運(yùn)動(dòng)鍛煉在冠心病康復(fù)治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀

林愛翠(綜述)，孔明涯(審校)

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南京210006;2.南京林業(yè)大學(xué)體育部，南京210037)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的治療措施除藥物治療和手術(shù)治療外，還可以采用運(yùn)動(dòng)療法。在目前的醫(yī)療狀況下，運(yùn)動(dòng)療法由于被醫(yī)師和患者擔(dān)心可能會(huì)誘發(fā)不安全事件而不被重視，從而在冠心病的治療中仍處于次要角色。然而，不可否認(rèn)的是，運(yùn)動(dòng)療法有其自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，如運(yùn)動(dòng)療法所帶來(lái)的全身多系統(tǒng)功能的適應(yīng)性改善是藥物和手術(shù)所不能達(dá)到的，現(xiàn)對(duì)冠心病患者臨床康復(fù)研究的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析與探討，以期為運(yùn)動(dòng)療法的臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 運(yùn)動(dòng)鍛煉的類型

1.1 有氧運(yùn)動(dòng) 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，有氧運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肌肉和外周動(dòng)脈產(chǎn)生適應(yīng)性改變，并能使心血管功能改善，心血管工作效率提高，從而增強(qiáng)人們將有氧運(yùn)動(dòng)用于冠心病康復(fù)治療的信心［1］。在有關(guān)冠心病的康復(fù)治療中經(jīng)常采用的鍛煉方式有步行、騎自行車，甚至慢跑。多數(shù)研究都采用中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，雖然 運(yùn)動(dòng)功能(如運(yùn)動(dòng)耐力、最大攝 氧量等)可以間接反映心血管功 能，但個(gè)別認(rèn)為中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng) 并不能提高受試者運(yùn)動(dòng)能力［2］的研究結(jié)果也不能直接說(shuō)明受試 者的心血管功能一定沒有改善。 而高強(qiáng)度負(fù)荷下進(jìn)行的康復(fù)鍛煉 雖然在促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能上有明顯提 高［3］，但其安全性通常是患者最顧慮的問題。

1.2 等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng) 等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練應(yīng)用于心臟病康復(fù)治療的理論提出后，其安全性和用于康復(fù)治療的一些生理學(xué)基礎(chǔ)也正在逐步得到驗(yàn)證。相對(duì)于常見的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練8周可以出現(xiàn)治療效果的報(bào)道［4］，研究發(fā)現(xiàn)，4周的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練即可使收縮壓、舒張壓以及平均動(dòng)脈壓較治療前顯著下降［5］，但并沒有確鑿的證據(jù)指出這些改變與每搏輸出量和每分輸出量以及外周血管阻力相關(guān)。一定強(qiáng)度的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)引起的骨骼肌的缺血被認(rèn)為是一種“生理性缺血”，這種暫時(shí)的可逆性組織缺血可使血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子釋放或表達(dá)上調(diào)［6］，循環(huán)中的內(nèi)皮祖細(xì)胞釋放增加并歸巢到病理性缺血部位［7］，有可能成為其應(yīng)用于臨床研究和治療的重要基礎(chǔ)。

2 運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)冠心病患者各項(xiàng)指標(biāo)的影響

運(yùn)動(dòng)鍛煉不僅可以使冠心病患者的體脂含量下降［8］，提高峰值攝氧量、肌肉力量和股直肌直徑［9］，還可以使與P選擇素表達(dá)有關(guān)的血小板反應(yīng)性下降，且血小板的這種變化還與高敏C反應(yīng)蛋白和胰島素敏感性有關(guān)［10］，從而使冠心病患者的血管功能有所改善。而這種改善通常是藥物治療所不能達(dá)到的。例如，他汀類藥物雖然可以降低低密度脂蛋白水平，但是使用高劑量他汀類藥物的患者，尤其是用于輔助性冠心病預(yù)防者，不論其低密度脂蛋白水平如何，患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)都很高，而與之相反的采用運(yùn)動(dòng)鍛煉提高高密度脂蛋白水平的方法雖然其機(jī)制復(fù)雜，但其降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)的作用卻非常明顯［11-13］。其中，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練促使高密度脂蛋白介導(dǎo)的一氧化氮產(chǎn)量發(fā)生變化，并且導(dǎo)致內(nèi)皮依賴性血管舒張功能的提高［14-15］，不僅是運(yùn)動(dòng)鍛煉的效果，也是降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)的原因之一。另外，即使是最簡(jiǎn)單的步行鍛煉除了可以使高密度脂蛋白膽固醇增加外，還可以使總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇下降［16］。

3 運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)冠心病后嚴(yán)重并發(fā)癥的作用

3.1 對(duì)發(fā)生心肌梗死的冠心病患者的作用 心肌梗死后自主神經(jīng)功能失調(diào)立刻發(fā)生［17］。在關(guān)注到這一點(diǎn)后，有很多研究正在探索心肌梗死后與自主神經(jīng)功能失調(diào)相關(guān)的心率變化率的診斷價(jià)值。Oliveira等［18］的一篇薈萃分析發(fā)現(xiàn)，針對(duì)冠心病康復(fù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以降低心率變化率，從而降低心肌梗死后的病死率。由于相對(duì)于僅保持一般的體力活動(dòng)和采用正確生活方式的心肌梗死患者，早期就進(jìn)行針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練的患者可以提高峰值攝氧量、氧脈搏，改善安靜狀態(tài)和應(yīng)激后的室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分指數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)、心肌灌注等功能參數(shù)［19］，從而改善靜息血流動(dòng)力學(xué)、靜息心率、收縮壓、心肺適能和心率恢復(fù)能力［20］，心率變化率的異常也會(huì)相應(yīng)減小。而所有的改善體現(xiàn)在日常運(yùn)動(dòng)中，主要表現(xiàn)為最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷和耐力的提高［21］。

3.2 對(duì)發(fā)生心力衰竭的冠心病患者的作用 Meta分析顯示，每分通氣量/攝氧量是心力衰竭患者判斷預(yù)后的重要指標(biāo)之一［22］。因此，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練促使心力衰竭患者最大攝氧量、最大二氧化碳產(chǎn)生量、峰值功率輸出提高，從而提高心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力，減輕心力衰竭癥狀［23］，改善生活質(zhì)量［24-25］的依據(jù)充分。深入的研究顯示，產(chǎn)生以上功效的原因與運(yùn)動(dòng)降低腎上腺素活性，阻止利鈉肽的過度表達(dá)［26］、降低白細(xì)胞介素6水平有關(guān)，但對(duì)胰島素樣生長(zhǎng)因子1和生長(zhǎng)激素卻沒有影響［27］。慢性心力衰竭患者呼吸肌力量下降與通氣量/攝氧量斜率下降關(guān)系密切［28］。另有研究提示，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)不要忽視對(duì)呼吸肌的訓(xùn)練，因?yàn)樵撗芯堪l(fā)現(xiàn)呼吸肌力量與安靜時(shí)心臟自主神經(jīng)控制相關(guān)［29］。

4 冠心病患者運(yùn)動(dòng)鍛煉的安全性

運(yùn)動(dòng)的安全性一直是冠心病患者關(guān)注的問題。多項(xiàng)大樣本的研究也顯示，冠心病患者發(fā)生致死性心血管事件的概率非常低。一項(xiàng)研究顯示，3132例冠心病患者共安裝了5016個(gè)心臟支架，在隨后的康復(fù)訓(xùn)練中發(fā)生心血管事件的概率是1.7次/106 h，其中，安裝了4個(gè)支架的患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的心血管事件發(fā)生概率為0.8次/106 h［30］。另一項(xiàng)研究表明，冠心病患者發(fā)生心搏驟停的概率為1.3次/106 h［31］。也有研究報(bào)道了較高的心血管事件發(fā)生率，如Rognmo等［32］的研究中，做中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生致死性心血管事件的概率可以低至1次/129456 h，做高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)雖然心臟停搏的發(fā)生率是1次/23 182 h，但無(wú)一例致死性心血管事件發(fā)生。而馬拉松運(yùn)動(dòng)中發(fā)生致死性心血管事件的概率 1∶80000［33］和 1.1∶100 000［34］如果折算成發(fā)生次數(shù)/106 h也并不會(huì)很樂觀。產(chǎn)生這樣結(jié)果的原因很可能是冠心病患者早就有了心理準(zhǔn)備，在運(yùn)動(dòng)中能夠很好地采取措施來(lái)預(yù)防［35］，而“正常人”卻忽視了運(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。同樣是患者之間的比較，一項(xiàng)研究顯示，左心室射血分?jǐn)?shù)＜35%且安裝有除顫裝置的患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練并沒有比不運(yùn)動(dòng)的患者增加發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)［36］。而有研究指出，在服用他汀類藥物的同時(shí)做散步、騎自行車(每次30 min，每周5 d)這種很安全小強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)就可以很好地改善動(dòng)脈僵硬度，此研究結(jié)果也需要采用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)方法做進(jìn)一步的確認(rèn)［37］。有研究顯示，心臟病患者采用低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)，有21%的患者峰值攝氧量沒有任何提高［2］，而要提高冠心病患者的最大攝氧量，高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)效果比中等強(qiáng)度高出9.1%［3］，因此安全的小強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)所取得的心血管功能改善是否完全依賴于藥物的作用，還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。但是，在做各種有關(guān)心血管的試驗(yàn)時(shí)，也需要注意高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)心力衰竭患者，尤其是重度心力衰竭患者是不利的［38］。

5 運(yùn)動(dòng)鍛煉效果的維持時(shí)間

隨著運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的結(jié)束，得到提高的身體功能會(huì)因廢用性原理而逐漸消退，但這些提高的身體功能在停止鍛煉后能夠保持多長(zhǎng)時(shí)間，不同的研究者得出的研究結(jié)果不同。數(shù)項(xiàng)研究顯示，超過8周的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在患者停止訓(xùn)練后至少可以保持12周，有些指標(biāo)甚至可以在停止訓(xùn)練后維持2年時(shí)間［39-41］。但也有研究顯示，為期3個(gè)月中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練所改善的內(nèi)皮依賴性血管舒張功能會(huì)在停止運(yùn)動(dòng)1個(gè)月后消失［42］。這些差異不僅與研究者采用的運(yùn)動(dòng)種類、強(qiáng)度、時(shí)間有關(guān)，也與他們比較的指標(biāo)有關(guān)。例如，F(xiàn)itchet等［39］研究中觀察的指標(biāo)為運(yùn)動(dòng)的時(shí)間和住院焦慮、抑郁評(píng)分，12周的運(yùn)動(dòng)所獲得的改善在運(yùn)動(dòng)停止12周后仍然存在;Rhodes等［40］觀察的指標(biāo)為運(yùn)動(dòng)功能、預(yù)期峰值攝氧量、最大工作速度、氧脈搏和心理狀態(tài)，12周的運(yùn)動(dòng)所獲得的改善在運(yùn)動(dòng)停止6.9個(gè)月仍然存在;Yu等［41］得到的運(yùn)動(dòng)鍛煉效果可以維持2年的觀察指標(biāo)是通過問卷顯示出的生活質(zhì)量;Vona等［42］的指標(biāo)是內(nèi)皮依賴性血管舒張功能，研究顯示，其在運(yùn)動(dòng)停止后消失的較快。

6 心臟病患者運(yùn)動(dòng)鍛煉的經(jīng)濟(jì)效益

Hambrecht等［43］比較了實(shí)施經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的共101例冠心病患者12個(gè)月的生理指標(biāo)和治療費(fèi)用后認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組與手術(shù)組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(3429美元比6956美元，P＜0.001)。另外一組研究也指出，短期康復(fù)訓(xùn)練即可使患者每年節(jié)省640美元［41］。

7 展望

采用運(yùn)動(dòng)鍛煉的方式對(duì)冠心病患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是一種既省錢，又有效的方法。而阻礙其推廣應(yīng)用的主要問題仍然是安全問題。雖然數(shù)項(xiàng)多中心、大樣本的研究證明運(yùn)動(dòng)鍛煉的安全性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于設(shè)想，但如果沒有經(jīng)驗(yàn)豐富的人員加以指導(dǎo)，患者擔(dān)心發(fā)生心血管事件的心理仍會(huì)影響他們鍛煉的主動(dòng)性與積極性。規(guī)范、細(xì)致、安全的程序化鍛煉有可能會(huì)打消他們的顧慮，這也是未來(lái)推動(dòng)心血管康復(fù)訓(xùn)練的重要手段。

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