個(gè)體化營養(yǎng)護(hù)理對(duì)骨盆骨折患者營養(yǎng)狀況及預(yù)后的影響

張亞輝，薛蘇娟，雷 敏，李曉紅

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

個(gè)體化營養(yǎng)護(hù)理對(duì)骨盆骨折患者營養(yǎng)狀況及預(yù)后的影響

張亞輝，薛蘇娟，雷 敏，李曉紅

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

目的 探討個(gè)體化營養(yǎng)護(hù)理對(duì)骨盆骨折患者營養(yǎng)狀況及臨床結(jié)局的影響。方法 采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002對(duì)骨盆骨折患者進(jìn)行篩查，選取評(píng)分≥3分、有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者86例，隨機(jī)分為2組，對(duì)照組給予常規(guī)飲食護(hù)理宣教，干預(yù)組給予個(gè)體化營養(yǎng)護(hù)理， 2組患者分別于術(shù)后第1天、第7天和第14天測(cè)定血總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、鈉(Na)、鉀(K)、氯(Cl)、鎂(Mg)、磷(P)和鈣(Ca)水平；記錄感染并發(fā)癥(切口感染、肺部感染、泌尿系感染)和壓瘡發(fā)生率、切口愈合時(shí)間及住院時(shí)間。結(jié)果 干預(yù)組術(shù)后第14天TP、ALB、Hb、K、Na和P均顯著高于術(shù)后第1天(P均<0.05)，且干預(yù)組術(shù)后第7天Na、K水平及第14天ALB、Hb、K和Cl均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。干預(yù)組切口愈合時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 個(gè)體化營養(yǎng)護(hù)理可改善骨盆骨折患者的營養(yǎng)狀況，縮短傷口愈合時(shí)間和住院時(shí)間。

個(gè)體化；營養(yǎng)護(hù)理；骨盆骨折；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；臨床結(jié)局

骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷，且半數(shù)以上伴有合并癥或者為復(fù)合損傷。機(jī)體在創(chuàng)傷刺激下產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)全身嚴(yán)重的代謝紊亂，氧耗量和靜息能量消耗增加，激素水平的改變會(huì)加速蛋白質(zhì)和脂肪分解及糖異生作用增強(qiáng)，血糖水平增高，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)[1]，容易發(fā)生營養(yǎng)不良。骨盆骨折患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)39.84%，合并其他部位骨折后高達(dá)49.14%[2]。有研究顯示我國臨床營養(yǎng)支持普遍不足[3-4]，實(shí)施合理有效地營養(yǎng)干預(yù)措施可以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥，對(duì)術(shù)后患者的傷口愈合有良好的促進(jìn)作用，使患者盡早康復(fù)[5-6]。目前，國內(nèi)外對(duì)于骨盆骨折術(shù)后營養(yǎng)護(hù)理的研究較少，因此本研究采用前瞻、隨機(jī)、對(duì)照的方法，對(duì)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的骨盆骨折患者進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)護(hù)理，效果較好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年1月—2014年12月在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科創(chuàng)傷急救中心住院的骨盆骨折手術(shù)患者127例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷前飲食無異常；②創(chuàng)傷前器官功能無異常；③本研究期間僅完成一次手術(shù)；④營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritionalriskscreening2002，NRS2002)評(píng)分[7]≥3分。排除合并消化道出血者，腹部損傷者，重要臟器功能障礙者，腸梗阻者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有入選患者均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。其中髂骨撕脫骨折合并股骨干骨折15例，單側(cè)坐骨骨折合并恥骨上下支骨折8例，骶骨骨折合并骶髂關(guān)節(jié)分離10例，單側(cè)恥骨上下支骨折合并腰椎骨折4例；髖臼骨折合并股骨頭脫位8例，髖臼骨折合并股骨頸骨折8例，單側(cè)恥骨上下支合并恥骨聯(lián)合分離16例，單側(cè)恥骨支骨折合并髖臼骨折11例，髂骨骨折合并恥骨支骨折13例，雙側(cè)恥骨上下支骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位3例，雙側(cè)坐骨骨折合并跟骨骨折4例，恥骨上下支骨折合并右髖關(guān)節(jié)中心性脫位8例；骶髂關(guān)節(jié)脫位合并恥骨聯(lián)合分離6例，骶髂關(guān)節(jié)脫位合并髖臼粉碎骨折13例。使用NRS2002對(duì)患者進(jìn)行篩查，其中41例患者無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，86例患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。將有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者納入本研究，其中男58例，女28例；年齡(40.78±1.96)歲；AIS-90創(chuàng)傷評(píng)分10～15分。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組43例和干預(yù)組43例，2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)和AIS-90創(chuàng)傷評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 研究方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)飲食護(hù)理宣教，主要指導(dǎo)患者多食含蛋白質(zhì)豐富的食品，如牛奶、雞蛋、瘦肉；多食高纖維的蔬菜、水果，少吃油膩食物等。干預(yù)組患者給予個(gè)體化營養(yǎng)護(hù)理，主要由責(zé)任護(hù)士協(xié)助營養(yǎng)師，每日根據(jù)患者身高、體質(zhì)量、病情、各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果及進(jìn)食情況等進(jìn)行營養(yǎng)護(hù)理，首先詳細(xì)講解個(gè)體化營養(yǎng)方案具體方法及意義，充分獲得家屬和患者的密切配合，然后由營養(yǎng)師詳細(xì)制定個(gè)體化營養(yǎng)方案，熱量按照84～126kJ/(kg·d)，蛋白質(zhì)按照1.6g/(kg·d)計(jì)算，再轉(zhuǎn)化成為具體的每日食物種類和數(shù)量，制定營養(yǎng)食譜。由本院營養(yǎng)食堂按照食譜統(tǒng)一配制配送營養(yǎng)餐到患者床前，并由責(zé)任護(hù)士執(zhí)行落實(shí)營養(yǎng)方案，患者家屬詳細(xì)記錄每日所進(jìn)食、水，在本方案實(shí)施過程中出現(xiàn)的特殊問題，如患者出現(xiàn)腹脹、便秘等，由責(zé)任護(hù)士及時(shí)協(xié)調(diào)解決，在營養(yǎng)配餐中添加山楂水、益生菌和膳食纖維等，直至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后第1天、第7天、第14天清晨空腹抽取患者外周靜脈血測(cè)定總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、鈉(Na)、鉀(K)、氯(Cl)、鈣(Ca)、磷(P)、鎂(Mg)。觀察并記錄患者切口感染、肺部感染、泌尿系感染、壓瘡情況及切口愈合時(shí)間和住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，用方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)后TP、ALB、Hb比較 干預(yù)組術(shù)后第14天TP、ALB和Hb水平均高于術(shù)后第1天(P均<0.05)，且干預(yù)組術(shù)后第14天ALB和Hb水平均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后蛋白指標(biāo)比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05；②與本組第14天比較，P<0.05。

2.2 2組電解質(zhì)指標(biāo)比較 干預(yù)組術(shù)后第14天K、Na和P水平均高于術(shù)后第1天(P均<0.05)，對(duì)照組術(shù)后第14天P水平高于術(shù)后第1天(P<0.05)。干預(yù)組術(shù)后第7天和第14天Na、K水平均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

2.3 2組臨床結(jié)局指標(biāo)比較 干預(yù)組泌尿系感染和壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組(P均<0.05)，切口愈合時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，縮短住院周期、避免并發(fā)癥成為了外科醫(yī)生治療的目標(biāo)?；颊叩臓I養(yǎng)狀態(tài)在一定程度上可能會(huì)引起患者免疫器官功能不同程度的減退，從而影響患者對(duì)手術(shù)的耐受性。創(chuàng)傷患者，尤其是重度創(chuàng)傷后的高分解代謝及免疫紊亂，可直接導(dǎo)致機(jī)體營養(yǎng)不良和免疫抑制，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者會(huì)加重其營養(yǎng)或代謝并發(fā)癥有關(guān)疾病結(jié)局(如總住院時(shí)間、感染等相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率)的發(fā)生[8-9]。住院患者疾病情況及其嚴(yán)重程度不同，營養(yǎng)不良發(fā)生率和特點(diǎn)也不同[10]，在營養(yǎng)支持中，如果營養(yǎng)底物不足時(shí)，器官功能的維護(hù)和組織的修復(fù)受限，細(xì)胞凋亡加速[11]。故對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷患者應(yīng)提高警惕。采用正確的篩查方法，確定營養(yǎng)支持目標(biāo)人群，快速明確診斷，密切觀察病情變化，及時(shí)給予營養(yǎng)支持，可以減少住院期間并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者營養(yǎng)狀況、恢復(fù)免疫功能至關(guān)重要。而創(chuàng)傷患者機(jī)體處于分解代謝狀態(tài)，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營養(yǎng)治療非但不能達(dá)到營養(yǎng)治療的目的，反而會(huì)引起更多的代謝紊亂[12]。 因此，本研究采用個(gè)體化營養(yǎng)護(hù)理，細(xì)致安全地落實(shí)了營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)支持，從而避免治療過程中出現(xiàn)的營養(yǎng)盲目支持和過度支持。

表2 2組術(shù)后電解質(zhì)指標(biāo)比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05;②與本組第14天比較，P<0.05。

表3 2組臨床結(jié)局指標(biāo)比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

本研究顯示，個(gè)體化營養(yǎng)護(hù)理可明顯改善低蛋白血癥和貧血情況，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，傷口愈合時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短。孫輝等[13]對(duì)81例腦外傷的患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持2周后，也發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。秦艷枝[14]發(fā)現(xiàn)對(duì)危重腦卒中患者進(jìn)行個(gè)體化腸內(nèi)營養(yǎng)支持后，患者各方面的臨床生化指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，且并發(fā)癥較少。本研究對(duì)照組多數(shù)患者術(shù)后第7天存在低鈉血癥和低鉀血癥，2組術(shù)后第7天和第14天比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激可能影響患者的正常進(jìn)食，盡管護(hù)士進(jìn)行了營養(yǎng)宣教，但沒有追蹤對(duì)照組患者進(jìn)食情況。可見，在實(shí)際臨床工作中，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的營養(yǎng)支持護(hù)理，更有針對(duì)性，可充分落實(shí)并改善患者的營養(yǎng)，為患者的康復(fù)治療提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

研究表明，骨科醫(yī)生對(duì)于營養(yǎng)支持的重視程度僅停留在入院后的常規(guī)補(bǔ)液，對(duì)于是否該給予營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持是否合理以及是否達(dá)到機(jī)體的能量需求，未得到足夠的重視，也沒有一個(gè)具體的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，缺乏個(gè)體化的治療方案[15]，很難做到對(duì)患者的動(dòng)態(tài)評(píng)估。而合理的飲食護(hù)理可加速骨折患者的傷口愈合速度和骨骼肌肉的功能恢復(fù)[16]。因此，通過多學(xué)科之間合作模式的開展，與專科疾病的臨床營養(yǎng)師和臨床醫(yī)護(hù)人員密切配合，及時(shí)了解患者病情和食物攝入情況等，為每個(gè)患者制訂有效可行的營養(yǎng)方案，責(zé)任護(hù)士協(xié)助完成。并且既往也有研究表明，個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)可提高老年骨折合并糖尿病患者的護(hù)理滿意度[17]。可見，多學(xué)科的合作也可提高患者的護(hù)理滿意度，充分實(shí)現(xiàn)了整體護(hù)理和優(yōu)質(zhì)護(hù)理，患者受益。

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雷敏，E-mail：leimin8@sina.com

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(ZL20140167)；河北省衛(wèi)生廳重點(diǎn)科技研究計(jì)劃(20130537)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.036

R473.6

B

1008-8849(2015)16-1804-03

2014-12-01