687.4

B

1008-8849(2015)16-1753-03

2014-07-01