微創經皮腎鏡術治療上尿路結石療效觀察

史天鵬

(重慶市彭水縣中醫院,重慶 409600)

微創經皮腎鏡術治療上尿路結石療效觀察

史天鵬

(重慶市彭水縣中醫院,重慶 409600)

目的 探討微創經皮腎鏡取石術(MPCNL)與輸尿管鏡取石術(URL)治療輸尿管上尿路結石的臨床價值。方法 將86例上尿路結石患者隨機平均分為觀察組和對照組，分別行微創經皮腎鏡取石術與輸尿管鏡取石術,比較2組療效。結果 觀察組臨床治療成功率與一次結石清除率均顯著高于對照組(P均<0.05)，1個月后結石清除率觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組術后發熱與腎絞痛發生率顯著低于對照組(P均<0.05)。2組住院時間相比差異無統計學意義(P>0.05)。結論 微創經皮腎鏡取石術能夠有效提高輸尿管上尿路結石的清除率，提高臨床治療成功率，降低術后并發癥發生率，適合臨床推廣應用。

微創；經皮腎鏡術；上尿路結石；結石清除率

微創手術具有手術創傷小、操作簡便、手術時間短的優點，因此被醫學界廣泛接受[1]。上尿路結石是較為常見的泌尿系統疾病，由于結石具有特殊的空間結構位置特點，同時容易并發結石下方輸尿管的曲折、狹窄、結石性嵌頓以及包裹情況[2]。輸尿管上尿路結石選擇手術治療的比例較高，而微創手術方式的選擇也越來越多，但在具體術式的確定方面還存在一定的爭議[3]。上尿路結石的傳統治療方式是經膀胱下尿路入徑行輸尿管鏡取石術，但一次成功率不足70%[4]。本研究比較了微創經皮腎鏡取石術與經皮腎鏡取石術治療上尿路結石的臨床療效，旨在探討更好的手術治療方式。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2011年1月—2013年12月收治的上尿路結石患者86例，均為單側上尿路結石，入院后經多層螺旋CT、B型超聲、X射線腹部平片與靜脈腎盂造影術診斷確診；結石均在第1—3腰椎，臨床癥狀為腰部不適或疼痛52例，肉眼可見血尿18例，尿路刺激17例，無明顯癥狀經健康體檢發現結石15例，其中體外沖擊波碎石術失敗患者23例。以隨機數字表法將患者分為2組：觀察組43例，男28例，女15例；年齡19～74(45.7±3.7)歲；左側輸尿管結石17例，右側26例。對照組43例，男27例，女16例；年齡18～72(46.1±4.3)歲；左側輸尿管結石16例，右側27例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組均選擇半硬式輸尿管鏡，碎石方式選擇接觸式激光碎石，麻醉方式均選擇持續硬膜外麻醉，體位選擇均為截石位。對照組行經尿道輸尿管鏡碎石取石術，在直視的條件下以輸尿管鏡進入患側的輸尿管，數量較少且尺寸較小的結石以結石鉗夾出或擊碎后沖出。而存在灌注操作或碎石操作將較大石塊反流進入腎臟的患者，如果有必要可聯合體外沖擊波碎石術或者改為微創經皮腎鏡取石術治療。手術治療中在患側輸尿管放置雙J管，在1個月后復診的時候拔出輸尿管。觀察組行微創經皮腎鏡取石術，在患側尿道入路逆行插入并留置型號為F5的輸尿管導管，轉為俯臥位，在腎臟區域的腹部下以小枕墊將腹部墊起，確保腰背部在同一水平面上，經由輸尿管導管注入造影劑在C型臂X射線下或在B超引導下定位需要進行穿刺的腎盞，如果腎積水癥狀不夠明顯，在穿刺的過程中需要經由輸尿管導管注入生理鹽水，造成人工的腎積水癥狀，提高穿刺的成功率。穿刺點選擇通常為第11、第12根肋骨之間與腋后線至肩胛線之間的區域，以18號腎穿刺針進行腎盞穿刺，在穿刺針進入腎盞之后，將針芯抽出，如果存在線狀外流尿液，則判定為穿刺成功。將斑馬導絲經由穿刺針鞘引入，在穿刺針位置將皮膚切開大約0.5cm，退出針后沿穿刺導絲以靜默擴張器進行擴張，退出擴張器后留置相應的薄鞘。建立經皮腎鏡取石通道，將輸尿管鏡經由鞘進入輸尿管上段，在電視監控引導下以脈沖激光或氣壓彈道進行碎石，用碎石鉗將碎石取出，部分小塊碎石以灌注泵高壓水流灌注沖出。如果存在較為明顯的出血情況，換較大的鞘進行壓迫或增加灌注水流的壓力，如果存在視野不清晰的情況，則考慮結束手術治療，選擇Ⅱ期手術治療。如果存在腎盂與輸尿管連接位置(UPJ)狹窄，則以輸尿管鏡電切術從內部切開。術后常規順行防治輸尿管支架管3～4周，同時留置腎造瘺管4～7d。術后1～2d進行腹部X射線平片或B型超聲復查，確定是否存在結石殘留。Ⅰ期手術存在結石殘留情況，則在Ⅰ期術后3～5d內繼續行二次取石，麻醉方式為局部麻醉，體位與Ⅰ期手術一致，在術前以75mg杜冷丁進行肌肉注射，以濃度為0.5%的利多卡因對造瘺口進行局部浸潤麻醉，將斑馬導絲經由造瘺管置入，拔除腎造瘺管，置入Peel-away鞘，碎石取石方式與Ⅰ期手術一致，手術過程中以X射線對取石情況進行觀察。

1.3 觀察指標 2組均在術后進行B超或腹部X射線平片復查，統計臨床治療成功率、結石清除率、術后發熱率以及腎絞痛發生率。臨床治療成功為結石擊碎后均在3mm以下[5]。在患者出院1個月以后均在本科室復查，確定結石清除率。

2 結 果

觀察組治療成功率、一次結石清除率與術后1個月結石清除率均比對照組顯著提高(P均<0.05)，術后腎絞痛發生率與術后發熱率比對照組顯著降低(P均<0.05),見表1。觀察組住院時間為(6.4±3.1)d，對照組為(5.2±3.2)d，2組住院時間相比差異無統計學意義(t=1.1725，P>0.05)。

表1 2組術后治療成功率、結石清除率以及術后腎絞痛與發熱情況比較 例(%)

3 討 論

泌尿系結石是常見的疾病，發病率較高。尿路結石的治療方法較多，以往主要采用開放式手術，而開放式手術對患者的創傷較大，術后易發生狹窄與出血等并發癥，在復雜性腎結石與存在開放手術病史的患者中手術難度更高[6-7]。而體外沖擊波碎石術在臨床治療中也存在一定的局限性，對于尺寸較大以及合并肉芽的結石治療難度較高，臨床效果較差。在泌尿外科技術不斷發展的環境下，尤其是微創經皮腎鏡取石術逐漸代替了常規經皮腎鏡取石術，減少了手術過程中以及術后出血的發生率，而較小口徑的輸尿管硬鏡取代了腎鏡，能夠進入較小尺寸的腎盞，降低了術后結石的殘留率。 有研究使用傳統的經皮腎鏡手術治療巨大的嵌頓性輸尿管上段結石，獲得86%的結石清除率，并認為療效要明顯好于ESWL[8]。傳統的經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石，由于存在擴張工作通道大，術中出血比較多，術后并發癥也比較多，而且由于鏡體粗大，多只能處理腰3以上的結石[9]。微創經皮腎穿刺取石術具有創傷小、操作簡單、術中出血少、無大的并發癥的優點[10]。Margel等[11]通過順行輸尿管鏡手術治療嵌頓的輸尿管上段結石，3個月后復查結石清除率為100%，而逆行輸尿管鏡手術治療后結石清除率為85%。

本研究中，微創經皮腎鏡取石術治療上尿路結石的手術成功率為100%，43例患者均在術后結石的碎塊直徑均低于3mm，而常規經皮腎鏡取石術的手速胡成功率為58%，僅25例患者碎石直徑低于3mm，證明微創經皮腎鏡在結石破碎方面的優勢，能夠取得更為顯著的效果。而在一次手術的結石清除率統計中，微創組結石清除率為95%，有2例碎石沒有完全根除，但在手術后1個月內均成功排出體外，術后1個月的結石清除率為100%；常規組一次手術結石清除率為49%，有22例患者一次手術結束后碎石較多，術后經體外沖擊波碎石術輔助治療，1個月后的結石清除率達到81%，仍有8例結石沒有排出體外。而傳統經皮腎鏡碎石術碎石效果較差的原因可能包括結石位置移動、上浮，以及輸尿管狹窄、行走迂曲，同時還可能存在術野不清與輸尿管開口異常等情況。有臨床研究統計，經皮腎鏡碎石術治療輸尿管上段結石可能有30%左右的碎石會經由輸尿管反流進入腎盂，而29%的患者可能由于輸尿管變形彎曲而導致手術失敗，將近40%的患者需要在術后進行體外沖擊破碎石輔助治療[12]。而在臨床治療過程中發現，輸尿管上段結石的位置與腎盂的解剖位置較近，結石下方存在炎性息肉的可能性較高，會對術野產生較大的影響。而結石上方的輸尿管容易發生擴張，在進鏡操作或碎石過程中進行沖水，結石或碎塊會漂流進入腎盂以及腎盞中，導致手術治療失效。所以，在微創經皮腎鏡取石術應用較為廣泛的現在，術者能夠熟練掌握手術方法，通過經皮腎鏡入路的方式，建立腎鏡通道，以半硬式輸尿管鏡的介入，能夠經由腎盂順利達到輸尿管上段的結石位置。相比傳統的經皮腎鏡取石術，微創經皮腎鏡取石術具有明顯的優勢，經由上方碎石可以減少結石位移情況的發生率，而沖水操作由腎盂向輸尿管完成，結石活動范圍較小，在高壓注水的環境下，結石能夠快速進入膀胱，提高臨床治療成功率，相比傳統手術的一次結石清除率明顯提高。

在經皮腎鏡治療過程中，手術成功率與一次手術結石清除率與穿刺的位置有密切關系。常規經皮腎鏡取石術治療中，穿刺通道的直徑較大，在臨床治療中為了避免對心臟胸膜與附近臟器造成影響，通常選擇穿刺位置為第12肋下，穿刺的位置較低會對手術操作帶來一定的影響。而微創經皮腎鏡取石術的通道僅需要F14～F16，手術創傷較小，通道直徑較小，穿刺點的選擇范圍相對較多，可以選擇腎盞的中上位置進行穿刺，輸尿管鏡在進入后能夠通過輸尿管的中上段以及更多的小腎盞中清除更多的結石，有效提高結石的清除效果。而在術后并發癥中，微創經皮腎鏡取石術的侵入性創傷較小，出血量較低，特別是由于創傷而引發的出血性并發癥較少，具有較高的安全性。本研究中微創組僅2例患者在術后存在腎絞痛，3例患者伴隨發熱癥狀，經對癥處理后逐漸緩解，而不存在其他嚴重的并發癥；而常規手術組患者術后腎絞痛5例、發熱6例，腎絞痛與發熱的并發癥發生率顯著高于微創組。

綜上所述，微創經皮腎鏡取石術與常規經皮腎鏡取石術在上尿路結石中均存在優勢與不足。相比傳統手術，微創經皮腎鏡取石術的費用較高，住院時間稍長，但手術治療的臨床成功率較高，還能有效提高Ⅰ期手術的結石清除率，在1個月后的結石清除率統計中也具有明顯的優勢，術后發熱以及腎絞痛的并發癥發生率較低。在臨床治療過程中，需要根據患者的具體情況以及需要進行選擇，遵循痛苦小、創傷低、效果好、安全性高以及經濟實用的原則，以患者的利益與需要為最高目標。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.026

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2014-07-20