單側全髖關節置換術治療缺血性股骨頭壞死的療效分析

余文君，徐　靜，林春博

(廣西骨傷醫院微創運動損傷科，南寧 530012)

單側全髖關節置換術治療缺血性股骨頭壞死的療效分析

余文君※，徐靜，林春博

(廣西骨傷醫院微創運動損傷科，南寧 530012)

摘要：目的分析缺血性股骨頭壞死患者行單側全髖關節置換術的療效。方法選取2008年1~12月在廣西骨傷醫院接受治療的單側缺血性股骨頭壞死行全髖關節置換術的患者37例，通過術前肢體長度測量及X線片測量制訂手術方案以及假體的選擇，采用Harris評分評價患者術前、術后4個月及術后1、2、3、4年的髖關節功能情況，并于術后4個月時隨訪，測量患者的雙下肢差異情況。結果術前、術后4個月及術后1、2、3、4年的Harris評分分別為(36.4±8.6)分、(87.1±8.3)分、(86.3±10.9)分、(85.9±8.2)分、(84.7±7.5)分、(82.9±7.8)分，術后評分均顯著高于術前(P<0.05)，術后4年的Harris評分顯著低于術后4個月、術后1年、術后2年及術后3年評分(P<0.05)；術后3年的Harris評分顯著低于術后4個月(P<0.05)。術前雙下肢長度差異<5 mm患者8例，5～10 mm患者17例，11～20 mm患者11例，>20 mm患者1例，平均差異(9.6±2.2) mm，術后4個月雙下肢差異<5 mm患者21例，5～10 mm患者11例，11～20 mm患者4例，>20 mm患者1例，平均差異(7.0±2.8) mm，術后4個月平均雙下肢長度差異顯著低于術前(P<0.01)。結論缺血性股骨頭壞死行單側全髖關節置換術有良好的療效。

關鍵詞：股骨頭壞死；全髖關節置換術；Harris評分；下肢長度

股骨頭壞死的形成是由于股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的修復，繼而導致股骨頭結構改變、股骨頭塌陷、關節功能障礙的疾病。發病后如果未進行及時、有效的干預，大多數患者將會出現股骨頭塌陷，繼而在2～4年后可能發展成為骨關節炎，進而導致關節的殘廢，由于該病發病迅速，臨床上又無明顯易于發現的特征，因而其治療一直是骨科方面的棘手難題[1]。目前臨床上治療多采用人工全髖關節置換術，其具有疼痛輕、功能改善明顯、糾正下肢不等長[2]、糾正髖關節的畸形等優勢。本研究對單側全髖關節置換術治療缺血性股骨頭壞死的療效進行分析。

1資料與方法

1.1一般資料選取2008年1~12月在廣西骨傷醫院接受治療的缺血性股骨頭壞死行單側全髖關節置換術的患者37例，其中男25例，女12例，年齡36～74歲，平均(54±6)歲。股骨頭壞死按照Ficat[3]分期為：Ⅱ期4例，Ⅲ期23例，Ⅳ期10例。

1.2納入與排除標準納入標準：①國家中醫藥管理局1994年制訂的關于缺血性股骨頭壞死相關診斷標準[4]；②配合術后隨訪。排除標準：①合并有病理性骨折，合并慢性精神疾病，長期服用激素、酗酒及患髖存在感染性疾病的患者；②中途失訪的患者。

1.3雙下肢不等長測量方法術前及術后隨訪測量方法：①患者取仰臥位，保持雙下肢平行或者對稱位置，首先測量患者側髂前上棘和內踝的長度；拍攝患者的標準骨盆正位X線片，以患者的坐骨結節下緣為基線，對雙側小轉子下緣與該線的垂直距離進行測量并比較差值。術前根據患者的X線骨盆正位X線初步預測骨盆假體的大小，需要糾正的雙下肢長度。②術中測量方法采用克氏針定位測量法，在患者的髖臼上方12點方向置入克氏針及大轉子尖以遠5～7 cm處設定一標記，后測量兩者間的長度。

1.4治療方法患者經過確診入院后，術前均進行各項常規的檢查，包括血尿常規、心肝功能、凝血五項、電解質等，各項水平在正常范圍內進行手術。對患者進行全身麻醉處理，患者采用標準側式臥位，患側朝上，髖關節外側做一切口，長約15 cm，切口起自髂前上棘后外側2～3 cm處，向下經股骨粗隆，沿股骨干向下延伸，切開闊肌膜張肌，切斷臀中肌在粗隆前上部的1/3止點，暴露前方的髖關節囊，在股骨頭頸交界處切除部分關節囊，暴露股骨頭頸部及髖臼邊緣，確定股骨頸的截骨平面在小轉子上1 cm，采用擺鋸鋸斷股骨頸，清理髖臼邊緣增生的骨贅及髖臼內的圓韌帶，保持髖臼角外展45°、15°前傾角打磨髖臼，選擇相應的髖臼假體打入，加用兩枚螺釘進行固定，安裝內襯；將患肢曲髖曲膝并內收外旋，暴露股骨近端，用髓腔銼擴髓至合適型號，安裝生物型或骨水泥型股骨柄，要求股骨頭旋轉中心與粗隆最高點在同一水平，選擇合適股骨頭安裝后復位，檢查髖前屈、后伸、內收、外旋等活動無脫位，完成手術。術后常規放置引流管24～72 h，使用抗生素預防感染。青年(20～40歲)患者選擇生物假體術后1～3個月進行外展肌力鍛煉、股四頭肌主動收縮及踝關節的屈伸、旋轉活動，術后3個月左右依靠拐杖進行負重鍛煉。老年患者選用骨水泥型假體進行手術，術后1周下地扶拐負重行走。

1.5療效評價方法采用Harris評分[5]對患者的髖關節功能進行療效評價，主要包括4個方面：患肢功能、下肢畸形、髖關節活動情況、疼痛，每項25分。①術后第1年每4個月，第2年每6個月、第3年后每年1次來院進行X線片的復查；以術后每年第一次進行Harris評分作為該年隨訪的結果進行記錄差值；③觀察術后半年內患者的并發癥情況，如靜脈栓塞、假體脫位、褥瘡及術后感染等。

2結果

2.1全髖關節置換術隨訪比較術后4個月、術后1年、術后2年、術后3年及術后4年患者的Harris評分均顯著優于術前(P<0.01)，術后4年的Harris評分顯著低于術后4個月、術后1年、術后2年及術后3年(P<0.05)。術后3年的Harris評分顯著低于術后4個月(P<0.01)。見表1。

表1　缺血性股骨頭壞死患者全髖關節置換術前后Harris髖關節評分比較 　,分)

a與治療前比較,P<0.05;b與術后4個月比較,P<0.05；c與術后1年比較,P<0.05;d與術后2年比較,P<0.05;e與術后2年比較,P<0.05

2.2全髖關節置換術術后雙下肢長度差異情況術后4個月患者雙下肢長度差異著低于術前[(7.0±2.8) mm比(9.6±2.2) mm],差異有統計學意義(t=6.820，P<0.01)。患者手術前后的雙下肢差異情況比較差異有統計學意義(Z=3.006，P<0.05)，見表2，其中1例患者手術前后的雙下肢長度差>20 mm。

表2　缺血性股骨頭壞死患者全髖關節置換術前后雙下肢長度差異情況對比 　[例(%)]

2.3并發癥情況所有患者經過手術治療后均無明顯的并發癥。

3討論

3.1缺血性股骨頭壞死的原因缺血性股骨頭壞死致病因素多種，最為常見的致病因素如下：①創傷導致股骨頭壞死，如外力撞擊引起股骨頸骨折、髖關節脫位、髖關節扭挫傷等；②藥物導致股骨頭壞死，患者由于疾病的原因可能長期的服用激素類藥物，藥物在體內不斷積累而發病；③酒精刺激導致股骨頭壞死，長期酗酒導致高血脂進而造成血液黏稠度增高，堵塞血管，出血或脂肪栓塞，造成骨壞死；④風、寒、濕導致股骨頭壞死；⑤肝腎虧虛導致股骨頭壞死；⑥骨質疏松導致骨壞死；⑦扁平髖導致骨壞死；⑧骨髓異常增生導致骨壞死；⑨骨結核合并骨壞死；⑩手術后骨壞死，除上述原因外還有氣壓性、放射性、血液病性疾病所引起的[6]。在上述因素中以局部創傷、濫用激素藥、過量飲酒引起的股骨頭壞死多見，其病理過程都是股骨頭的血液循環障礙，而導致骨細胞缺血、變性、壞死[7]。

3.2人工髖關節置換術治療缺血性股骨頭壞死的研究目前臨床上治療缺血性股骨頭壞死方法較多，主要分為保守治療以及全髖關節置換手術，對于老年性的缺血性股骨頭壞死多采用全髖關節置換術，中青年的治療臨床上多有爭議，中青年患者可采用保守治療，主要通過重建或加強股骨頭血供的帶血管蒂的植骨治療，以及改變股骨頭負重區域和力線的截骨治療，但是有文獻報道，如果植骨或截骨治療失敗，采取再次補救治療的療效遠低于全髖關節置換術[8]，即使是對于青年患者。Narayan和George[9]認為，無論是近期還是遠期全髖關節置換術的療效均優于截骨和植骨。假體選擇的方案，對青壯年而言，非骨水泥型假體是較為理想的選擇，對于年齡為70歲以上的老年患者，臨床上多傾向于骨水泥型假體。目前全髖假體的型號以及生產廠家眾多，選擇的原則應該很據以往的臨床經驗選擇療效肯定的假體，確保全髖置換的手術效果，不能圖新穎卻選擇未經臨床試驗療效確切的假體。本研究結果顯示，患者術后各時間段的Hariis隨訪評分均顯著高于術前水平(P<0.05)，術后4年顯著低于術后4個月(P<0.05)，術后4個月的雙下肢長度差異測量后發現，雙下肢平均差異顯著低于術前水平(P<0.01)，表明對缺血性股骨頭壞死患者進行單側全髖關節置換術，可有效改善壞死關節功能情況，且可在較長時間內維持關節功能。本研究中有1例56歲女性患者于2008年1月由于缺血性股骨頭壞死接受了人工髖關節置換術治療，手術過程中由于對假體選擇不當致使患者術后雙下肢不等長，患下肢長度絕對值>20 mm，患者行走時輕度疼痛并有跛行。雙下肢不等長是缺血性股骨頭壞死行單側或雙側全髖關節置換術的常見并發癥，其發病率為50%～80%[10]。目前臨床上多認為術前雙下肢長度相差<5 mm可視為等長，在20 mm以內亦是可接受的，從生物結構解刨力學角度來看，雙下肢差異<20 mm既不會引起髖關節肌肉的改變，亦不會出現相關的臨床癥狀，而雙下肢長度一旦超過20 mm則可能產生術后腰背痛、坐骨神經痛、步態異常、關節脫位、假體松動以及醫患矛盾等[11]。關于人工全髖關節置換術的使用過程中對患肢長度的測量方法頗多，患肢長度測量的重點在于手術過程中的測量。近年來Shiramizu等[12]提出的L形測徑器在術中測量顯示了良好的效果，認為L形測徑器能顯著提高術中和術后肢體長度測量的關聯性。本研究在術前通過做好患者下肢不等長的測量工作，使用拍攝的X線片和對所需使用假體的尺寸以及最佳的置入位置進行良好的預估。手術過程中按照術前制訂好的手術計劃實施手術，在術前通過對患者雙下肢情況進行反復的測試以期得到理想的手術效果，術后雙下肢和術前雙下肢長度進行對比差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述,全髖關節置換術臨床上治療缺血性股骨頭壞死療效顯著，其難點在于選擇好適合的假體材料以及對患者下肢進行準確的測量，尤其是術中測量，在及早發現患者病情的情況下通過成功的手術是患者成功預后的保證，本研究也充分表明患者行全髖關節置換術后的Hariss評分以及雙下肢長度均得到明顯改善。

參考文獻

[1] 楊述華.股骨頭壞死及研究進展[J].中國矯形外科雜志,2004,12(18):1428-1431.

[2]Konyves A,Bannister GC.The importance of leg length discrepancy after total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Br,2005,87(9):155-157.

[3]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].3版.北京:人民軍醫出版社,2004:796-797.

[4]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社，1994:93-97.

[5]齊海,丁悅,許杰,等.Harris評分和X線在評價全髖關節置換術后療效中的作用[J/CD].中華關節外科雜志:電子版，2009,3(4)：444-448.

[6]譚鋼,羅磊,楊靜,等.3664例全髖關節置換術相關危險因素分析[J].中國矯形外科雜志,2011,19(17):1431-1434.

[7]王榮田,陳衛衡,林娜,等.股骨頭壞死的病因構成及發病特征分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2009,24(9):792-796.

[8]Haidukewych GJ,Berry DJ.Salvage of failed treatment of hip fractures[J].Am Acad Orthop Surg,2005,13(2):101-109.

[9]Narayan KK,George T.Functional outcome of fracture neck of femur treated with total hip replacement versus bipolar arthroplasty in a South Asian population[J].Arch Orthop Trauma Surg,2006,126(8):545-548.

[10]呂厚山.人工關節外科學[M].北京:科學出版社,1998:177-178．

[11]Clark CR,Huddleston HD,Schoch EP 3rd,etal.Leg-length discrepancy after total hip arthroplasty[J].J Am Acad Orthop Surg,2006,14(1):38-45.

[12]Shiramizu,K Naito M,Shitama T,etal.L-shaped caliper for limb length measurement during total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Br,2004,86(7):966-969.

Efficacy Analysis of Unilateral Total Hip Arthroplasty in Ischemic Necrosis of Femoral Head

YUWen-jun,XUJing,LINChun-bo.

(DepartmentofMinimallyInvasiveSportsInjury,GuangxiOrthopedicsHospital,Nanning530012,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the efficacy of unilateral total hip arthroplasty in ischemic necrosis of femoral head.MethodsA total of 37 patients with unilateral ischemic femoral head necrosis needing unilateral total hip arthroplasty in Guangxi Orthopedics Hospital from Jan.2008 to Dec.2008 were included as objects,the surgical programs were made and the prosthesis were selected according to the preoperative limb length measurements and the X-ray measurement.The Harris score at preoperative，4 month,1 year,2 years,3 years,and 4 years were assessed,and the lower limbs of patients at 4 month postoperatively were measured to compare the difference.ResultsThe Hariss score at preoperative,4 months postoperative,1 year postoperative,2 year postoperative,3 year postoperative and 4 year postoperative were (36.4±8.6)，(87.1±8.3)，(86.3±10.9),(85.9±8.2),(84.7±7.5),and (82.9±7.8),the postoperative Harris score were all significantly better than the preoperative(P<0.01),the Harris score at 4 year postoperative was significantly lower than that at 4 months postoperative,1 year postoperative,2 year postoperative,and 3 year postoperative(P<0.05),the Harris score at 3 year postoperative was significantly lower than that 4 months postoperative(P<0.05).Preoperative lower limbs difference<5 mm was observed in 8 patients,5-10 mm was observed in 17 patients，11-20 mm was observed in 11 patients,>20 mm was observed in one patient.The mean difference was(9.6±2.2)mm.Postoperative lower limbs difference<5 mm was observed in 21 patients，5-10 mm was observed in 11 patients，11-20 mm was observed in 4 patients.>20 mm was observed in 1 patient,the mean difference was (7.0±2.8) mm.The lower limbs difference at 4 months postoperative was significantly lower than the preoperative(P<0.01).ConclusionThe unilateral total hip arthroplasty has a good effect for treating ischemic necrosis of femoral head.

Key words:Necrosis of the femoral head; Total hip arthroplasty; Harris score; Length of the lower limb

收稿日期：2013-07-17修回日期：2014-06-29編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.064

中圖分類號：R274

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)04-0740-03