頭孢哌酮舒巴坦和頭孢他啶治療腎移植患者術后肺部感染療效比較

羅小林，葉勤望，歐陽麗

(湖北省宜昌市第三人民醫院，湖北 宜昌 443000)

頭孢哌酮舒巴坦和頭孢他啶治療腎移植患者術后肺部感染療效比較

羅小林，葉勤望，歐陽麗

(湖北省宜昌市第三人民醫院，湖北 宜昌 443000)

目的 比較頭孢哌酮舒巴坦和頭孢他啶治療腎移植患者術后肺部感染的臨床療效及安全性。方法 80例腎移植術后肺部感染患者按照隨機平行分組法分為治療組與對照組各40例，分別給予頭孢哌酮舒巴坦和頭孢他啶治療，連續治療14 d后比較2組臨床療效及不良反應情況。結果 治療14 d后治療組總有效率(95%)明顯高于對照組(85%)，發熱、咳嗽咳痰、干濕啰音消失時間及白細胞恢復時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，細菌清除率(92%)明顯高于對照組(69%)(P<0.05)。結論 頭孢哌酮舒巴坦和頭孢他啶治療腎移植患者術后肺部感染安全性均較高，但前者療效更佳，更有利于縮短病程，改善癥狀體征和促進轉歸。

腎移植；肺部感染；頭孢哌酮舒巴坦；頭孢他啶

肺部感染是腎移植術后的臨床常見并發癥，若未能得到及時處理，則可發展至急性肺損傷(ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，病死率較高。我國文獻報道[1]腎移植術后肺部感染的發生率為9.8%～27.3%，好發時間為術后1～6個月，與該階段免疫抑制程度較為嚴重有關，而過度的免疫抑制無疑可增加肺部感染的風險。本研究旨在探討應用不同抗生素治療腎移植患者術后肺部感染的療效及安全性，為臨床用藥提供依據，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2010年2月—2014年5月收治的80例腎移植術后肺部感染患者，多數患者起病隱匿，初始為低熱，呈弛張熱，出汗后體溫恢復正常，不伴有咳嗽或咳痰。經過3～7 d后逐漸出現高熱癥狀，發熱時間延長，呈現稽留熱型，并可伴有呼吸急促、胸悶、口唇發紺和乏力癥狀，臥床呼吸頻率>30次/min，臨床癥狀迅速進展。21例出現咳嗽和咳痰。發病初期無明顯體征，隨著病情進展，肺部聽診可出現呼吸音粗糙或肺泡呼吸音減弱，19例可聞及干性啰音及濕性啰音。按照隨機平行分組法隨機分為2組：治療組40例，男29例，女11例；年齡23～65(43.5±7.2)歲；肺部感染發生時間為術后2～6個月，其中35例發生于術后4個月內，超過4個月者5例；重癥肺部感染7例占18%，其中3例發展為ARDS占8%。對照組40例，男26例，女14例；年齡25～63(44.1±6.8)歲；肺部感染發生時間為術后1～6個月，其中37例發生于術后4個月內，超過4個月者3例；重癥肺部感染5例占12%，其中2例發展為ARDS占5%。2組患者年齡、性別、發病時間、病情等比較具有可比性。

1.2 治療方法 治療組給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(麗珠醫藥集團股份有限公司生產，頭孢哌酮鈉與舒巴坦鈉比例為2∶1，國藥準字H10970273)1.5 g加入5%葡萄糖注射液100 mL靜滴，每12 h 1次，療程14 d；對照組給予頭孢他啶(浙江亞太藥業股份有限公司生產，國藥準字H20058448)1 g加入5%葡萄糖注射液100 mL中靜滴，每12 h 1次，療程14 d。

1.3 觀察指標 ①觀察記錄2組患者治療后發熱、咳嗽咳痰、干濕啰音等消失時間及白細胞恢復正常時間。②治療前后對患者痰標本進行培養鑒定致病菌，分離致病菌做藥敏試驗，以治療后痰培養陰性作為細菌清除。③觀察記錄2組治療期間相關不良反應情況。

1.4 療效評價標準 參照相關文獻[2]制定。臨床治愈：癥狀、體征消失，X射線胸片示肺部陰影消失或明顯減輕，血象恢復正常；有效：癥狀、體征明顯改善，X射線胸片示肺部陰影減輕，血象基本恢復正常；無效：癥狀、體征基本無改善甚至加重，X射線胸片、血常規檢查無好轉或不明顯。

1.5 統計學方法 采用SPSS 15.0軟件包進行數據處理，計數資料比較采用2檢驗，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1臨床療效比較 治療14d后治療組總有效率明顯高于對照組(2=12.025，P=0.028)，見表1。

表1 2組治療14 d后臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2 癥狀體征消失時間比較 治療組發熱、咳嗽咳痰、干濕啰音消失時間及白細胞恢復時間均明顯短于對照組(P均<0.05)，見表2。

2.3 細菌清除率比較 2組患者均以細菌混合感染為主，且以革蘭陰性桿菌感染常見。治療組細菌清除率明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 2組各項癥狀體征消失時間比較

表3 2組細菌清除率比較 %(例/例)

2.4 不良反應 2組患者治療過程中不良反應均較輕微，無嚴重不良反應發生。治療組出現1例皮膚瘙癢、1例惡心，不良反應發生率為5%；對照組出現2例惡心，1例用藥后ALT輕度升高，不良反應發生率為8%。2組不良反應發生率比較無顯著性差異(2=3.265，P=0.074)。

3 討 論

腎移植受者的長期存活有賴于免疫抑制水平和抗感染能力之間的平衡，既要避免排斥反應，又要避免免疫力過度下降導致的條件致病菌感染。盡管腎移植受者的大多數感染仍舊是普通的病原體，但致死性的機會菌感染也常發生，要求臨床醫生對腎移植受者術后的感染治療及時而有效[3]。肺部感染是腎移植術后最為常見的感染并發癥，由于術后1～6個月時免疫抑制程度最為嚴重，因此這一階段也成為肺部感染的好發時間[4]。曹偉等[5]報道腎移植術后的50例嚴重感染，皆發生于呼吸系統，其中52%發生在術后3個月內，86%發生在術后6個月內。文亞玲[6]認為，腎移植術后的肺部感染可能與霉酚酸酯(MMF)的使用有關。通過使用較低劑量的免疫抑制劑可顯著降低術后肺部感染的發生率。

本研究選取病例肺部感染中以細菌感染最為常見，而普通肺部感染可表現為細菌單獨感染，但在重癥肺部感染中則以細菌混合感染多見。張燕燕等[7]對腎移植患者術后肺部感染的病原菌研究顯示，腎移植患者常見的細菌感染菌種類依次為：銅綠假單胞菌(15.5%)、肺炎克雷伯桿菌(15.0%)、大腸埃希菌(12.4%)、表皮葡萄球菌(10.3%)、金黃色葡萄球菌(8.3%)、陰溝桿菌(8.1%)、醋酸鈣不動桿菌(5.2%)、糞鏈球菌(2.8%)、嗜麥芽窄食單胞菌(1.8%)及費勞地枸緣酸桿菌(1.7%)，這與本研究腎移植患者術后肺感染病原菌情況基本一致。由于常見致病菌是以格蘭陰性桿菌感染為主的混合細菌，且多為耐藥菌株，故給臨床抗生素應用帶來了一定難度。

在腎移植術后肺部感染治療中的抗生素的使用原則是及時給予足量廣譜抗生素及聯合用藥。而在病原體未查獲之前，給予經驗性用藥對控制感染深入發展，改善患者預后十分重要[8]。因免疫抑制狀態下的腎移植術后患者病情發展迅猛，很容易發展成為ARDS，抗生素的初始選擇也極為關鍵[9]。經驗性的抗生素治療不足或覆蓋不夠，將使重癥感染患者的病死率增加，即使以后根據藥敏試驗調整用藥，仍難以降低病死率，國外的學者也有類似的觀點，如Kas-Deelen等[10]報道推遲使用抗生素(平均僅推遲6h)也會使患者的病死率增加。頭孢哌酮舒巴坦和頭孢他啶為臨床常用抗生素，不少文獻報道在腎移植后肺部感染初期選用該2種藥物均可增加救治成功率，減少發展為ARDS、混合感染和多器官感染患者的比例，縮短住院時間，減少患者的醫療費用[11-12]。但近年來由于頭孢菌素類抗生素的廣泛應用，臨床耐藥的比例很高。臨床中通常首先使用帶β-內酰胺酶抑制藥的抗生素+喹諾酮類，如哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦。有報道稱[13]，頭孢哌酮舒巴坦治療腎移植術后中重度肺部感染的總有效率可達到91%，這與本研究結果基本一致。頭孢哌酮/舒巴坦由頭孢哌酮和舒巴坦以1∶1和2∶1復方組成，2種藥物聯合應用可克服原來頭孢哌酮對多數細菌產生的β-內酰胺酶不夠穩定的缺點。本品種的舒巴坦對多種細菌產生的青霉素酶和頭孢菌素酶都有不可逆的抑制作用，提高了耐藥革蘭陰性桿菌抗菌活性。單用頭孢哌酮與用頭孢哌酮/舒巴坦對比產氣桿菌、陰溝桿菌、大腸桿菌、肺炎桿菌、不動桿菌、綠膿桿菌、脆弱擬桿菌的MIC(mg/L)，顯示：兩藥依次分別為8∶1，16∶1，16∶1，16∶2，64∶1，16∶8，8∶8[14]?？梢婎^孢哌酮/舒巴坦對大多數革蘭陰性桿菌均有增效作用，而僅對脆弱擬桿菌未增效。同時對本品敏感的細菌還包括不產酶的金葡菌、表葡菌、肺炎球菌、A族和B族β-溶血性鏈球菌、糞腸球菌、沙雷菌屬、腸桿菌屬、綠膿桿菌及某些其他假單胞菌。這與有關資料顯示的腎移植術后肺部感染的常見菌群屬相一致[15]。因此應用頭孢哌酮舒巴坦可對絕大多數腎移植術后肺部感染致病菌均達到臨床清除標準。本研究也證實，治療組致病菌的總清除率明顯高于對照組。本品1∶1針劑因受到舒巴坦日最大劑量4g的限制，故頭孢哌酮的日劑量最大也只能是4g；而2∶1制劑頭孢哌酮的日劑量可達8g，總劑量達12g/d，這也增加了抗菌作用。

本研究結果顯示，在治療腎移植術后肺部感染臨床療效、細菌清除率方面，頭孢哌酮舒巴坦均優于頭孢他啶，而2種藥物的不良反應類似，均未見嚴重不良反應發生，常見不良反應為惡心、皮膚瘙癢及肝功能異常，但均較輕微，未給予任何處理措施均在停藥后恢復正常，表明選擇上述2種抗生素治療腎移植術后肺部感染安全性均較高，但頭孢哌酮/舒巴坦療效更滿意，適宜腎移植后免疫功能低下患者使用。

[1] 薛慶，劉克普，馬帥軍，等.分期治療腎移植后的重癥肺部感染[J].中國組織工程研究，2013,17(53)：9172-9173

[2] 衛生部國家中醫藥管理局總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則和處方管理辦法(試行)匯編[S].北京：中國人民解放軍總后勤部衛生部,2004:265-268

[3] 范林，葉啟發，鐘自彪，等.血清降鈣素原檢測對于腎移植術后肺部感染的診斷價值[J/CD].中華移植雜志：電子版，2014,7(4)：9-13

[4] 張波，文莉，傅祖紅，等.連續腎臟替代治療腎移植術后肺部感染的臨床觀察[J].實用醫學雜志，2013,29(22)：3664-3665

[5] 曹偉，王祥慧，徐達，等.臨床藥師參與腎移植后肺部感染患者的藥物治療實踐[J].中國臨床藥學雜志，2013,22(6)：369-371

[6] 文亞玲.腎移植術后肺部感染的危險因素研究[J].臨床合理用藥雜志，2013,6(27)：20-21

[7] 張燕燕，張曉東，李瑛，等.腎移植術后患者肺部感染及預后因素分析[J].河北醫藥，2013,35(7)：1013-1015

[8] 王桂良，文萍，龔敏，等.4種抗生素治療膽管感染的成本-效果分析[J].現代中西醫結合雜志，2013,22(5)：510-512

[9] 李莉.頭孢哌酮/舒巴坦與頭孢哌酮/舒巴坦+替硝唑隨機對照治療產褥感染的療效與安全性[J].內蒙古中醫藥，2014,33(7)：25-27

[10]Kas-DeelenAM，DeMarrEF,HarmsenMC，etaI．Uninfectedandcytomegalicendothelieseelsinbloodduringcytomegalovirusinfection：efectacuterejection[J]．JinfectDis，2000，181(2)：721-724

[11] 王鵬，李星晶，王麗華.痰熱清聯合頭孢哌酮舒巴坦鈉治療COPD合并肺部感染的臨床觀察[J].現代中西醫結合雜志，2012,21(12)：1287-1289

[12] 張媛，何靜春，井軍虎，等.頭孢哌酮/舒巴坦對卒中患者相關性肺炎的療效評價[J].中華醫院感染學雜志，2014,24(2)：352-354

[13] 牛杏果，焦憲法，張科.頭孢哌酮/舒巴坦治療肺部感染病原菌的抗菌活性研究[J].中華醫院感染學雜志，2014,24(1)：87-89

[14] 錢銀環，朱堅國.頭孢哌酮/舒巴坦治療慢性阻塞性肺病急性發作期的臨床療效評價[J].海峽藥學，2013,25(11)：116-118

[15] 龔燕飛，曾強，劉湘林，等.替加環素與頭孢哌酮/舒巴坦聯用對耐亞胺培南鮑曼不動桿菌體外抗菌活性分析[J].中國抗生素雜志，2013,38(12)：947-948

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.024

R563.1

B

1008-8849(2015)16-1775-03

葉勤望，E-mail:415000625@qq.com

2014-08-10