強化血液灌流成功救治啶蟲脒急性重度中毒1例報告

強化血液灌流成功救治啶蟲脒急性重度中毒1例報告

劉光晃蘇月南黃鋒張奕威廣東省陽江市人民醫院急診科529500

關鍵詞血液灌流啶蟲脒

血液灌流(Hemoperfusion，簡稱HP)是目前臨床上急性中毒最常用的血液凈化技術。強化HP能夠提高血液中毒物的清除效率，在救治有機磷、百草枯、吡蟲啉等中毒已經取得較好臨床效果[1~3]。新煙堿類殺蟲劑啶蟲脒無特效解毒劑，重度中毒患者可迅速出現多器官損害危及生命[4]。現將1例啶蟲脒急性重度中毒應用強化HP救治的經驗總結如下。

1臨床資料

患者，男性，25歲，口服啶蟲脒3h于2014年6月14日13時就診。患者3h前被家人發現口服20%啶蟲脒乳油約70ml，惡心，嘔吐胃內容物6次，煩躁不安，送來急診。立即按急性中毒處置。13時10分，患者突然出現血氧下降，昏迷，呼吸12次/min，即測血壓70/40mmHg(1mmHg=0.133kPa),血氧飽和度65%，心電監護顯示室顫波形，雙肺少量啰音，心音聽不清。立即給予電除顫、胸外心臟按壓、氣管插管機械通氣、腎上腺素、補液等復蘇措施，經30min恢復自主心跳。急查血氣：酸堿度6.747,二氧化碳分壓39.7mmHg，全血剩余堿-33.3mmol/L,血乳酸5.7mmol/L,提示重度代謝性酸中毒；血常規：血小板95×109/L；血凝四項輕度延長；電解質、肝腎功能及心功酶未見異常；膽堿酯酶3 085U/L(活力57.0%)，6h復查降至最低值1 343U/L(活力24.8%)。給予5%碳酸氫鈉250ml，靜脈點滴糾正酸中毒，多巴胺10μg/(kg·min) 靜脈泵入維持血壓，經2h生命體征相對平穩，完成洗胃、導瀉，收住急診監護室。

加強監護，繼續予呼吸循環支持，肝腎功能保護；阿托品3mg,q2h,靜脈注射，阿托品化后減量維持24h；輸注冰凍新鮮血漿400ml，qd；5%碳酸氫鈉100ml，靜脈點滴，bid，堿化尿液等綜合對癥治療。同時，給予“321”方案強化HP治療，即第1天行HP治療3次，第2天治療2次，第3天治療1次。灌流器采用珠海健帆公司生產的HA230型樹脂灌流器，JF800型灌流機，低分子肝素抗凝，灌流開始血流量為150ml/min,逐步增加血液量為180～200ml/min,灌流時間為2h。首次HP于入院3h內完成，2次HP治療間隔6h。經上述治療，患者病情逐漸好轉，住院第4天，神志清醒，多巴胺5μg/(kg·min) 維持血壓穩定，膽堿酯酶回升至4 271U/L(活力78.9%)，停呼吸機觀察，血氣正常，拔除氣管插管。第5天轉病房，住院10d治愈出院。

2討論

啶蟲脒與吡蟲啉屬硝基亞甲基雜環類化合物，是一種新煙堿類殺蟲劑，選擇性作用于昆蟲神經系統突觸部位的煙堿乙酰膽堿受體(nAChR)，干擾昆蟲神經系統的刺激傳導，引起神經系統通路阻塞，造成神經遞質乙酰膽堿在突觸部位的積累，從而導致昆蟲麻痹，最終死亡[3，5]。nAChR的功能結構和多樣性在哺乳動物中的研究比昆蟲中的要多，分為肌肉型和神經型2個亞型，其多種功能的異源五聚體或同源五聚體,從而產生不同的毒理學特性[6]，推測啶蟲脒對人體的作用機制更為復雜。從有限的病例報告資料分析[3~5]，新煙堿類殺蟲劑對人體的毒性可能與服毒量相關，服毒量大者，臨床癥狀嚴重，以嚴重酸中毒及心腦毒性為突出表現。

組織中毒物的量由中毒早期的血液濃度所決定。在中毒早期盡可能多地排出體內未吸收的毒物，清除已吸收的毒物，是挽救生命的關鍵措施[2]。本例及時給予“321”方案強化HP延長灌流治療時間和增加灌流劑量的目的[1~3，7]，一是強調早期治療，即毒物還未完全分布至組織時，及時血液凈化治療可有效降低毒物在體內水平；二是強調持續性治療，因為這些毒物從血液中被清除后，組織中的毒物還可能不斷轉移至血液中，很易出現血液濃度反跳現象，導致病情的反復。值得注意的是，HP治療本身只能清除毒物，不能直接消除毒物導致的病理生理變化，所以應同時應用其他相應的藥物治療，以改善病理生理過程，從而增高治療的有效性[7]。阿托品和新鮮冰凍血漿有助膽堿酯酶活力恢復。針對啶蟲脒在堿性條件下不穩定的理化特性，酌情補堿治療促進毒物降解[4]。

參考文獻

[1]何美娟.早期強化血液灌流治療急性重度有機磷農藥中毒效果分析〔J〕.右江民族醫學院學報,2012,34(3)：300-301.

[2]梁文勝,王允野,田峰,等.枸櫞酸體外抗凝強化血液灌流治療急性百草枯中毒〔J〕.中國急救醫學,2011,31(5)：437-440.

[3]薛俊紅，陳惠敏，沈玉玨,等.序貫消化道凈化聯合血液灌流治療急性重度吡蟲啉中毒療效觀察〔J〕.臨床急診雜志,2014,15(1)：51-52.

[4]侯躍輝,梁小裕,王琳琳.罕見啶蟲脒經口中毒致多器官功能不全一例〔J〕.中國全科醫學,2012,15(5)：1768-1769.

[5]孫廷強,趙曙光,張新春,等.啶蟲脒急性中毒2例報告〔J〕.臨床急診雜志,2005,6(2)：47-48.

[6]鄧天福,高揚帆,陳錫嶺.新煙堿類殺蟲劑的選擇毒性機理〔J〕.河南科技學院學報：自然科學版,2010,38(4)：23-26.

[7]錢遠宇,孟慶義.血液凈化療法在急性中毒救治的應用〔J〕.武警醫學院學報,2007,16(6)：681-684.

(編輯楊陽)

收稿日期2014-08-05

中圖分類號：R99

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)05-0609-02