剖宮產手術寒戰的治療進展

秦　玫(綜述)，薛　興(審校)

(甘肅省婦幼保健院麻醉科，蘭州 730050)

剖宮產手術寒戰的治療進展

秦玫(綜述)，薛興※(審校)

(甘肅省婦幼保健院麻醉科，蘭州 730050)

寒戰是剖宮產術后常見的并發癥之一。研究表明，椎管內麻醉后寒戰的平均發生率為55%，最高達85%[1-2]。寒戰發生時血漿兒茶酚胺濃度增加、血壓升高、心率加快、眼壓、顱內壓升高，顯著增加機體的耗氧量，嚴重時可導致心、肺功能衰竭；生成的二氧化碳和乳酸易引起低氧血癥和乳酸中毒等許多并發癥，對手術操作和麻醉監測產生明顯的干擾；此外，術后發生寒戰時的肌肉收縮加重切口的牽拉導致疼痛加劇，影響傷口愈合，增加了傷口感染的風險，而且嚴重的寒戰可明顯影響胎兒的氧供，增加了胎兒宮內窘迫的機會。因此，采取積極、有效的措施預防寒戰發生具有重要的臨床意義。現就剖宮產手術寒戰的預防和治療進展予以綜述。

1剖宮產寒戰的發生原因及影響因素

1.1麻醉因素在麻醉狀態下，阻滯區域血管擴張散熱、肌肉松弛后喪失產熱功能及溫感覺的傳入被阻滯等，均會使體溫下降，從而刺激機體溫度感受器而引起寒戰反應。可見，麻醉過程中體熱的再分布是引起寒戰的重要因素。Crossley[3]認為，寒戰發生與機體體溫無明顯相關，但調節熱信息的輸入可以影響寒戰的發生。而黃鑫[4]研究發現，麻醉方式對寒戰的發生率有明顯影響，采用硬膜外麻醉后寒戰發生率明顯高于蛛網膜下隙和硬脊膜外聯合阻滯麻醉。

1.2術中用藥胎兒娩出后，常應用收縮子宮藥，如舌下含服、肛門塞入米索前列醇。米索前列醇會影響體溫調節中樞視前區-下丘腦前部，使體溫調定點上移而誘發寒戰[5]。

1.3溫度環境溫度低及術中軀體暴露可致體表散熱過多；術中使用大量低溫液體(消毒、沖洗、輸液等)使患者體溫降低而導致寒戰的發生；胎兒娩出后，腹內壓驟降，使內臟擴張而散熱增多，再加上羊水和出血帶走了大量的熱量使產婦體溫快速下降，也易誘發寒戰。

1.4孕婦自身因素妊娠晚期基礎代謝率增高、循環加快、硬膜外腔靜脈叢擴張和腔內壓力增高等易使阻滯范圍擴大，而仰臥位低血壓又會引起未阻滯區域的血管代償收縮等[6]。

1.5其他術中產婦緊張、恐懼使血流重新分布，周圍血管收縮痙攣、合并感染、羊水栓塞、輸液或輸血反應等也會增加寒戰的發生率。

2麻醉后寒戰的預防及治療

2.1心理干預

2.1.1術前探視產婦對生產的恐懼會通過中樞神經抑制宮縮。孕婦進入手術室后，麻醉醫師應了解產婦的心理狀態，給予必要的解釋，包括麻醉的方法、可靠性、安全性等，使患者對麻醉及手術有所知曉，以增強其配合麻醉、順利完成手術的信心。

2.1.2保持手術間內環境的安靜噪音騷擾會使患者產生疲倦和不安，出現眩暈、惡心、失眠，甚至導致脈搏、血壓波動。保證環境安靜，可以保持患者情緒的穩定。

2.1.3胎兒娩出后胎兒娩出后是術中寒戰的高發階段。周立群等[7]發現，新生兒早吸吮對剖宮產術后寒戰的治療比藥物作用及單純保暖更有效。原因可能是吸吮將神經沖動傳導至大腦、丘腦下部，調節垂體泌乳素及催產素分泌，進而影響體溫調節。此方法方便、安全、人性化。

2.2物理治療

2.2.1減少冷信息的傳入①保持手術室溫濕度適宜：術前宜將室溫控制在25 ℃左右，濕度40%～60%，以減少患者皮膚的蒸發散熱；②給予患者一定的加溫措施：在盡量減少身體裸露面積的情況下，給予產婦四肢等部位加蓋保溫毯、紅外線照射等可明顯減少寒戰的發生，對輸入的液體及沖洗體腔用的液體進行室溫保存或經加溫后使用[8-9]。此外，麻醉時加熱和濕化吸入氣體也可減少氣管內散熱。

2.2.2吸氧寒戰時，血糖升高，心率及心律也出現相應變化，機體耗氧增加，吸入氧濃度不足時很容易出現低氧血癥。術中應持續給氧，避免因產婦缺氧而導致胎兒宮內窒息的發生。

2.2.3及時處理致熱源反應輸液引起的致熱源反應除有寒戰外，還有皮疹等臨床表現，應及時給予抗過敏處理。高熱患者應給予物理降溫。

2.2.4按摩、針灸某些穴位的按壓、針灸也能迅速減輕或消除剖宮產術麻醉后寒戰，且無任何不良反應。

2.3藥物防治

2.3.1阿片類受體激動劑此類藥物可降低寒戰反應的閾值，對術后寒戰有一定的治療效應。傳統藥物如嗎啡、芬太尼、阿芬太尼及舒芬太尼等均為純μ型阿片受體激動劑，對寒戰均能起到一定的治療作用，但易產生呼吸抑制等不良反應[10-11]。哌替啶是治療寒戰作用最強的阿片類藥物，哌替啶能夠激動μ型和κ型阿片受體及α2腎上腺素能受體，并對多種非阿片類受體產生不同程度的效應，鎮痛劑量的哌替啶可抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，對內皮素A受體和毒蕈堿型受體產生拮抗效應。因此，哌替啶的抗寒戰效果比單純μ型阿片受體激動劑更好。有報道，靜脈注射10～50 mg 哌替啶對剖宮產術后寒戰的治療有效率達95%，但會引起呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應[12]。布托啡諾是一種阿片受體激動拮抗劑，其抗寒戰機制可能與在脊髓節段抑制突觸5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取有關[13]。值得注意的是，不同于其他純阿片受體激動劑，布托啡諾對μ型阿片受體具有激動和拮抗雙重作用，很少發生煩躁不安和焦慮等不良反應，對呼吸、循環抑制顯示“封頂”效應[14]。此外，與布托啡諾作用機制類似，噴他佐辛與地佐辛也常在臨床上用于治療寒戰。

2.3.2曲馬多近年來，曲馬多在臨床上常作為治療麻醉后寒戰的首選藥物，其能夠快速地消除寒戰。曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮痛藥，無呼吸系統和心血管方面不良作用，對新生兒基本上無影響。曲馬多防治麻醉后寒戰除作用于μ型阿片受體外，其抗寒戰的靶位點在脊髓藍斑核及中縫核水平，增加神經原外去甲腎上腺素、5-羥色胺的濃度，從而調控單胺下行性抑制通路，可提高寒戰反應閾值，產生抗寒戰效應。臨床上采用靜脈注射曲馬多治療寒戰的效果已經得到證實，但必須要達到一定劑量，1 mg/kg曲馬多能有效降低寒戰發生，且能充分發揮曲馬多中樞的鎮靜、鎮痛作用，減輕術中的牽拉反應等不適[15]。此外，研究發現，小劑量曲馬多(0.3～0.4 mg/kg)注入蛛網膜下腔可以用于腰麻下剖宮產術中寒戰的預防，但與靜脈注射相比，蛛網膜下腔內的曲馬多通過擴散更易到達延髓且能保持較高濃度，使惡心嘔吐發生率增加，臨床應用時應注意預防[16]。

2.3.3中樞興奮藥代表藥物是多沙普侖，其作用機制可能是提高腦內多巴胺的濃度，加快大腦從麻醉藥物的抑制中恢復并由此建立對脊髓反射的正常控制，從而有效治療麻醉后寒戰。徐傳華[17]研究發現，0.5 mg/kg佳蘇侖治療剖宮產麻醉后寒戰效果確切，且無明顯不良反應。Komatsu等[18]認為，在健康人群中多沙普侖并不改變出汗和血管收縮的閾值，而是將寒戰的體溫閾值從(36.2±0.5) ℃降低至(35.7±0.7) ℃。

2.3.4抗膽堿藥目前臨床常用的抗膽堿藥如東莨菪堿、阿托品、鹽酸戊乙奎醚均對剖宮產術麻醉后寒戰有一定的防治功效。傳統藥物阿托品和東莨菪堿雖然可以治療寒戰，但是增加了心肌氧耗。劉巖等[19]研究發現，東莨菪堿對寒戰的療效不如曲馬多，其原因可能是：①東莨菪堿僅阻斷寒戰信號的傳遞，沒有從核心溫度下降這一根本上解決問題；②其抑制汗腺分泌汗液，改善微循環及組織血液灌注的治療作用雖然早期可以使患者體溫升高，產生主觀上的癥狀改善感，甚至一過性的體熱感，但同時會加劇體熱的喪失，最終加劇核心溫度的下降，因此其對體溫的影響呈雙向性。鹽酸戊乙奎醚作為一種新型選擇性抗膽堿藥，可有效避免心率增快導致的心耗氧量增加，對寒戰治療更為有利。劉大民和邱碧輝[20]發現，鹽酸戊乙奎醚解除寒戰效果同曲馬多相近，但可有效減少惡心嘔吐的發生，且更能維持血流動力學的穩定；小劑量(0.5 mg)的鹽酸戊乙奎醚與1 mg劑量的抗寒戰效果相似，而不良反應相應減少。

2.3.55-羥色胺受體阻滯劑下丘腦體溫調節中樞的活動受中樞神經遞質控制，在溫度變化時，視前區-下丘腦有5-羥色胺釋放，激活產熱通路，升高體溫。給予5-羥色胺受體阻滯劑后，抑制了體溫調節中樞對低溫的反應，從而終止或抑制寒戰的發生。常見的用于治療寒戰的5-羥色胺受體阻滯劑有酮色林、恩丹西酮、格拉司瓊、昂丹司瓊等。恩丹西酮、格拉司瓊及昂丹司瓊均為5-羥色胺三受體阻滯劑，在臨床使用中發現其可用于預防麻醉后寒戰。劉德昭等[21]發現，8 mg恩丹西酮預防寒戰的效果較50 mg曲馬多稍弱，無心血管和呼吸系統方面的不良反應，對胎兒阿氏評分(Apgar評分)也無影響；此外，與曲馬多相比，麻醉前應用恩丹西酮可明顯降低產婦術中惡心、嘔吐的發生率。鹽酸萘福泮為苯海拉明的環化類似物，在臨床上發現其有制止寒戰的效果。鹽酸奈福泮除了對5-羥色胺有抑制作用，對去甲腎上腺素和多巴胺的分泌也有抑制作用，因而對患者體溫的保存有調節作用，可降低寒戰的發生率[22]。與哌替啶相比，鹽酸奈福泮無成癮性、無蓄積毒性、無鎮靜作用，不抑制中樞神經系統，無呼吸抑制作用，不影響循環系統。然而，使用萘福泮后患者嘔吐、惡心發生率較高，但一般能很快自行消退。

2.3.6腎上腺皮質激素臨床上有將地塞米松、倍他米松及氫化可的松等腎上腺皮質激素用于防治剖宮產麻醉術后寒戰。喬微等[23]對比了氫化可的松與哌替啶治療麻醉后寒戰的療效，發現氫化可的松能夠達到與哌替啶同樣的效果，且較少引起惡心、嘔吐等不良反應。

2.3.7α2腎上腺素能受體激動劑代表藥物有可樂定和右美托咪定。可樂定為中樞性降壓藥，它控制寒戰的機制可能與兩方面有關：①通過抑制大腦的體溫調節中樞，降低寒戰的閾值，并在脊髓水平抑制體溫傳入信息的輸送從而抑制寒戰；②降低寒戰引起的肌震顫強度。Joris等[24]發現，可樂定在治療寒戰時其療效與藥量呈正相關。Kranke等[25]在觀察可樂定防治術后寒戰的效果時發現，可樂定的用藥時機不應早于麻醉誘導時，且劑量不應>140 μg。右美托咪定是一種新型α2腎上腺素能受體激動劑，與可樂定相比，右美托咪定與α2受體的親和力提高了8倍，且起效時間快；它作用于腦和脊髓的α2受體，抑制神經元放電從而產生鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抑制交感活動、抗寒戰等效應[26]。研究表明，右美托咪定用于剖宮產中寒戰的預防、治療時，具有與曲馬多、布托啡諾相同的抗寒戰效果，且無惡心、嘔吐、呼吸抑制及鎮靜過度等不良反應；同時，右美托咪定還具有一定的中樞鎮痛與鎮靜作用，因此也更有利于患者的術后鎮痛，可顯著降低芬太尼等藥物的應用劑量，其臨床效果更優[27]。

2.3.8N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑氯胺酮作為一種N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑，亦可抑制術后寒戰。它可能與N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑在一系列的水平上參與體溫調節有關。此外，它還可以通過非寒戰溫度產生機制控制寒戰，通過作用于下丘腦或通過去甲腎上腺素的β腎上腺素能作用產生效應。薛興等[28]發現，預先靜脈給予0.25 mg/kg氯胺酮對于蛛網膜下隙與硬脊膜外聯合阻滯麻醉下剖宮產寒戰的發生具有良好的防治效果。

2.3.9陽離子臨床研究發現，葡萄糖酸鈣對預防和減少硬膜外麻醉后剖宮產寒戰的發生有一定作用[29]。除葡萄糖酸鈣外，臨床上還發現，硫酸鎂對麻醉后剖宮產患者寒戰也有一定的預防、治療效果[30]。

2.3.10其他除了以上幾類藥物外，咪達唑侖、氨基酸、得普利麻(丙泊酚)、毒扁豆堿、參附注射液等藥物對剖宮產麻醉后寒戰也有較好的預防和治療效果。

3小結

寒戰的發生對母體和胎兒都會帶來嚴重的不良后果。目前，剖宮產手術寒戰的治療有心理疏導，消除其恐懼不安的情緒；物理治療，調節合適的室溫和濕度，預熱輸注液體、腹腔沖洗液及四肢給予加溫等；藥物治療，術前或在寒戰發生后應積極使用曲馬多、哌替啶、右美托咪定等藥物。但單一方法的治療效果是有限的，因此，聯合多種方法，提前采取有效的預防措施，最大限度避免寒戰的發生，是剖宮產寒戰預防和治療的有效途徑。

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摘要：寒戰是剖宮產術后常見的并發癥之一。其發生可能與麻醉方式、術中用藥、溫度及孕婦自身因素等有關。寒戰可以使機體的耗氧量成倍增加，導致低氧血癥、心肌缺血的發生，嚴重者可使顱內壓增高，甚至影響子宮收縮及使術后切口感染率增加。該文就目前剖宮產手術寒戰的預防和治療進展予以綜述，探討了預防和治療寒戰時所使用的心理安慰、物理保溫及藥物治療等手段，并重點闡述了藥物治療中各類藥物的優缺點。

關鍵詞：剖宮產；麻醉；寒戰；防治

Treatment Progress of Shivering after Cesarean SectionQINMei,XUEXing.(DepartmentofAnesthesiology,GansuHospitalforMaternalandChildHealthCare,Lanzhou730050,China)

Abstract：Shivering after cesarean section is one of the most serious postoperative complications causing hyoxemia,myocardial ischemia,increased intracranial pressure and even influences uterine contraction and increases postoperative infection.Shivering after cesarean section is generally reported to be related to anesthesia approach,intraoperative medication,temperature and state of the pregnant women.Here makes a brief summary on the prevention and treatment of shivering after cesarean section,including dispelling tension of the pregnant,physical therapy and medication,and the advantages and disadvantages of each medicine are summarized in detail.

Key words：Cesarean section； Anesthesia； Shivering； Prevention and treatment

收稿日期：2014-11-17修回日期：2015-01-31編輯：鄭雪

基金項目：甘肅省科技計劃(145RJZA171)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.16.029

中圖分類號：R614

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)16-2962-04