38例肺切除術后支氣管胸膜瘺臨床治療體會

林先童　福建省廈門市第三醫院胸外科　361000

38例肺切除術后支氣管胸膜瘺臨床治療體會

林先童福建省廈門市第三醫院胸外科361000

摘要目的：分析肺切除后支氣管胸膜瘺的臨床治療體會。方法：回顧性分析我院胸外科2003年7月-2014年5月行肺切除術后并發支氣管胸膜瘺38例患者的臨床資料。將患者按手術類型分為兩組，觀察組行帶蒂大網膜移植手術，對照組行胸廓成形術，對比兩組手術治療效果。結果：觀察組治愈率95.0%，復發和死亡率為5.0%；對照組治愈率66.7%，復發率為33.3%，死亡率為16.7%，經對比差異具有顯著性(P<0.05)。結論：帶蒂大網膜移植術對于治療肺切除后并發的支氣管胸膜瘺有顯著的效果，恢復時間短，療效佳，值得臨床廣泛推廣。

關鍵詞肺切除支氣管胸膜瘺帶蒂大網膜移植術胸廓成形術

支氣管胸膜瘺在胸外科的治療中一直以來都是一件很棘手的問題，對于患者的診斷和處理必須及時，預防尤其重要，對于全肺切除后的并發率很高[1]。本文收集了38例肺切除后支氣管胸膜瘺患者，對于行帶蒂大網膜移植術效果滿意，值得推廣，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院胸外科2003年7月-2014年5月1 100例行單肺葉切除及單側全肺切除后并發的支氣管胸膜瘺38例患者的臨床資料，將患者按手術類型分為兩組，對照組18例，男10例，女8例，年齡37~69歲，平均年齡(48.5±5.3)歲，其中肺癌11例，肺結核1例，毀損肺1例，支氣管擴張2例，肺炎以及其他3例；觀察組20例，男13例，女7例，年齡38~71歲，平均年齡(47.2±4.8)歲，其中肺癌13例，肺結核1例，毀損肺2例，支氣管擴張1例，肺炎以及其他3例。兩組一般資料組間對比無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2臨床表現患者發生支氣管胸膜瘺均在術后1~2周內，癥狀為劇烈的刺激性咳嗽后見淡紅色或紅色胸液樣痰，可見痰中帶有血塊，量少時為11~21ml，量多時為100~199ml，分析認為咳嗽與體位有很大的關系，臥位時患者咳嗽較厲害，側臥位可減輕咳嗽，患者出現支氣管胸膜瘺時有發熱及呼吸功能衰竭的癥狀。

1.3治療方法對照組患者行胸廓成形術，觀察組患者行帶蒂大網膜移植術。具體如下：

1.3.1基礎治療。若患者確診支氣管胸膜瘺，應立即對患者實行胸腔閉式引流，把殘留在患者胸腔內的膿液通過負壓引流管清理引流干凈，引流管最好能低位放置，引流低位孔最好位于接近患側胸腔低位，必要時雙管引流，體位充分引流也很重要，同時應加強患者營養平衡，注意抗感染并且糾正患者體內酸堿、水電解質平衡，預防患者呼吸衰竭和低氧血癥的發生。

1.3.2手術治療。(1)胸廓成形術：胸廓成形術分為Heller梯形胸廓成形術和Eleosor胸膜內胸廓成形術兩種，其中Heller梯形胸廓成形術采用肋間肌瓣填塞來修補瘺口，而Eleosor胸膜胸廓成形術將患側肩胛骨行岡下次全切除使患者胸壁徹底萎陷，然后填充血供豐富的肩胛下肌和岡下肌瓣。(2)帶蒂大網膜移植術：開口于左側膈肌前方，為了避免大網膜扭曲，因此將大網膜上提入胸腔，確定大網膜無張力，用大網膜封堵后局部縫合固定包埋瘺口，同時將大網膜折疊、平鋪固定至膿腔四壁及頂部的位置，用來增大大網膜的表面積，增強其粘連及吸收功能。

1.4觀察指標觀察兩組患者的治療結果和恢復、復發狀況，進一步分析了解復發和死亡的具體影響因素。

1.5統計學方法采用SPSS13.0 系統軟件進行統計學分析，本次數據采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有顯著統計學意義。

2結果

觀察組治愈19例，治愈率95.0%，復發后死亡1例，復發和死亡率為5.0%；對照組治愈12例，治愈率66.7%，復發6例，其中死亡3例，另3例行帶蒂大網膜移植術后治愈，復發率為33.3%，死亡率為16.7%，兩組數據比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

3討論

支氣管胸膜瘺(Bronchopleural fistula,BPF)是胸膜腔與支氣管相通，是肺切除術后嚴重并發癥之一，隨著對支氣管胸膜瘺愈合過程認識的增強及其處理技術的不斷改進，其發生率較以前已有所降低[2]。目前肺癌肺切除術后的發生率為1%~4%,結核性肺病，主要是結核性毀損肺、抗藥性結核病肺葉切除后的支氣管胸膜瘺發生率可以達到5%~10%。雖然此病發生率低，但是其危險性和死亡率比較高，甚至可以達到40%[3]。支氣管胸膜瘺的發生與多種因素相關，如：全身營養不良、低白蛋白血癥、糖尿病、長期應用糖皮質激素、術前化療、全身感染(菌血癥、敗血癥、膿毒血癥)、機械通氣等全身因素和病變缺血腫脹(腫瘤、結核)、殘端血供破壞、胸腔積液長期浸泡殘端、局部放療的局部因素有關。因此對于圍手術期預防支氣管胸膜瘺的發生具有很強的決定性作用。目前通過長期臨床實踐經驗表明，支氣管胸膜瘺的發生主要與殘端閉合技術、支氣管殘端病變殘留以及殘端血供等影響因素有關，最重要的是殘端閉合技術，而支氣管殘端內膜病變殘留和殘端血供也是影響支氣管殘端愈合的不可忽視的重要原因之一[4]。支氣管殘端病變殘留的患者肺切除后支氣管胸膜瘺的發生率明顯提高，因此對于殘端病變殘留而肺功能不能耐受擴大切除的患者，選擇適宜的殘端閉合技術對預防支氣管胸膜瘺的發生有很大的意義。選用的原則是操作簡單、縫合嚴密、不易污染和不影響血運功能，水平褥式縫合加間接縫合操作簡單、殘端處理牢固、抗壓性強，術后鼓勵患者咳嗽排痰無殘端漏氣之虞，不影響殘端的血運，是一種較理想的預防殘端病變殘留發生瘺的方法[5]。

另外，臨床應從影響殘端愈合的諸因素綜合考慮，積極做好術前、術中、術后綜合預防。如術前及時糾正貧血和低蛋白血癥，加強營養支持、能量儲備，注意控制好血糖、控制感染，結核患者先進行3個月強化抗癆治療再進行手術。手術中應該對支氣管殘端進行消毒，電凝燒灼殘端內膜用來殺死殘留的癌細胞和結核菌，胸腔應用抗菌素沖洗或高滲溶液沖洗以減少感染，殘端閉合后應選用胸膜瓣、心包等組織包埋。術后胸腔積液設置體位引流或雙管引流，預防肺部和胸腔感染，協助患者咳嗽排痰，鼓勵患者早期下床活動，對于體質弱的患者應補充營養，這樣對于患者的恢復都有一定的積極影響。

支氣管胸膜瘺關鍵在于早期發現、早診斷、早治療，手術時機尤為重要，要懂得把握。本文觀察組應用帶蒂大網膜移植術治愈率95.0%，而對照組采用胸廓成形術治愈率66.7%。可見觀察組的治療效果明顯優于對照組，治愈率經比較有顯著差異(P<0.05)，值得在臨床上推廣。

參考文獻

[1]陳鵬程,周星明.肺癌術后支氣管胸膜瘺發生的相關因素及預防〔J〕.中國肺癌雜志，2007,10(5):448-450.

[2]潘鐵成,鄭智,周濤,等.肺癌術后支氣管胸膜瘺的臨床因素分析〔J〕.中國現代醫學雜志，2004,14(12):89-91.

[3]黃壯士,壽化山,張燦宇,等.肺切除術后支氣管胸膜瘺22例分析〔J〕.中國綜合臨床，2001,17(2):116.

[4]Tayama K,Eriguchi N,Futamata Y,etal.Modified Dumon stent for the teeatment of a bronchopleural fistula after pneumonectomy〔J〕.Ann Thorac Surg,2003,75(1):290-292.

[5]鄒衛,王科平,許棟生.3例肺切除術后晚期支氣管胸膜瘺的經纖維支氣管鏡治療〔J〕.臨床肺科雜志,2007,12(4):401-402.

(編輯落落)

收稿日期2014-08-14

中圖分類號：R655.3

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)05-0613-02