腦卒中二級預防依從性及影響因素研究現狀

馬桂芬，陳 婕，蔣 金(綜述)，陳翠萍※(審校)

(1.同濟大學附屬上海市第十人民醫院護理部，上海200072;2.上海市閘北區虬江老年護理院護理部，上海200070)

腦卒中是一種突然起病的腦血液循環障礙性疾病[1]，按照其病理機制和過程可分為出血性和缺血性兩大類[2]。世界范圍內腦卒中患病率為0.5%～1.0%[3]。世界衛生組織報道[4]，全球每年約33%的卒中患者遺留有不同疾病，成為社會和家庭的負擔。2011年發布的《卒中宣言》指出，腦卒中已成為中國第一致死疾病[5]。國內調查表明，目前腦卒中患者有500萬～700萬人，每年新發約200 萬人[6];城鄉腦卒中存活者復發率高達40%[2，7];每年造成的社會經濟負擔已超過400億[8]。腦卒中二級預防的目的是預防復發。對于初發卒中的患者，只有通過做好二級預防來控制可干預因素，降低復發率[9]。然而，目前有研究[10-11]證實，相應的二級預防措施由于患者依從性差而未得到全面落實，既影響了患者的康復，又增添了家庭負擔。因此，該文回顧了近幾年國內外對腦卒中患者二級預防依從性的研究現狀，以期為國內進行相關研究提供依據。

1 相關概念

1.1 腦卒中二級預防 二級預防又稱臨床前期預防，即在疾病的臨床前期做到早發現、早診斷、早治療的預防措施，來防止疾病臨床前期或臨床初期的變化，避免或減少并發癥、后遺癥或縮短致殘時間;腦卒中二級預防指針對初發卒中或短暫性腦缺血發作的患者實施二級預防措施，以防復發[12]。

1.2 依從性 Haynes等[13]將依從性定義為一個人的行為與醫療、指導的一致程度，包括服藥、飲食及生活方式的改變。在國內，“遵醫行為”這個術語最早由阮芳賦教授翻譯并使用，他指出遵醫行為是在治療和預防疾病方面，患者的行為和醫師的處方相符合的程度[14]。目前較公認的定義是患者的行為與醫護指導方案的一致性。

2 二級預防依從性的重要性

二級預防是預防腦卒中復發，降低致殘率的主要途徑。目前，已有充分的循證醫學證據證明，遵醫囑使用二級預防藥物控制危險因素可有效減少卒中復發[15-16]。患者出院后長期參與功能鍛煉可促進肢體的恢復、提高日常生活活動能力[17]，進而提高社會參與性。另外，有研究指出，為降低再發危險，應重視二級預防，并提高二級預防的依從性[18]。因此，提高患者的依從性，落實二級預防措施具有十分重要的社會意義。

3 二級預防依從性的評價方法

了解腦卒中二級預防依從性現狀是實施干預、提高療效的前提，但目前國內外并沒有公認的評價方法或工具。國外的評價方法主要是主觀與客觀兩種，其中主觀方法包括問卷調查、面對面、電話及焦點小組訪談[19-20]，主要用于對患者服藥、改善生活方式、定期復查依從性的評價。另外，還有通過記錄鍛煉日記來計算依從率的方法[21]。客觀方法為功能檢測，如最大攝氧量檢測、6 min步行試驗、運動熱量測驗等，近年來通過加速度測量儀來評價運動強度的方法受到研究者的青睞[22-23]。另外，Touillet等[19]通過主觀自我報告式評價和儀器測量時發現，患者主觀報告的依從性均高于儀器測量水平，與Hagstromer等[24]的研究結果一致。提示主客觀指標對依從性的評價結果并不一致。國內研究主要是通過自設問卷、量表、電話隨訪的方式對患者服藥、鍛煉情況進行觀察和詢問，并依此來判斷患者的依從性及影響因素[10-11];也有研究通過身體功能狀態來間接評價依從性[25]，但檢索國內腦卒中相關文獻對客觀指標的應用未見報道。

4 二級預防依從性的研究現狀

國外對腦卒中二級預防依從性的研究較成熟。Fonarow[26]研究發現，如不及時有效地堅持鍛煉，腦卒中發作1年內身體功能惡化者占21%～43%，3年內58%的患者會出現嚴重的運動功能下降。Rudd等[27]對英國235家醫院8200例卒中患者的回顧性調查發現，24%的卒中患者再入院時未使用抗栓藥物。美國國家膽固醇教育計劃對848例患者(女46.3%，男53.7%)研究發現，治療9個月后，僅21.3%的男性和17.3%的女性低密度脂蛋白膽固醇達到目標值[28]。另外，Katz-Leurer等[20]通過分析卒中院外功能鍛煉項目結束后3個月訪談患者的資料，得出只有不到1/3的患者出院后堅持每周1次并＞15 min的步行運動。Touillet等[19]的研究顯示，9例患者中只有1例聲稱遵從了醫師運動處方中的鍛煉強度和時間，與上述量性研究的觀點一致。2011年《全球心腦血管疾病預防與控制手冊》中提出，缺乏鍛煉是導致疾病復發和延緩恢復的第四大危險因素[29]。

國內眾多研究顯示，卒中二級預防依從性差且影響因素復雜。林蓓蕾[10]研究表明，社區腦卒中患者功能鍛煉依從性值得關注;腦卒中相關知識水平低;患者自我效能水平亟待提高;患者的社會支持水平低于正常人，亦低于住院期間。宋波等[11]及馬毳[30]在其研究中指出，二級預防藥物治療與指南間存在較大差距，迫切需要在醫務人員和患者中強化二級預防的教育。許明杰[31]調查顯示，北京市部分二級醫院缺血性腦血管病二級預防現狀不容樂觀，臨床醫師應對患者二級預防的依從性給予關注。王秋婷和黃朝云[32]認為，影響缺血性卒中二級預防依從性的因素主要包括患者自身因素、疾病與治療狀況以及醫患關系三部分。林巖[33]的研究顯示，年齡、教育程度、認知功能、血管性共病多少、日常生活能力等影響患者對二級預防用藥的依從性。

5 二級預防依從性的影響因素

腦卒中患者二級預防依從性的影響因素復雜，可分為不可干預和可干預兩大類。其中不可干預因素為性別、年齡，且目前研究[32，34]結果不一致;可干預因素可概括為4個方面:個人、家庭、社會及醫療因素。

5.1 個人因素

5.1.1 人口學特征 患者的職業、經濟條件與依從性有關。患者所從事的職業不同，服藥依從性差異明顯[35]。經濟收入差和收入非常高的患者依從性均差，而中等的患者依從性高[34]。

5.1.2 疾病狀態 研究顯示，危險因素、發病次數、病程、自理程度明顯影響患者依從性[10，33]。國外研究認為，疲憊是腦卒中后患者參與運動鍛煉的障礙[36]。此外，老年人認知力衰退、記憶力和理解力下降，也影響用藥依從性[8]。危險因素累計個數與患者的依從性有明顯聯系[37]。孟令海等[34]研究發現，首次發病的患者藥物依從性不如2次以上發病的患者。田志萍[38]提到病程長短也是影響患者是否正規服藥的重要因素。另外，在美國2001年的國民健康行為橫斷面調查中顯示，大約70%的卒中后軀體殘疾的老人不遵從醫師所推薦的運動量[39]。

5.1.3 心理狀態 Jones等[21]研究發現，不良的心理狀況會導致患者對健康狀況持有不現實的觀點，而鍛煉效果不明顯更會加劇心理的不健康。腦卒中后有50%～75%的患者擔心在鍛煉中再次受傷、跌倒或者誘發卒中也阻礙了患者的依從性[40]。國內研究顯示，焦慮患者對疾病康復缺乏信心，不能積極配合治療[41]。抑郁可使人的生理功能及免疫力下降，對依從性影響較大[42]。

5.1.4 認知程度 研究顯示，文化程度影響患者對疾病的認識，對依從性有影響。O'Carroll等[43]提到認知程度是患者服藥依從性的影響因素。蔡軍紅等[40]發現，文化程度越高的患者服藥依從性越高，且有51.76%的患者認為功能鍛煉并不能提高其生活質量。賀蕾等[44]發現，患者將用藥后的血脂正常誤認為痊愈而自行停藥;孫桂華和翟秀芬[45]提示患者將出院后1～2個月內神經功能的康復，誤認為疾病已治愈而自行停藥。

5.1.5 自我效能 Walcott-McQuigg等[46]表明，如果患者主動參與鍛煉，就算沒有醫師和家人監督，也會表現出很高的依從性。因此，只有患者自身擁有較強的動機，才能真正地遵從處方。另有研究表明，提高自我效能可以提高個體的健康行為[23，47]，但也有研究認為自我效能高其依從性并不一定好[21]。

5.2 家庭因素

5.2.1 家庭環境 家庭氛圍、居住環境會影響患者依從性。調查顯示患者家庭關系緊張，缺乏家人關心，易對康復失去信心[41]。另外，良好的家庭環境，如改建便利通道或扶手等是促進腦卒中患者參與鍛煉的因素[20]。

5.2.2 照顧者認知 掌握相關知識技能有助于照顧者盡快適應角色，有效管理患者出院后二級預防措施的落實。研究表明，如果照顧者缺乏鍛煉的技巧，不但會影響其對患者的指導，還會影響患者參與鍛煉的積極性，從而導致患者依從性下降[48]。

5.3 社會因素

5.3.1 政策因素 我國目前推行的醫保和農村合作醫療制度在患者出院帶藥上有所控制，醫保為5 d，農村合作醫療為3 d，可能對患者的用藥有一定的影響[35]。

5.3.2 非政策因素 研究顯示，城市患者阿司匹林用藥依從性好于農村[34]。有一個適合鍛煉的場所，同伴間的交流可有效激發患者鍛煉的熱情[36]。另外，患者感知到的社會歧視會阻礙其參與社會活動[49]。5.4 醫療因素

5.4.1 診療情況 研究證實，用藥方案復雜和治療效果不佳[50]、醫護人員對二級預防的重視程度[26]及住院期間對患者的指導等因素[40]對患者的依從性有影響，而因為藥物不良反應停藥的并不多見[35，51]。隨訪是提高依從性的有效方法[44]。

5.4.2 醫患關系患者依從性與醫護人員有很大的關系。良好的醫患關系增加患者對醫護人員的信任感，增強患者對疾病的認識，從而提高用藥依從性[44]。

6 小結

腦卒中后康復是一個漫長的過程，影響其依從性的因素非常復雜，來自個人、家庭、社會、醫院等方方面面。國外對二級預防依從性的研究開始早，研究角度廣且深入;國內研究多集中在對患者某一二級預防措施依從性的主觀、量性研究，角度窄，研究結果不一致。因此，采用量性和質性研究相結合，主、客觀評價指標相結合的方法，了解患者二級預防依從性現況，并結合循證的方法歸納其影響因素，分析其與依從性的相關程度，從而為社區、家庭落實二級預防措施提供干預的靶點應該引起研究者的重視。

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