放療在宮頸癌治療中的應用

王璐璐(綜述)，孔為民(審校)

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦瘤科，北京100006)

放療在宮頸癌治療中的應用

王璐璐△(綜述)，孔為民※(審校)

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院婦瘤科，北京100006)

摘要：放療作為治療宮頸癌的重要手段之一，已在臨床應用多年。近年來，以術中放療、術后放療、同步放化療以及手術治療等不同組合形式的綜合治療已成為當前治療宮頸癌的一個重要手段；另一方面，隨著三維適形、調強放療以及三維圖像引導的腔內放療技術的發展，其也逐漸開始應用于宮頸癌的治療。該文就放療新技術以及不同組合形式的放療在宮頸癌中的應用進行綜述。

關鍵詞：宮頸癌；放射治療；腔內治療；體外照射

宮頸癌是婦女常見的惡性腫瘤之一，早期宮頸癌多采用以手術為主、放療為輔的治療手段，而中晚期宮頸癌多采用以放療為主的治療手段。放射治療作為婦科惡性腫瘤的主要治療手段至今已有100多年的歷史。放療的適應證廣泛，可用于各期宮頸癌，約80%的患者把放療作為單純治療或綜合治療的手段之一，其療效也得到國際上的一致認可[1]。現就放療技術以及其在宮頸癌中的應用予以綜述。

1放療技術

宮頸癌的放療包括腔內治療和體外照射兩種，兩者配合是宮頸癌放療成功的關鍵，其也是國內外公認的宮頸癌放療原則。

1.1傳統放療技術

1.1.1體外照射又稱遠距離照射，是指射線經過一定空間到達腫瘤后進行治療，其主要針對宮旁浸潤組織和淋巴轉移區。基本照射方式分為盆腔前后野垂直照射(全盆照射)和四野盒式照射。20世紀90年代前，體外照射治療計劃系統是在二維坐標平面上制作出一個劑量分布圖。這種技術應用了幾十年，并在婦科惡性腫瘤治療方面取得了一定的效果，但是這種技術是通過骨性標志定位照射野，治療區域內包含了較大體積的正常組織，從而易引起多種并發癥，如腸梗阻、放射性膀胱炎、放射性腸炎及骨髓抑制等。另一方面，由于正常組織的耐受劑量問題，腫瘤不能獲得足夠的放射劑量，導致腫瘤未能控制、盆腔復發等，從而限制了傳統體外照射在臨床上的應用。

1.1.2腔內治療腔內治療是近距離照射的一種，將放射源置于天然腔道內進行放射治療，主要針對的是腫瘤原發灶的照射。傳統腔內治療應用的是低劑量率腔內治療，隨著后裝技術及新放射源的出現，高劑量率腔內后裝治療開始逐步應用到宮頸癌的放療，其明顯地縮短了治療時間，減少了工作人員的射線受量。由于子宮與膀胱、直腸毗鄰，增加腔內治療的放射劑量可能會增加膀胱、直腸的劑量，從而增加泌尿系統和胃腸道的并發癥。因此，在提高宮頸癌的局部控制率和減少鄰近器官的受量方面仍需改進。

1.2三維放療技術近20年來，隨著放射治療設備及技術的發展，以計算機技術和腫瘤影像技術為基礎的三維立體定向放療新技術(包括三維近距離治療和三維適形、調強體外放療)已日趨成熟，并廣泛應用于婦科惡性腫瘤的治療。

三維適形或調強放療較傳統體外放療手段能明顯提高照射野內劑量分布的均勻性，使靶區治療計劃制定得更準確，從而提高療效，減少并發癥的發生[2]。然而，調強放療對腫瘤靶區精度要求高，在實際應用時應謹慎，否則會因患者體位變化、內臟運動或瘤體縮小等原因導致脫靶而影響療效。

三維技術近距離腔內治療相對于傳統二維腔內治療有明顯的優勢。Kang等[3]比較了三維近距離治療與傳統二維腔內治療宮頸癌的臨床療效和不良反應，發現兩組患者的局部控制率和無進展生存率比較差異無統計學意義，但當腫瘤徑線變大4 cm時，三維近距離治療組的局部控制率較二維放療組提高了17%，且二維放療組出現嚴重直腸出血的比例(13%)明顯高于三維放療組(2%)。目前，對于如何更加精確、合理地勾畫靶區，設計治療計劃及評價靶區劑量等問題仍需大量基礎和臨床研究。此外，三維放療新技術的費用較高，在國內廣泛推廣應用仍存在困難。

2放療在宮頸癌中的應用

2.1單純放療長期以來，Ⅱb期以上的宮頸癌是公認的單純放療的適應證，此外，對于一些有手術禁忌證的Ⅱa期以前的宮頸癌也可應用單純放療。放療方法包括腔內后裝治療和體外照射。宮頸癌腔內治療具有天然適形性，但近距離照射一個治療體積不能做到均勻照射，隨著放射源距離的增加，組織受量按反平方規律迅速下降。這一特點使局部巨大腫瘤可得到足夠的放射劑量，但對于盆腔淋巴結來說則劑量不足；體外照射能夠通過增加宮旁浸潤區與淋巴轉移區的劑量來彌補腔內治療的不足。宮頸癌單純放療可獲得較高的5年生存率。Saibishkumar等[4]報道1069例宮頸癌患者的5年生存率為60.7%，無瘤生存率為58.6%(其中95.6%的患者為Ⅱ～Ⅲ期)，生存率分別為Ⅰ期93.1%、Ⅱa期77.8%、Ⅱb期66.5%、Ⅲa期50%、Ⅲb期44.3%及Ⅳa期25%。近年來，由于同步放化療在宮頸癌中的廣泛應用，單純放療的應用已大幅度減少。

2.2放療聯合手術治療放療結合手術治療的方式分為術前放療、術中放療和術后放療。

2.2.1術前放療術前放療是指在手術前進行的放射治療，多應用于局部晚期宮頸癌Ⅰb2～Ⅱa2，其能降低癌細胞的活力，縮小癌灶范圍，提高手術成功率，降低腫瘤的局部復發率、種植率及擴散率[5-6]。術前放療可選擇體外放療、腔內治療或兩者結合，由于腔內治療在放射物理學上的優越性，因此術前放療一般只給予腔內治療，而劑量為腔內全量放療的1/3～1/2，其未增加術后及放療的并發癥[7]。李風霜等[8]發現，術前放療后患者宮頸局部腫瘤明顯縮小，總有效率達94.7%。

2.2.2術中放療術中放療是指在手術全部或部分切除惡性腫瘤瘤灶后，或經手術暴露而不能切除的病灶，術中在直視下向瘤床、殘留灶或淋巴引流區單次大劑量照射，直接殺死殘存的腫瘤細胞[9]。術中放療的優點在于定位精確，靶區劑量較高，并減少了周圍正常組織的受量，改善了預后[10]。但是,由于術中放療設備較為昂貴，以及患者的防護、并發癥等問題限制了其在宮頸癌治療中的應用。對于宮頸癌術中放療效果的評價也參差不齊。Barney等[11]的最新研究認為，術中放療可以在一定程度上提高局部控制率，但對于長期生存率的改善無益。Mahé等[12]報道了法國7個醫療機構共70例復發性宮頸癌患者行術中放療的結果發現，患者3年總生存率為8%，局部控制率為21%。為此，2013年美國國立綜合癌癥網絡指南[13]中指出，術中放療不作為宮頸癌的常規治療手段，僅可作為復發宮頸癌的治療手段之一，推薦應用于放療后盆腔中心復發行盆腔臟器廓清術、非中心復發但切緣陽性和已行遠處轉移病灶切除的宮頸癌患者。

2.2.3術后放療術后放療作為宮頸癌術后的一種補充治療手段，在臨床中占有重要地位，廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃是早期宮頸癌根治性治療方法之一，在宮頸癌的治療中占有較重要的地位。然而，早期宮頸癌術后患者的5年生存率僅為80%～90%[14]。早期宮頸癌術后伴有的高危因素影響著患者的預后，這些公認的高危因素包括：①腹膜后淋巴結轉移；②手術切緣陽性；③陰道切除范圍不夠；④伴有預后不良因素者，如局部腫瘤大、細胞分化差、宮頸深部間質浸潤、脈管間隙受侵等[15-16]。2013年美國國立綜合癌癥網絡指南[13]指出，宮頸癌術后伴有不同高危因素的處理方法：對淋巴結轉移者推薦采用體外照射+同步化療；對宮旁轉移者推薦采用體外照射+同步化療；對陰道切緣陽性者推薦采用腔內放療±體外照射；對深肌層受侵者推薦采用體外照射；對脈管間隙受侵者推薦采用體外照射±同步化療；對腫瘤局部病灶較大者(變大4 cm)推薦采用體外照射。術后放療有助于提高早期宮頸癌術后合并高危因素的患者的臨床療效，但手術加放療可增加并發癥，因此臨床需嚴格掌握手術指征，不能因手術不當而把改善預后的希望寄托于術后照射。

2.3放療聯合化療

2.3.1同步放化療同步放化療是指在不間斷放療的同時進行化療，主要用于中晚期宮頸癌和復發癌的治療。化療和放療可作用于不同的細胞周期，進而使腫瘤細胞與放療敏感時期同步化，干擾腫瘤細胞亞致死損傷后的DNA修復，起到增加放療敏感性的作用[17]。

大規模的臨床隨機對照試驗顯示，以鉑類化療藥物為基礎的同步放化療較單純放療可使宮頸癌復發及死亡危險度分別下降50%和40%[18]。同步放化療是近年來治療宮頸癌的新手段，并已逐步成為中晚期宮頸癌的標準化治療方法。

同步放化療不僅可用于中晚期宮頸癌的治療，還可用于早期宮頸癌術后伴有高危因素的患者。Song等[19]比較了宮頸癌術后同步放化療和單純放療的效果發現，同步放化療組患者5年無復發生存率為93.8%，而單純放療組為84.6%。同時，同步放化療組的盆腔復發和遠處轉移發生率明顯下降，但該組3、4級血液學毒性發生率較對單純放療組增加。

2.3.2放療前化療(新輔助化療)20世紀90年代初，有學者在宮頸癌手術或放療前加用新輔助化療，旨在提高手術切除率及其對放療的敏感性，從而改善患者的預后。但研究發現，放療前行新輔助化療者與單純放療者相比，前者不但未能提高患者生存率，其療效甚至低于單純放療組[20-21]。因此，目前放療前新輔助化療在臨床上已較少應用。

2.3.3放療后化療有學者認為，放療后化療在改善宮頸癌預后及減少復發轉移方面可能發揮了作用；而反對者則認為，由于放療后盆腔血管閉塞，化療藥物濃度低，此時進行化療的效果不佳。對于放療后補充化療在宮頸癌中的效果亦有爭議。有研究對晚期宮頸癌患者放療后補充化療與單純放療的療效進行比較，結果顯示，放療后化療組3年和5年的累積生存率分別為90.8%、86.2%，單純放療組分別為74.4%、52.1%；且單純放療組的復發率明顯高于放療后化療組(P<0.05)[22]。但賀紅英和李力[23]對術后、放療后補充化療治療宮頸癌進行Meta分析，結果顯示，術后、放療后補充化療組與未行補充化療組之間的生存率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，補充化療并不能改善宮頸癌患者的生存率。現有的循證醫學證據還不足以說明放療后補充化療對宮頸癌預后的影響，還需進一步開展臨床研究來驗證其有效性。

3小結

放療在宮頸癌治療中起著至關重要的作用，全面掌握放療在宮頸癌中的應用指征、放療方法、劑量及不良反應以提高宮頸癌的療效。此外，以適形調強放療為主的放療新技術能在一定程度上提高宮頸癌的療效，減少并發癥的發生。但是，由于其在臨床中應用時間較短，因此仍需要對其進行廣泛驗證。

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Application of Radiotherapy in Treatment of Cervical Cancer

WANGLu-lu,KONGWei-min.

(DepartmentofGynecologicOncology,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100006,China)

Abstract:Radiotherapy has been used for years as a main treatment method for cervical cancer.In recent years,combined modality therapy consisting of intraoperative radiotherapy,postoperative radiotherapy,concurrent chemoradiation has become an important method for the treatment of cervical cancer.On the other hand,three-dimensional conformal and intensity-modulated radiotherapy and three-dimensional image guided intracavitary radiotherapy have been gradually used in the treatment of cervical cancer as well.Here is to make a review of the advancement of new radiation technologies and different combinations of radiotherapy applied in cervical cancer nowadays.

Key words:Cervical caner; Radiotherapy； Intracavitary therapy； Extracorporeal irradiation

收稿日期：2014-04-21修回日期：2014-08-18編輯：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.020

中圖分類號：R737.33

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)04-0627-03