脛骨近端骨折治療新進展

張慶杰，王永清

(1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津市第四中心醫院，天津 300140)

脛骨近端骨折治療新進展

張慶杰1，王永清2

(1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津市第四中心醫院，天津 300140)

脛骨近端骨折；治療；進展

脛骨近端骨折臨床多見，發生率占所有脛骨骨折的5%～11%，常伴有不同程度的軟組織、血管、神經損傷。由于該部位靠近膝關節，骨折多合并交叉韌帶損傷及其起止點的撕脫骨折，臨床治療難度大，并發癥多，致殘率高[1-4]，因此選用正確的治療方法尤為重要。筆者針對近年來脛骨近端骨折治療的相關研究作一綜述，了解其發展趨勢。

1 受傷機制及治療原則

脛骨近端解剖結構復雜，前側受髕韌帶牽拉，后側受后側肌群牽拉，骨折移位復雜，多伴不同程度軟組織損傷。老年人和骨質較差的患者，由于骨密度降低，物理性質減退等原因，骨折多以關節面塌陷、平臺壓縮為主；車禍等高能量創傷所致骨折可發生于各個年齡層次，除了可引起關節面嵌插、骨折端粉碎外，多伴有鄰近膝關節韌帶、半月板、血管等軟組織損傷甚至膝關節脫位。脛骨近端骨折的治療方法有多種，但不論選擇何種方法需遵循以下幾個原則：①術前對受傷機制、骨折類型及合并傷進行正確評估，以選擇合適固定方法；②對關節內骨折力求解剖復位和堅強固定，對塌陷關節面進行植骨支撐；③糾正旋轉、成角畸形、恢復下肢力線；④術后早期功能鍛練，積極康復治療，促進軟骨再生，骨折愈合，最大限度地恢復膝關節功能[5-7]。

2 解剖位置及骨折分型

脛骨按Carr-Sobba-Bear脛骨分區法分為6個解剖區，Ⅰ區：脛骨頭區，Ⅱ區：脛骨結節區；Ⅲ區：近側中段骨干區；Ⅳ區：中段骨干區；Ⅴ區：遠側中段骨干區，Ⅵ區：踝上區。臨床上脛骨近端常指Ⅰ～Ⅲ區。

脛骨近端骨折最常用AO/OTA分型，該分型系統于1996年被正式提出。在AO/OTA分型系統中，脛骨近端由數字41表示(4表示脛骨，1表示近端節段)。對于關節內脛骨近端骨折(脛骨平臺骨折)臨床最常用Schatzker分類。與AO分類法相比，Schatzker分類臨床實用性強，其不僅反映了骨折局部的特點，更可以指導手術方案的選擇[8]。也有觀點認為傳統的Schatzker分型和AO/OTA分型建立在對X射線片的評估上，臨床上極易忽略對后側平臺骨折的評估和診斷，給治療帶來困難。因此有學者提出基于CT的三柱分型理論，將脛骨平臺橫斷面分割為內側柱、外側柱、后側柱[9]。正確認識和理解這些分型，有助于科學指導治療和選擇最佳手術方法。

3 骨折的治療

3.1 保守治療 保守治療脛骨近端骨折多見于簡單無移位的骨折(其在脛骨近端骨折數量中占少數)或者患者自身存在其他并發癥，對預后要求較低。對于年輕患者比較一致的觀點是手術治療，目標是解剖復位、堅強的固定和早期功能鍛煉。傳統的保守治療方法有石膏、夾板和跟骨牽引等，優點在于操作簡單、治療費用低，但存在一定缺陷，如穩定性較差，斷端對位不良，固定后不能進行早期活動鍛煉，肌肉萎縮、關節僵硬、骨折畸形愈合發生率為20%～30%[10]。Tejwani等[5]對脛骨近端1/3骨折的治療方法進行研究，發現傳統的保守治療常導致內翻畸形。

3.2 手術治療

3.2.1 髓內釘 髓內釘固定具有保留骨折局部血供、降低軟組織損傷、應力分散等優點，廣泛用于治療骨干骨折，效果滿意。由于脛骨近端解剖特殊，髓內釘固定該部位骨折存在困難。曾慶敏等[11]報道采用帶鎖髓內釘治療脛骨近端骨折，在平均2.5年的隨訪后發現，術后骨不連、畸形愈合、內固定失敗發生率均較高，建議治療該部位骨折時避免使用帶鎖髓內釘。Beardi等[12]在一項回顧性研究中對26例脛骨近端骨折進行隨訪，認為傳統的髓內釘不適用于脛骨干骺端骨折尤其是伴有小骨碎片的骨折。

隨著髓內釘技術的發展，一部分學者報道髓內釘在增加額外設計，結合阻擋釘(Poller釘)、加壓螺栓后，取得了較為滿意的臨床療效。研究表明ETN髓內釘系統結合角穩定鎖定系統允許髓內釘對近端和遠端骨折進行交鎖，比常規髓內釘具有更高的軸向和扭轉載荷穩定性[13]。阻擋釘技術是指垂直于交鎖釘平面，緊靠髓內釘主釘旋入1～2枚螺釘可以阻擋髓內釘擺動，這一技術由Krettek等[14]首先報道稱為Poller釘。阻擋釘主要作用：①矯正力線；②增加穩定性，維持力線；③穿釘時控制主釘插入方向；④用于干骺端斜行骨折阻擋釘可以使剪切力變成壓縮力增加穩定性[15]。Kulkarni等[16]認為Poller釘在維持髓內釘和骨折線的穩定性上具有較好作用。此外，結合臨時鋼板固定，采用半伸展體位，主釘近端設計新的彎曲度等也被建議用于提高近端骨折的固定效果[17-19]。外翻畸形是脛骨近端骨折愈合后常見的并發癥之一，髓內釘進釘點偏外側時對其可以實現一定程度的糾正。最初為了避免術后外翻畸形，Freedman等[20]建議使用髕旁外側入路插入髓內釘。Weninger等[21]研究了外側脛骨平臺的三處髓內釘進釘點(外緣點、中間點及內側點)，量化三處進釘點糾正外翻畸形的角度，避免了因過度矯正造成內翻畸形，同時建議在兩個平面的透視下確定進釘點。有學者利用CT掃描43例尸體下肢，通過計算機技術從三個維度測量脛骨髓腔軸線，重新評估脛骨髓內釘合適的進釘點，但臨床實際操作中需考慮到個體的差異性[22]。輔助技術提高了髓內釘操作效率，Dursun等[23]分組比較了80例骨折患者在磁導引下與徒手打入髓內釘鎖釘精確度和時間，發現2組在精確度上差別不大，但磁引導下手術操作時間和X射線暴露時間明顯少于徒手操作。

近來生物力學研究發現，髓內釘固定的力學效果近似甚至優于接骨板的髓外固定[24]。馮衛等[25]認為帶鎖髓內釘用于脛骨近端骨折在生物力學性能上優于L-DCP及外固定支架，適于脛骨近端骨折固定，臨床應用效果良好。Lasanianos等[26]通過生物力學測試發現交鎖髓內釘結合加壓螺栓在維持關節內穩定性方面近似于雙側支撐接骨板，在生物力學性能上接近于單側鎖定接骨板，符合生物力學固定要求。有報道用16例新鮮冰凍尸體脛骨制作平臺骨折模型進行分組試驗，分別用Argon-TX髓內釘和5孔LCP-PLT鎖定接骨板固定并進行生物力學測試，發現髓內釘組固定強度優于接骨板組，從實驗角度分析認為髓內釘是替代接骨板治療脛骨平臺骨折的手術方法，尤其適用于局部軟組織損傷嚴重時[27]。

3.2.2 接骨板螺釘系統 過去十年中，內固定技術的發展使接骨板固定被廣泛應用于脛骨近端骨折，尤其是關節內骨折[6]。但臨床報道接骨板治療高能量創傷所致脛骨平臺骨折導致的術后(感染、骨不連、早期關節炎等)并發癥發生率為20%～50%(其中包括使用LISS系統和經皮微創系統固定)[28]。現代接骨板系統的發展方向在于加強關節穩定性，縮小植入物體積，促進內固定物設計與骨關節周圍表面的匹配性。

鎖定接骨板的螺釘頭部與接骨板螺孔上有匹配良好的螺紋，安置到位能提供良好的角穩定性，不需要在接骨板和骨膜之間加壓，解決了傳統接骨板壓迫骨膜影響其血液供應的弊端。有學者認為在鎖定加壓接骨板固定下允許早期負重[29]。對于脛骨近端骨折治療，無論是治療方式的選擇還是治療結果均與軟組織情況有很大關聯，因此更好的結合經皮微創技術(MIPO)是一個臨床實踐的主題[10]。經皮鎖定接骨板(PLP)結合了以微創技術和保護軟組織為目標的生物固定，大大降低了骨折不愈合率及軟組織相關并發癥的概率。Naik等[30]認為PLP治療脛骨近端骨折并發癥少，創傷小。微創內固定系統(LISS)是在微創原則基礎上，吸取交鎖髓內釘技術和生物接骨技術的優點，發展起來的一種新型內固定系統，具有角穩定性，固定更加牢固又能保護骨折部位組織的血運，減少了感染及軟組織并發癥的危險，具有明顯的優勢。

生物力學研究表明單側鎖定接骨板與雙側支撐接骨板固定具有相同的牢固性，尤其結合微創技術對于軟組織是一種保護[31]。也學者臨床研究表明單側鎖定接骨板固定雙髁骨折容易造成復位丟失[32]。有人對140例脛骨近端骨折患者術前CT掃描確定骨折類型，術后X射線平片測量關節面塌陷，發現大多數脛骨平臺雙髁骨折患者用單側鎖定接骨板可以達到良好的固定，而對于有內側冠狀面骨折線的患者，術后則有較高概率的關節面沉降及復位丟失，而用雙側接骨板則需要考慮骨折局部軟組織條件[33]。

3.2.3 外固定支架 高能量損傷所致的復雜性脛骨近端骨折常合并嚴重的軟組織損傷，如處理不當會出現軟組織壞死、感染、骨髓炎、骨折延遲愈合等嚴重并發癥。外固定架的應用及發展提供了行之有效的方法。治療脛骨近端骨折的外固定架主要包括：Ilizarov外固定架、組合式外固定架、超關節外固定架、單側或雙側外固定架等。Ilizarov外固定架用于臨床所產生的良好療效得到廣泛證實，Ramos等[34]報道了應用Ilizarov外固定架治療30例脛骨近端骨折患者，綜合評價27例患者達到滿意的臨床治療效果，認為Ilizarov外固定架可用于治療多種類型的脛骨近端骨折。Ashfaq等[35]對外固定支架糾正脛骨近端骨折內翻畸形91例患者進行研究，認為運用外固定支架糾正膝關節內翻畸形是安全和有效的。Babis等[36]報道了應用混合式外固定架(結合空心螺釘)治療33例高能量損傷所致脛骨近端骨折，比較之前報道的常規切開內固定治療此類骨折，同樣取得了滿意的臨床和影像學結果及有限的并發癥發生。

4 討 論

脛骨近端骨折的療效受多個因素影響，包括不可控因素有可控因素，其中不可控因素如軟組織損傷的嚴重程度、骨折類型、合并血管性疾病；可控因素則有外科操作技術、軟組織的處理、骨折復位技術，所有這些因素都決定了骨折治療效果。內固定物的選擇是其中一個重要因素。

回顧近年來脛骨近端骨折手術治療方法，鎖定接骨板系統、髓內釘、外固定支架三種治療方式占據了主導。外固定架的優勢為：對骨及軟組織損傷小；創口內無異物留存，有利于感染的控制；對骨折端的血供破壞小，為組織創傷的恢復提供了必要條件。其治療脛骨近端骨折創傷小，固定靈活，適用于損傷較輕微的近端包括平臺骨折，在糾正脛骨近端骨折所形成的內翻畸形等并發癥方面有特殊的優勢。鎖定接骨板系統治療脛骨近端骨折得到了迅速的發展，尤其是結合了微創理念和引進了定位導航的技術，使鎖定接骨板系統在治療脛骨近端骨折上獲得更好的療效。髓內釘治療骨折具有軟組織損傷小、軸心支撐、抗扭轉力強、應力遮擋小等優勢不應忽視。隨著近年來髓內釘技術的不斷發展，髓內釘逐漸被應用于治療脛骨近端骨折，近幾年國外已陸續出現應用髓內釘治療脛骨平臺骨折的臨床報道[37-38]，該領域還有較大的研究空間。

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王永清，E-mail:13820789626@139.com

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.042

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A

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2014-12-25