高頻超聲在骶尾部肌骨疾病中的應用進展

尹　倩，陳一武，王曉剛(綜述)，鄂占森(審校)

(遵義醫學院附屬深圳市龍崗中心醫院超聲科，廣東 深圳 518116)

高頻超聲在骶尾部肌骨疾病中的應用進展

尹倩△，陳一武△，王曉剛△(綜述)，鄂占森※(審校)

(遵義醫學院附屬深圳市龍崗中心醫院超聲科，廣東 深圳 518116)

摘要：骶尾部肌肉骨骼系統解剖結構復雜，病變多種多樣，對其相關疾病的影像學檢查一直首選傳統的X線、CT及磁共振成像(MRI)。隨著肌肉骨骼超聲的開展及超聲醫師對肌肉骨骼疾病診斷水平的提高，高頻超聲逐漸被應用于肌肉骨骼系統疾病的診斷。高頻超聲能夠對骶尾部肌肉、肌腱、韌帶、神經及關節等處的腫瘤及腫瘤樣病變、損傷性病變及炎癥性病變做出精確的定性及定量的診斷，且具有價廉、無創、功能狀態下實時動態檢查等優點。因此，高頻超聲在骶尾部肌肉骨骼系統疾病診斷中的臨床意義越來越明顯。

關鍵詞：高頻超聲；骶尾部；肌肉骨骼

隨著超聲診斷儀器和診斷技術的升級以及臨床需求的不斷增加，高頻超聲越來越廣泛地應用于肌肉骨骼系統疾病的診斷。傳統的X線在軟骨骨折時不易發現骨折線； CT很難清晰顯示組織間的毗鄰關系；磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)費用高，且受患者內置金屬材料的限制。近年來，超聲彈性成像作為新的超聲成像技術，大大擴展了超聲診斷范圍，使現代超聲技術更加完善，被稱為E型模式[1]。超聲“螢火蟲”成像技術是新近被研發出來的專門用于探測組織微鈣化的應用技術。近年來，有關超聲診斷肌肉骨骼系統疾病的國內外文獻報道日益增多，但對于骶尾部肌肉骨骼系統的報道相對較少，現就高頻超聲在骶尾部肌肉骨骼系統疾病診斷中的應用進行綜述。

1腫瘤及腫瘤樣病變

1.1良性腫物

1.1.1囊腫樣病變

1.1.1.1表皮樣囊腫表皮樣囊腫可以發生于任何年齡段和身體的不同部位，先天性表皮樣囊腫多見于中樞神經系統內及生殖系統內；后天性的常發于易受傷、磨損處，多位于頭皮、頸背部、陰囊、腰骶部的真皮組織及皮下組織內[2]。大多數腰骶部表皮樣囊腫為先天性胚胎殘余瘤(同時可合并脊柱裂、皮下脂肪瘤等)，少數為腰椎穿刺所致；表皮樣囊腫超聲聲像圖表現為圓形或橢圓形腫塊,邊界清晰,包膜完整,內回聲與其囊內所包含物質的多少有關,有的呈“洋蔥樣”回聲,有的則為類實性回聲；彩色多普勒血流圖顯示，內部無任何彩色血流信號，這也是表皮囊腫與淺表軟組織實性腫瘤相鑒別的特點之一，后者彩色多普勒常顯示豐富彩色血流信號[3]。

1.1.1.2皮樣囊腫皮樣囊腫是由胚胎期偏離原位的皮膚細胞原基形成的先天性囊腫,發生于皮下組織，是錯構瘤的一種。骶尾部的皮樣囊腫較少,早期體積不大、生長緩慢,多缺乏典型癥狀及體征而被忽視[4]。劉洪濤和盧漫[5]報道，骶尾部皮樣囊腫的超聲聲像圖表現為低回聲或無回聲的圓形或橢圓形光團，邊界清晰、囊壁完整，囊內可見密集光點分布(隨體位移動)，后方回聲增強，彩色多普勒顯示團塊內無血流信號。

1.1.1.3骶管內蛛網膜囊腫骶管內蛛網膜囊腫又稱骶管內脊膜囊腫，是一種來源于蛛網膜或脊神經根鞘的良性病變。該病臨床并不少見，但其超聲表現方面的報道較少。倪瓊等[6]報道，骶管內脊膜囊腫的超聲聲像圖特點為在相應節段骶管內可見圓形或橢圓形無回聲光團，邊界清晰、囊壁光滑、內透聲好，后方回聲增強，彩色多普勒血流圖顯示囊內無血流信號。

1.1.1.4皮脂腺囊腫皮脂腺囊腫多發生于皮脂分泌旺盛的部位(如頭面部、背部及臀部)，也有發生在乳房及陰囊的報道，發生于骶尾部且體積較大者的報道少見[7]。張潔等[8]報道，皮脂腺囊腫的超聲聲像圖為皮下軟組織內可見回聲不均勻的混合性圓形或類圓形光團，邊界清晰、包膜完整、囊壁較厚，光團內可見密集光點回聲，加壓探頭可見光團變形，探頭擠壓較大腫塊時可見腫塊內部緩慢流動；彩色多普勒圖像顯示多數光團內部及周邊無血流信號，若合并感染，則光團內部及周邊可見血流信號顯示。

1.1.1.5異位囊腫支氣管黏膜異位多見于縱隔，較少異位于骶尾部；何玉梅[9]報道了1例支氣管黏膜異位于骶尾部形成異位囊腫的病例，超聲聲像圖表現為骶尾部皮下軟組織中可見一囊性包塊，邊界清晰、內透聲差，可見纖細分隔，包塊緊貼骶尾骨；彩色多普勒圖像未見包塊內部血流信號顯示。

1.1.2骨巨細胞瘤骨巨細胞瘤好發年齡為20～40歲，是一種起源于非成骨性結締組織的骨腫瘤。van der Heijden等[10]認為，骨巨細胞瘤是一種良性的、局部浸潤的原發骨腫瘤，主要侵犯長骨干骺端，在中軸骨中最易侵犯骶骨。林云等[11]報道，骨巨細胞瘤超聲聲像圖表現為腫瘤區骨質破壞，表面可見纖細的線狀骨皮質回聲，邊界清晰，其內為均質低回聲(有囊性變時呈無回聲區)，內透聲好，該腫瘤與正常骨質界限清楚。

1.1.3海綿狀血管瘤海綿狀血管瘤是由多條血管組織伸延、擴張所形成的海綿狀腔隙，該病多見于四肢、軀干、頸部、面部及腹腔內；超聲聲像圖像特征為形態不規則、大小不等的低或無回聲區，內可見網格狀或蜂窩狀分隔，邊界不清，無包膜；加壓試驗是診斷海綿狀血管瘤的有效方法，探頭加壓時彩色多普勒圖像顯示彩色血流以藍色為主，此時血液背離探頭，提示血流從瘤體內流出；探頭減壓可見瘤體恢復原狀，此時可見以紅色為主的彩色血流，提示血流流向探頭[12]。目前國內文獻報道中關于骶尾部血管瘤的彩色多普勒檢查主要為產前診斷。鄭力鵬等[13]報道，產前超聲診斷的聲像圖多表現為實質均質性光團，回聲與胎盤回聲類似，部分瘤體內可見囊性無回聲區，彩色多普勒可測及血流信號，并且當彩色多普勒顯示有明顯的動靜脈瘺時常提示腫瘤較大，可能引起胎兒心力衰竭進而死亡。

1.1.4良性畸胎瘤畸胎瘤又稱胚芽細胞瘤，是骶尾部最常見的先天性腫瘤。目前，國內外有關骶尾部畸胎瘤的文獻多局限在產前診斷方面。謝瓊等[14]報道，產前診斷畸胎瘤超聲聲像圖的表現因畸胎瘤的良惡性而不同；良性多為囊性，形態規則，包塊內可見脂質分層征、面團征等特征性的圖像；惡性常表現為形態不規則，多為實性或囊實混合性結構，內回聲紊亂；彩色多普勒顯示畸胎瘤伴有動靜脈瘺者血流速度明顯增快，可出現五彩鑲嵌血流。郭敏等[15]報道了1例關于成人骶尾部畸胎瘤的超聲表現，明確提出了超聲檢查可根據良、惡性畸胎瘤超聲聲像圖的不同而采取不同的治療方法。Stefanovic和Halmesmaki[16]報道了2例在分娩前經超聲引導下介入性治療胎兒畸胎瘤，從而避免了因畸胎瘤破裂或剖宮產大出血所導致的多種并發癥。

1.1.5良性神經源性腫瘤神經鞘瘤是最常見的周圍神經腫瘤之一，多發生于四肢、軀干、頸部等部位的淺表組織，目前關于骶尾部神經鞘瘤超聲表現的文獻報道較少。張新源和張文生[17]報道，神經鞘瘤超聲聲像圖表現為實質性均勻性圓形、橢圓形或梭形低回聲光團，邊界清晰，包膜回聲增強，光團后方回聲稍增強；合并瘤內出血或液化壞死時于光團內可見多個大小不等的不規則的無回聲區；腫瘤長軸的一端或兩端可見細尾狀低回聲與之相連的，稱為鼠尾征，是神經鞘瘤的特征性表現；彩色多普勒顯示瘤體邊緣少量血流信號。

1.1.6脂肪瘤脂肪瘤是一種較為常見的良性腫瘤，常為多發，多發生于富含脂肪組織的部位(如皮下脂肪層)。王堅鋒[18]報道，骶尾部脂肪瘤超聲聲像圖的特點為位于皮下脂肪層內的高回聲或偏低回聲光團，邊界清晰、包膜完整、內部回聲均勻，推之可活動，多數病例彩色多普勒圖像未見血流信號顯示。脂肪纖維瘤病多見于男性，手、上臂、大腿和足等部位多見，但鮮見發生于骶尾部的脂肪纖維瘤報道。周亞芹和何崢[19]報道了1例骶尾部脂肪纖維瘤的病例，其超聲聲像圖為骶尾部皮下軟組織內見一實團不均質回聲光團，邊界清晰，內可見密集的粗條索樣高回聲與低回聲交錯分布，彩色多普勒血流圖未見明顯彩色血流信號顯示。

1.2惡性腫物

1.2.1脊索瘤脊索瘤是一種來源于胚胎期殘留的脊索細胞的低度惡性腫瘤，主要見于中軸骨附近，即顱底、脊柱及骶骨處[20]。孫懷玉[21]報道，該病以骶尾部最多見，骶尾部脊索瘤常發生在骶骨中線水平，以第二骶椎以下最為多見，且骶尾部脊索瘤超聲聲像圖可見骶尾部實質性腫塊，邊緣清楚，內回聲不均勻，可見強回聲骨塊影，彩色多普勒可見內部無血流信號或較豐富血流信號。

1.2.2尤文肉瘤尤文肉瘤屬高惡性程度的腫瘤，多數學者認為其是源于骨髓的未分化網狀細胞，多見于青壯年，85%發生于20～30歲，發生部位多見于四肢及脊柱旁軟組織[22]。黃波[23]報道，骶尾部尤文肉瘤表現為皮下軟組織內低回聲團塊，邊界尚清、邊緣不規則，回聲欠均勻；彩色多普勒圖像顯示團塊內部及周圍少許點狀、短線狀血流信號。

1.2.3骨平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤是一種具有平滑肌分化傾向的惡性梭形細胞肉瘤。由于骨骼本身缺乏平滑肌組織，故骨原發性平滑肌肉瘤細胞的組織來源尚無法定論。原發性平滑肌肉瘤少見，且以發生于骶骨者更為少見，王俊等[24]報道了1例骶骨原發性平滑肌肉瘤。高振華等[25]對原發性平滑肌肉瘤的臨床、影像學和病理分析進行了總結，指出大多數原發性平滑肌肉瘤的X線主要表現為骨質破壞和周圍軟組織腫物。高頻超聲可明確診斷骶骨骨質有無破壞以及周圍軟組織的病變，這就為高頻超聲診斷骶尾部原發性平滑肌肉瘤奠定了基礎。

1.2.4神經母細胞瘤神經母細胞瘤大多起源于腎上腺髓質，發生在骶骨部位屬罕見。鄭彤等[26]報道了1例發生于骶骨及椎管內的神經母細胞瘤。何英等[27]報道，高頻超聲是神經母細胞瘤患者術前診斷與治療后隨訪的最佳檢查方法，神經母細胞瘤的超聲聲像圖特征為瘤體以略低回聲為主，邊界欠清、形態不規則、內回聲不均勻，瘤體內常可見鈣化及液化聲像，彩色多普勒顯示較豐富血流信號；瘤體常擠壓周邊臟器，包繞腹膜后大血管但不侵犯血管腔。

1.2.5軟骨肉瘤軟骨肉瘤是由肉瘤性成軟骨細胞或軟骨細胞形成的惡性腫瘤，多見于中年男性,以髂骨、恥骨、胸壁等軀干骨多見,骶尾部少見。魏培健等[28]報道了1例骶部軟骨肉瘤，軟骨肉瘤的聲像圖表現為腫瘤區內部呈不均勻回聲,其中心區可見大小不等的強回聲光點及光斑；腫瘤邊緣回聲早期較清晰,晚期欠清晰；腫瘤發生黏液變性或壞死時可見大小不等的囊腔；部分軟骨肉瘤合并大片鈣化或象牙樣瘤骨形成時,常可見范圍較大的強回聲，邊緣銳利；彩色多普勒顯示散在血流信號。楊素國等[29]認為，當軟骨肉瘤骨質破壞其周邊形成軟組織腫物時，超聲不僅能清晰顯示骨病變周圍軟組織腫物的形態、范圍和內部結構，同時還能明確該腫瘤與周圍臟器血管的關系及供血情況。

2損傷性疾病

2.1肌肉損傷骶尾部肌肉損傷主要包括急性損傷和慢性勞損，超聲檢查可明確損傷的性質、部位、嚴重程度以及與周邊肌肉及骨骼關系等。骶尾部肌肉損傷中較為常見的是梨狀肌綜合征，常可壓迫刺激坐骨神經從而引起臀部及大腿后外側疼痛和麻痹。周穎等[30]通過對26例臨床確診為梨狀肌綜合征的患者進行超聲聲像圖檢測發現，26例患者患側梨狀肌橫斷面各條徑線及面積均大于健側，且邊界欠清晰，其內可見密集光點分布；合并坐骨神經受壓時，可見內部線性回聲連續性中斷；合并肌肉出血、水腫時，內可見低回聲或無回聲區；極少病例可見梨狀肌下孔腱鞘囊腫形成。Blunk等[31]提出，梨狀肌綜合征占臀區疼痛綜合征的8%。近年來，在不損傷周圍神經血管的前提下，經超聲引導對梨狀肌進行局部浸潤麻醉所具有的更安全、更快捷、更方便的特點越來越受到臨床醫師的關注。

2.2骨骼損傷眾所周知，超聲在診斷軟骨骨折方面具有明顯優勢。2008年之前，有關超聲檢查骨折的文獻報道僅限于軟骨骨折，汶川地震發生以后，很多學者開始關注便攜式超聲在突發性重大事件中的作用。于德江等[32]對260例在地震中受傷的患者用便攜式超聲儀進行診斷后發現，與X線檢查相比，超聲對細小骨折的診斷有著更高的敏感性；且由于超聲儀方便攜帶，能夠在地震等自然災害或大規模突發傷害等情況下快速準確地診斷出骨折，因此認為，在發生突發性重大事件時，超聲是最方便、最有效的影像學手段。并且，高頻超聲引導已經越來越多地被應用于骨折損傷的手術治療，以避免傳統手術CT引導帶來的輻射[33]。

2.3韌帶損傷骶尾部常見的韌帶損傷為骶棘韌帶、骶結節韌帶骨化以及骶髂韌帶損傷，多為骨盆骨折造成的，以往多應用X線來檢查該病變，鮮有超聲檢查的報道。超聲檢查韌帶損傷在臨床上已經應用的較為廣泛，且在各類解剖著作中骶棘韌帶、骶結節韌帶以及骶髂韌帶的解剖結構非常明確，這就為高頻超聲檢查骶棘韌帶、骶結節韌帶及骶髂韌帶奠定了理論基礎。

2.4神經損傷高頻超聲能夠顯示神經的連續性以及相關形態的改變，能夠直觀、準確地對相應神經段的損傷進行定位以及定量判斷，從而為手術時機及術式的選擇提供有價值的信息。陳曦等[34]報道，實時超聲彈性成像是一種新興的無創超聲檢測技術，在評估外周神經損傷時敏感性較高，但特異度較低。劉金柱等[35]報道，應用超聲定位、監測及指導骶管阻滯操作在穿刺次數、穿刺時間、骶管穿刺成功率均優于傳統對照方法，具有較高的臨床應用價值。

2.5筋膜損傷筋膜是覆蓋在肌肉與肌腱周圍的表面的一層菲薄膜性結構，分為深筋膜和淺筋膜。骶髂筋膜脂肪疝是常見的骶尾部筋膜損傷，多發生于肥胖的中年婦女，主要由骶髂關節深淺筋膜破裂，使筋膜下方脂肪組織從筋膜破裂口或裂隙孔膨出，直接導致卡壓或是機化后形成粘連，進而引起腰腿痛的一系列癥狀和體征；高頻超聲能夠對骶髂筋膜脂肪疝進行準確的定位及定量診斷，并了解疝口的大小和疝內容物，具有經濟、無創、實時動態和相對較高的特異性和敏感性等優勢[36]。正常皮下脂肪層的超聲聲像圖表現為低回聲區，脂肪小葉排列規則，小葉間線狀強回聲包膜連續性完整；當出現脂肪疝時，超聲聲像圖表現為患側皮下脂肪小葉結構紊亂，小葉間線狀強回聲連續性中斷，可見由深往淺突出的呈低回聲團的脂肪球，邊界清晰，與周圍組織無明顯關聯[36]。

3炎癥性病變

3.1藏毛竇藏毛竇是發生于骶尾部臀間裂軟組織內的慢性竇道或囊腫，其典型特征是內藏毛發；該病好發于肥胖及毛發濃密的青年男性，常表現為該部位反復膿腫形成，多自發潰破形成竇道，容易誤診[37]。藏毛竇在歐美人中多見，在我國發病率較低，但近年來隨著國內醫師對該病逐漸重視，有關藏毛竇的國內文獻報道明顯增多[38]。傅強等[39]報道，藏毛竇超聲聲像圖特點為皮下軟組織內異常回聲，可見無回聲為主的或實性成分為主的混合回聲病灶(由于不同病程階段，液化及炎性肉芽組織比例不同)，病灶內可見線樣強回聲(經手術證實為毛發結構)，多數病例彩色多普勒可見血流信號顯示。

3.2壞死性筋膜炎壞死性筋膜炎是一種罕見軟組織感染疾病，主要特點是發病迅速，病情兇險，容易導致筋膜、肌肉及皮下軟組織的壞疽[40]。發生于骶尾部的壞死性筋膜炎常常是由于褥瘡并發嚴重感染后發生的，嚴重者危及生命。超聲可以用于早期診斷壞死性筋膜炎，但目前國內外鮮有關于骶尾部壞死性筋膜炎的超聲報道。Wronski等[41]報道，超聲能夠早期準確地診斷壞死性筋膜炎，特別是產氣菌引起的壞死性筋膜炎，其超聲聲像圖特點是細菌產生的氣體和液體沿著深筋膜的走形分布。

3.3褥瘡褥瘡又稱壓瘡，是由于身體局部組織長期受壓、血液循環障礙而引起的組織破損和壞死，該病好發于坐骨、股骨大轉子和骶骨。Aoi等[42]報道，褥瘡的超聲聲像圖特點為皮下軟組織層次不清晰、局限性低回聲、筋膜連續性不完整以及混合性低回聲區，這些典型特征與壓瘡的發展及預后有密切關系。

4小結

高頻超聲非常適合骶尾部肌肉骨骼系統檢查，能夠明確診斷發生在骶尾部肌肉、肌間隔、肌腱、腱鞘、韌帶、神經、血管等處的腫瘤及腫瘤樣病變、損傷性病變及炎癥性病變。與其他影像學檢查相比，高頻超聲除了具有無創、價廉、準確率高等優勢，還很少受被檢者體位及內置金屬材料的限制，能夠為臨床各學科治療肌肉骨骼系統疾病提供可靠的超聲影像學依據，有著重要的臨床應用價值。

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YINQian,CHENYi-wu,WANGXiao-gang,EZhan-sen.

(DepartmentofUltrasonography,ShenzhenLonggangCentralHospitalofZunyiMedicalCollege,Shenzhen518116,China)

Abstract:Sacrococcygeal musculoskeletal system has a complex anatomy and a variety of related diseases.The first choice of imaging to diagnose the related diseases is traditional methods,such as X-ray,CT,and magnetic resonance imaging.With the development of musculoskeletal ultrasound and improved levels of musculoskeletal disease diagnosis,high-frequency ultrasound has been more and more widely applied in musculoskeletal examination.High-frequency ultrasound can make accurate qualitative and quantitative diagnosis about tumors,tumor-like lesions,traumatic lesions and inflammatory lesions of muscles,tendons,ligaments,nerves and joints of sacrococcygeal,which also has unique advantages,including inexpensive,non-invasive and real-time inspection.Therefore,the clinical significance of high-frequency ultrasound in the diagnosis of the sacrococcygeal musculoskeletal diseases is more and more obvious.

Key words:High-frequencyultrasound; Sacrococcygeal; Musculoskeletal

收稿日期：2014-08-01修回日期：2014-09-30編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.039

中圖分類號：R455.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)04-0677-04